【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三十二章血栓性微血管病肾损害

作者:王泓日期:2014-06-18

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第三十二章血栓性微血管病肾损害

血栓性微血管病（ thrombotic microangiopathy，TMA）是以小动脉及毛细血管壁增厚、血小板微血栓形成和血管腔部分或完全阻塞为主要表现的一组疾病。TMA主要包括溶血尿毒症综合征（ hemolytic uremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），它们常以微血管内溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰竭、中枢神经系统异常及发热为主要表现。既往认为70%的HUS的患者并无中枢神经系统异常及发热，仅呈现前3种表现，而且肾损害最突出；而TTP患者上面5种表现均呈现，并以中枢神经系统表现最明显。但是，现在认为仅从上述临床表现实难将二者准确鉴别，大约30%的HUS患者能呈现上述5种表现，而约25%的TTP患者也同样发生严重肾脏损害，出现急性肾衰竭。准确的鉴别除需要参考临床表现外，还需要进行实验室检查（包括基因水平的分子生物学检查）。

【诊断标准】

1.微血管内溶血性贫血

（1）具有血管内溶血共性呈现溶血性黄疸（血清间接胆红素增高，尿胆原增多）、游离血红蛋白增加、结合珠蛋白下降、血清乳酸脱氢酶升高，及尿含铁血黄素阳性等表现。而且，血红蛋白下降，网织红细胞增高。

（2）具有微血管内溶血特点外周血破碎红细胞比例超过2%，这是诊断的必备条件。

2.血小板减少

常达60×10⁹/L以下，偶伴出血。

3.急性肾衰竭

呈现蛋白尿、血尿及少尿型或非少尿型急性肾衰竭。确诊有赖于肾穿刺病理检查，肾脏小动脉可见内皮细胞增生肿胀，基底膜内疏松层增厚，管腔变窄，及微血栓形成；肾小球可见内皮细胞增生肿胀，基底膜内疏松层增厚，及双轨征。

4.中枢神经系统表现

出现头痛、意识模糊、淡漠、失语、谵妄、惊厥及昏迷等神经精神症状。

5.发热

常表现为低热。

6.实验室检查

部分TTP患者血清抗蛋白酶ATAMTS - 13活性下降或（和）出现血清抗ATAMTS - 13抗体；部分HUS患者血清补体因子H（CFH）水平下降，少数患者出现血清抗CFH抗体。

HUS及TTP可以根据其发病机制进一步分型，例如细菌（常为大肠杆菌O175及志贺痢疾杆菌）外毒素引起的HUS；免疫反应介导的TMA（例如抗ATAMTS - 13抗体介导的TTP，及抗CFH抗体介导的HUS）；遗传缺陷导致的TMA（例如CFH等补体因子基因突变引起的HUS，及ATAMTS - 13基因突变引起的TTP）；自身免疫疾病（常为系统性红斑狼疮及抗磷脂综合征）继发的TTP等。

【治疗原则】

由于HUS及TTP病情危重，原则上主张尽快进行血浆置换为主的综合治疗，但是，不同类型的HUS及TTP治疗措施及疗效并不完全一致。

1.输注新鲜冰冻血浆或血浆置换治疗

输注新鲜血浆能补充患者缺乏的物质（例如CFH等补体因子及蛋白酶ATAMTS -13），而血浆置换还能清除循环中的致病物质（例如抗ATAMTS - 13抗体及CFH抗体），因此发挥治疗作用。

上述血浆治疗应当在临床症状出现24小时内开始，尤其当患者出现严重的肾脏或（和）中枢神经受累时，治疗延迟会导致治疗失败。

2.糖皮质激素及免疫抑制剂

糖皮质激素（如泼尼松或泼尼松龙）及免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及利妥昔单克隆抗体）主要用于免疫机制介导的TMA，而且仅在配合血浆置换时应用。

3.支持治疗

由感染引起或合并感染者要积极控制感染。严重贫血及血小板减少患者可输注红细胞及血小板悬液。急性肾衰竭患者应尽早开始血液净化治疗（参见第五十一章“急性肾损伤”）。