【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四十九章 Ⅰ型心肾综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第四十九章 Ⅰ型心肾综合征

心肾综合征（ cardiorenal syndrome）系指原发于心脏或肾脏的疾病导致的或同一病因导致的心肾共病。它被分为如下5型：①急性心肾综合征（Ⅰ型）：急性心功能恶化导致的急性肾损害；②慢性心肾综合征（Ⅱ型）：慢性心功能异常导致的慢性肾脏病；③急性肾心综合征（Ⅲ型）：急性肾功能恶化导致的急性心脏损害；④慢性肾心综合征（Ⅳ型）：慢性肾脏病导致的心脏损害；⑤继发性心肾综合征（Ⅴ型）：系统性疾病同时导致的心肾损害。

此处仅讨论急性失代偿心力衰竭所致急性肾损害（ ADHF - AKI）的诊断与治疗，此急性肾损害（ AKI）主要由肾脏有效血容量不足引起，常为肾前性急性肾损害。

【诊断标准】

（1）出现失代偿性心力衰竭（ADHF），包括慢性心力衰竭基础上发生的ADHF。

（2）在ADHF后（常在其发生后头1周内）患者出现AKI（AKI诊断标准参考第五十一章“急性肾损伤”）。

（3）呈现利尿剂抵抗（呋塞米单次静脉注射80mg或持续泵注200mg/d，或多种利尿剂联合应用，患者的高容量负荷及淤血仍持久存在即可考虑为利尿剂抵抗）。

具有如下危险因素的患者易发生ADHF-AKI：高龄，血肌酐升高，心功能Ⅳ级，具有反复心力衰竭史，具有高血压或糖尿病，呈现低血压，应用大量静脉袢利尿剂、术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ARB）等。

【治疗原则】

本病需要心、肾内科两科医师协同防治。对ADHF的治疗措施，应该对肾脏无害，或对改善肾功能有利。

1.药物治疗

（1）吗啡适用于严重急性左心衰竭烦躁不安及呼吸困难的患者。休克或合并慢性阻塞性肺病的患者禁用。

（2）血管扩张药适用于血压正常的充血性心力衰竭伴低灌注患者，当收缩压于90～110mmHg时宜慎用，而＜90mmHg时应禁用。常选用硝酸甘油、硝普钠、基因重组B型利钠肽等药。用硝酸甘油或硝普钠时要密切监测血压，防止低血压发生诱发AKI。

（3）正性肌力药适用于低搏出量心力衰竭伴低血压及低灌注的患者，血压正常且无器官组织灌注不足者不宜使用。常选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农或左西孟坦等药。

（4）利尿剂袢利尿剂宜静脉给药，首剂给以负荷量，然后持续泵注（如呋塞米首剂20～40mg从输液小壶给入，然后以每小时10～40mg速度持续泵注，初始6小时总量不超过80mg，全日总量不超过200mg）。袢利尿剂若与作用于远端肾小管或集合管的口服利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯）合用，利尿效果可能更好（参见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。盲目过大剂量地应用袢利尿剂，可能损害肾脏诱发AKI，应该避免。

2.机械辅助治疗

（1）主动脉内球囊反搏适用于严重心肌缺血（包括心肌梗死）伴心源性休克或顽固性肺水肿、且药物治疗无效的患者。该治疗需要请心内科医师会诊实施。假若主动脉内球囊反搏的球囊位置过低，则可能影响肾动脉血流灌注诱发AKI，需予注意。

（2）血液净化治疗若ADHF患者已出现利尿剂抵抗，为解除容量高负荷应给予连续血液净化治疗（或称连续性肾脏替代治疗），可选择应用连续性静-静脉血液滤过（ CVVH）超滤脱水；如果患者已经出现AKI，需要超滤脱水又需要清除体内蓄积的尿毒素时，则可选用连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。