【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四十二章急性肾盂肾炎

作者:王泓日期:2014-06-18

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第四十二章急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎（ acute pyelonephritis）是各种病原微生物侵犯肾盂及肾实质引起的急性炎症。病原体常为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常见。通常感染途径是上行感染，仅少部分是血液感染或直接感染。

【诊断标准】

1.易感者

好发于生育年龄妇女、老年人、糖尿病患者、免疫力低下者及尿路畸形者。

2.临床表现

患者常有尿频、尿急及尿痛等泌尿系刺激症，并出现寒战、高热（体温常超过38.5℃）及腰痛等全身症状。体格检查患侧脊肋角叩击痛阳性。反复寒战、高热的患者（尤其是老年女性、抵抗力低下的患者）要考虑继发败血症可能。

3.实验室检查

（1）血常规外周血白细胞总数升高，分类核左移。

（2）尿常规尿白细胞增多，常伴少量红细胞（均一红细胞血尿）及蛋白，并偶见小圆上皮细胞、白细胞管型及颗粒管型。

（3）尿培养清晨清洁后中段尿细菌培养菌落数≥10⁵／ml；或膀胱穿刺尿细菌培养有细菌生长（不管菌落多少）。

（4）血培养当疑及败血症时，要及时进行血培养检验（尽可能在应用抗生素前抽血），败血症时血培养常呈阳性结果，且细菌与尿培养所获细菌一致。

（5）肾功能检查一般均正常。

【治疗原则】

通过积极正确的抗感染治疗，本病可以痊愈，多数情况下不遗留后遗症。

（一）抗感染治疗

1.抗微生物药物选择

应该先留尿标本送培养，以便依据细菌培养的药物敏感试验结果指导用药。在获得尿培养药敏试验结果前，可先选用广谱并偏重于革兰阴性杆菌的抗微生物药物治疗。治疗3天后若病情明显好转，可以继续沿用原有药物治疗；治疗3天未见好转，即应参考尿培养药敏试验结果，改用高敏药物。

2.抗微生物药物给药途径

临床症状重时均采用静脉给药，体温正常3天后改为口服；而临床症状轻者可以一直口服抗微生物药治疗。

3.抗微生物药治疗疗程

应该至少用药2周。少数患者2周后尿培养仍阳性，则应根据药物敏感试验结果，再选用其他高敏药物继续治疗2～4周。

（1）常用静脉药物

①头孢类抗生素如头孢曲松及头孢噻肟等。

②青霉素类抗生素如氧哌嗪青霉素及他唑巴坦。

③喹诺酮类药物如环丙沙星及左氧氟沙星等。

④β-内酰胺类抗生素如美洛培南等。氨基糖苷类抗生素由于具有肾毒性要慎用。

（2）常用口服药物

①磺胺类：最常用复方磺胺甲基异■唑。

②喹诺酮类药物如环丙沙星及左氧氟沙星等。

③青霉素类抗生素如复方阿莫西林克拉维酸。

④头孢类抗生素如头孢氨苄及头孢克肟等。近年来国内大肠埃希菌对磺胺类药及氟喹诺酮类药的耐药率很高，用药时需要注意。

（二）对症治疗

患者应该多饮水及休息；泌尿系刺激症明显时可服碳酸氢钠1g，每日3次，碱化尿液；高热患者可物理降温，必要时服用退热药。

急性肾盂肾炎的临床治愈标准是：症状消失，尿常规化验正常及尿细菌培养阴性。

附：再发性尿路感染的诊断与治疗

再发性尿路感染（ recurrent urinary tract infection）可以区分为复发（relapse）及重新感染（reinfection）两种情况：①复发：仍由原先的致病菌引起感染，通常在停药后1月内发生；②重新感染：系由新的致病菌引起感染，常在停药1月后发生。

复发较少见（约占再发性尿路感染的20%），提示存在复杂性尿路感染可能，应进一步做相应检查（详见第四十三章“慢性肾盂肾炎”）。治疗应根据尿细菌培养药物敏感试验结果选用高敏药物，并延长用药时间至6周。

重新感染较多见（约占再发性尿路感染的80%），提示尿路防御感染的能力差。因此对于频繁（≥3次／年）重新感染者，在使用敏感抗感染药物将其临床治愈后，应续用敏感药物作低剂量长疗程抑菌治疗，例如复方磺胺甲基异■唑半片或呋喃妥因50mg或氧氟沙星0.1g，于晚间睡觉前或性生活后排尿后服用1次，共服用0.5～1年或更长。