【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十章肝肾综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第五十章肝肾综合征

肝肾综合征（ hepatorenal syndrome， HRS）是晚期肝硬化的一个严重并发症，主要发生在失代偿性肝硬化、腹水及肝衰竭患者，它是内源性血管活性物质失衡及系统性循环功能异常（外周及内脏血管扩张及肾脏血管收缩）而导致的功能性肾衰竭（即肾前性肾衰竭）。HRS也能发生于急性肝衰竭患者。HRS治疗困难，预后差，常导致患者死亡。

【诊断标准与分型】

1.诊断标准

2007年国际腹水俱乐部（IAC）提出的HRS诊断标准如下。

（1）肝硬化伴腹水。

（2）血清肌酐＞133μmol/L（1.5mg/dl）。

（3）停用利尿剂并应用白蛋白扩容治疗2天以上，血清肌酐值没有改善（未能下降至133μmol/L或更低）。

（4）无休克。

（5）目前或近期没有应用肾毒性药物。

（6）能除外器质性肾脏疾病（例如尿蛋白＞500 mg/d，尿红细胞＞5个／HP、或超声提示肾实质性改变）。

总之，HRS缺乏特异性表现，因此需要除外其他病因的肾衰竭才能诊断。

2.疾病分型

HRS分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HRS肾功能损害进展迅速，2周内血清肌酐倍增，且＞ 221μmol/L（2.5mg/dl），预后极差。Ⅱ型HRS肾功能损害进展缓慢（数周至数月），血清肌酐仅升高至133～221μmol/L（1.5～2.5mg/dl）范围，常伴难治性腹水。若存在促发因素（如感染、大出血、放大量腹水），Ⅱ型HRS即可能转化成Ⅰ型HRS。

【防治原则】

1.预防措施

（1）防治HRS的促发因素

①防治感染，尤其是自发性细菌性腹膜炎。

②避免大量放腹水（放腹水量较大时，要同时输注血浆白蛋白）和过度利尿。

③防治消化道大出血，食管静脉曲张患者应禁食坚硬食物，药片应磨碎服用。

④防治低血压、低血容量及电解质紊乱等。

（2）肝病治疗应用保肝药物，并避免使用肝毒性药物，以防止肝病恶化。患者出现肝昏迷时应严格限制饮食蛋白质，并可予泻剂、清洁灌肠以清除肠道内含氮废物。

2.放腹水及利尿治疗

针对腹水可进行如下治疗。

（1）放腹水治疗适当地反复放腹水有助于改善肾脏血流动力学，但不宜一次放过多腹水。一般首次仅放腹水1L，而后逐渐增加至每次放腹水3L，并同时静脉输注血浆白蛋白，每放腹水1L应补充白蛋白6～8g。

（2）利尿治疗应根据个体情况摸索出达到稳定利尿效果的最小利尿剂药量。在放腹水之后使用静脉袢利尿剂常能增进利尿效果。

3.缩血管药物与输注白蛋白联合治疗

缩血管药物与输注白蛋白联合治疗能够减轻内脏血管扩张，改善血管活性物质平衡，而达到增加肾脏血流量及减轻肾前性肾衰竭的目的。缩血管药物包括以下几种。

（1）血管加压素类似物，如特利加压素（terlipressin）和鸟氨酸加压素（ornipres-sin）。

（2）α肾上腺素受体激动剂，如去甲肾上腺素（norepinephrine）和米多君（mido-drine）。

（3）生长抑素类似物，如奥曲肽（octerotide）。应用缩血管药物时要注意防止缺血及心律紊乱不良事件发生。

应用上述缩血管药物时，必须同时静脉输注白蛋白扩容。推荐剂量是首日1g/（ kg·d），最大剂量100g/d，而后20～40g/（ kg·d），血清白蛋白达到45 g/L时或出现肺水肿时均应停用。

4.血液净化治疗

（1）肾脏替代治疗常用连续性肾脏替代治疗（CRRT），包括静-静脉血液滤过（ CVVH）及静-静脉血液透析滤过（CVVHDF），能解除循环高血容量、肺水肿、高钾血症及代谢性酸中毒等，但是单用此CRRT治疗很难提高患者存活率，常将其作为肝移植前的过渡治疗。

（2）分子吸附再循环系统（molecular absorbent recycling system，MARS）治疗是一种新型的体外血液透析及肝脏支持治疗方法，又称为体外白蛋白透析（ extracorporeal albumin dialysis，ECAD）。它应用富含白蛋白的透析液作为分子物质吸附剂，吸附清除血中与白蛋白结合的致病物质（包括血管活性物质、炎症细胞因子和氧化应激产物等），从而改善HRS，而此透析液中的白蛋白可以经过活性炭及离子交换柱处理，然后再循环使用。MARS尤其适于Ⅰ型HRS重症患者的治疗。

5.介入治疗

做经颈静脉肝内门体支架分流（transjugular intrahepatic portosystemic stent - shunt， TIPS）能够直接降低门脉高压，减少腹水，增加肾脏有效血容量，从而改善肾功能。对其他治疗措施无效的HRS患者，TIPS可能是一种有效治疗方法，已证实它能增进I型HRS患者存活。分流后若出现肝性脑病，可以应用药物防治。

6.手术治疗

肝移植目前仍是治疗终末期肝病，尤其是伴有HRS等严重并发症的最佳手段，成功的肝移植可使HRS患者的肝、肾功能均有效恢复。