【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四十八章多囊肾病

作者:王泓日期:2014-06-18

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第四十八章多囊肾病

多囊肾病（ polycystic kidney disease，PKD）是人类最常见的单基因遗传性肾脏疾病。患者的双肾出现许多大小不等的液性囊泡，且此囊泡随年龄增长而渐进增多增大，侵占及破坏肾脏正常结构，致使慢性肾功能不全出现，并最终进入终末期肾衰竭。据欧美国家报道，PKD是导致终末期肾脏病的第4位病因，仅位于糖尿病肾病、高血压肾硬化症及肾小球肾炎之后。按遗传方式多囊肾病可分为常染色体显性多囊肾病（ AD-PKD）和常染色体隐性多囊肾病（ARPKD），成人患者主要是前者，本章仅对其作一简介。ADPKD的致病基因主要有两个，分别称为PKD1和PKD2。PKD1基因定位于第16染色体短臂（16p13.3），其编码的蛋白称为多囊蛋白1，PKD1基因突变引起的ADPKD占85%～90%；PKD2定位于第4染色体长臂（4q22～23）上，其编码的蛋白质称为多囊蛋白2，PKD2基因突变占10%～15%。

【诊断标准】

1.临床表现

（1）发病年龄患者常在30岁后才出现多囊病变及相应症状。

（2）腹部肿块多囊肾发病后，囊肿随年龄增长而增多增大，导致肾脏体积渐进增大，以致腹部检查可触及肿大肾脏（质较硬，表面不光滑，随呼吸上下移动）。如果伴发多囊肝，右上腹还能触及肿大肝脏。增大的肾脏牵撑肾被膜能使患者出现背部及胁肋部顿痛，而囊肿继发出血及感染时疼痛将明显加重。

（3）血尿 30%～50%的患者呈现血尿（均一红细胞血尿），包括镜下血尿或肉眼血尿，肉眼血尿常反复发作，多能在卧床休息及止血药治疗后停止出血。但是也有肉眼血尿出血量大、反复排出血块，卧床及止血药治疗无效，导致血压下降及严重贫血者，而必须做选择性肾动脉栓塞止血或切除患肾。血尿常不伴蛋白尿，或仅伴轻度蛋白尿。

（4）囊肿感染患者常出现高热、患侧腰痛及叩击痛，化验外周血白细胞增多及核左移。CT和核磁共振（MRI）影像学检查能帮助确诊。

（5）尿路结石 20%的多囊肾患者可出现尿路结石。

（6）高血压常于多囊肾早期出现，其血压增高要比普通人群早十余年。随着肾功能损害进展，高血压发病率逐渐增高，且更难控制。进入终末期肾衰竭时，几乎所有患者均有高血压。

（7）慢性肾衰竭随年龄增长，肾脏囊肿逐渐增多增大，侵占及破坏正常肾组织，导致慢性进展性肾功能不全，最终进入终末期肾衰竭。文献统计60岁以上患者终末期肾衰竭约占一半。随肾损害进展患者逐渐出现贫血。

（8）其他器官病变 ADPKD还能引起肝、胰、脾等器官囊肿，以及颅内动脉瘤、心瓣膜疾病及结肠憩室等非囊肿病变。

2.家系调查

85%的ADPKD患者具有常染色体显性遗传病特征，即代代发病，男女发病率均等，患者为杂合子，外显率几乎100%，但约15%的ADPKD患者无家族遗传病史，可能是基因突变导致发病。

3.影像学检查

（1）B型超声检查是诊断ADPKD的首选诊断方法，具有方便、价廉和无创等优点。用高敏感度超声机器检查可发现直径为1.5～2.0mm的小囊肿。

（2）腹部平片及静脉肾盂造影对ADPKD诊断很有意义，并能发现囊壁钙化及肾内结石等。

（3） CT或MRI检查诊断ADPKD很有价值，当囊肿发生出血或感染时，CT和MRI还能提供有用的诊断信息。

4.基因检查

主要有基因连锁分析及直接突变基因检测，对症状前诊断及产前诊断有意义。

【治疗原则】

1.一般治疗

体外实验证明咖啡因可刺激肾囊肿生长，因此患者不宜多食含咖啡因的巧克力、咖啡及浓茶。避免肾毒性药物。当囊肿较大时避免剧烈体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂。

2.止血治疗

出现肉眼血尿的患者，需卧床休息，并给出血药治疗。出血量较大时可用醋酸去氨加压素（desmopressin acetate）和抑肽酶（aprotinin）进行治疗。出血量大导致血压下降时需及时输注血浆或血浆代用品（低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉溶液），出现严重贫血时需要输注红细胞悬液。上述保守治疗无效的大出血患者，需行选择性肾动脉栓塞止血的介入治疗。只有介入治疗止血失败才考虑外科手术切除患肾。

3.抗感染治疗

囊肿感染需要及时抗感染治疗。如有条件可在B超或CT引导下行囊肿细针穿刺，抽取囊液做细菌培养及药物敏感试验，以指导临床选用抗菌药物。否则，应联用水溶性和脂溶性抗生素，前者包括氨苄青霉素及第二、第三代头孢菌素，后者包括磺胺类药（如复方磺胺甲基异■唑）、氟喹诺酮类药及甲硝唑等。如果规则应用抗生素治疗1～2周，感染仍无法控制，则应考虑做感染囊肿引流术。

4.尿路结石治疗

详见第四十五章“尿路结石”。

5.控制高血压

严格控制多囊肾患者的高血压，能延缓肾功能损害进展，并降低死亡率。降血压目标值为130/80mmHg，老年人可适当放宽。常首先用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素AT₁受体阻滞剂配合钙通道阻滞剂治疗，效差时再联用利尿药、β-受体阻滞剂和其他降压药。

6.手术治疗

对于高血压难以控制的ADPKD患者，可考虑进行囊肿去顶减压术，此手术有利于血压控制。

7.肾脏替代治疗

患者进入终末期肾衰竭时，需要进行肾脏替代治疗（详见第五十三章“慢性肾衰竭”）。增大的多囊肾占据腹腔不少容积，这对做腹膜透析不利，所以多采用血液透析治疗。另外，肾移植是治疗多囊肾肾衰竭的又一选择。如果患者反复囊肿感染、出血，或存在顽固的严重高血压，在肾移植前还可切除患肾。