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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十章 肾动脉血栓栓塞
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三十章 肾动脉血栓栓塞
肾动脉血栓栓塞（renal artery thromboembolism）是指肾动脉主干或（和）其分支的血栓或栓塞，前者又可进一步分为创伤性及非创伤性血栓形成。它们常引起急性肾动脉阻塞，诱发肾梗死，临床出现急性肾损害。此病较少见。
【诊断标准】
1.发病诱因
肾动脉血栓栓塞常有明显的发病诱因，明确诱因将有助诊断。
（1）肾动脉栓塞 栓子成分主要为血凝块，其次为胆固醇结晶及脓毒性赘生物等。栓子常来源于如下位点。
①心脏：肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，最常由心房纤颤或（和）细菌性心内膜炎引起，前者的附壁血栓及后者的瓣膜赘生物都可脱落形成栓子。
②主动脉或肾动脉：特别是进行血管外科手术或介入治疗术后，粥样硬化斑块破裂形成胆固醇结晶栓子。
（2）创伤性肾动脉血栓 常由腹部钝性创伤引起，其中机动车事故最常见。此外，肾动脉外科手术、介入检查及治疗也能促进血栓形成。
（3）非创伤性肾动脉血栓 十分少见，发病可能与下列因素相关。
①肾动脉内膜损伤，包括动脉粥样硬化、感染（如梅毒）及炎症（如Takayasu动脉炎及结节性多动脉炎）等。
②高凝状态，包括抗磷脂综合征等。
2.临床表现
肾动脉血栓栓塞的临床表现轻重不一，与其堵塞部位（主干或分支）及程度（完全或部分堵塞）相关。严重堵塞可导致肾缺血及肾梗塞，出现如下临床表现。
（1）肾脏局部表现 出现剧烈腰胁痛及腹痛，患侧脊肋角叩痛；呈现血尿（包括肉眼血尿，为均一红细胞血尿）及蛋白尿（常为轻度蛋白尿）；双侧肾动脉血栓还常导致无尿及急性肾衰竭。
（2）全身表现 伴随腰、腹剧痛，患者常出现恶心、呕吐；肾梗死可导致发热及外周血白细胞增多，并可导致血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、转氨酶及碱性磷酸酶水平升高；患者出现高血压。创伤性肾动脉血栓还常伴随其他器官外伤。
3.影像学检查
（1）彩色多普勒超声检查 包括用或不用对比剂进行超声造影。超声检查诊断可靠性差，易出现假阴性，故仅能作为初筛检查。
（2）核素扫描 可见受损部位灌注减少或缺如，具有一定提示意义。
（3） CT血管造影或磁共振血管造影 常能快速、准确地诊断本病，发现肾动脉或其分支闭塞及肾梗死灶（一个或多个楔形低密度灶，无增强效应），但是需要警防对比剂肾病发生（尤其对已有肾功能损害的患者进行检查时更应注意）。
（4）选择性肾动脉造影 它是诊断本病的“金指标” （出现充盈缺损或完全阻塞）。做选择性肾动脉造影同样需要警防对比剂肾病危险。
【治疗原则】
肾动脉血栓栓塞确诊后即应尽快开始血运重建治疗，文献报道，肾缺血时间＜ 12小时，80%病例的肾功能可以恢复，12～18小时，仅57%病例的肾功能可望恢复，而＞18小时，则几无恢复可能。
血运重建治疗的措施如下。
（1）外科手术 通过外科手术切除血栓。
（2）血管介入 包括肾动脉介入切除血栓，及肾动脉腔给药溶栓。由于肾动脉血栓栓塞较少见，至今没有不同疗法疗效对比观察的临床试验，所以如何选择治疗方法，目前尚无明确的推荐意见，需要据情决定。
除上述切除血栓及溶栓治疗外，尚应配合给予抗血小板治疗及抗凝治疗（参见第二十九章“肾静脉血栓”）。
当患者出现急性肾衰竭并达到透析指征者，就应及时进行透析治疗（参阅第五十一章“急性肾损伤”），包括血液透析或腹膜透析。
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