上一篇 |

医疗

【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十三章慢性肾衰竭

作者:王泓日期:2014-06-18

字体大小: 小中大

第五十三章慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（ chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病（CKD）进展的最后结局，此时肾脏结构已不可逆地被毁坏（肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等），肾脏排泄功能（排泄代谢废物及水分）及内分泌功能（生成促红细胞生成素及1，25二羟维生素D₃等）已严重受损，从而导致机体尿毒症毒素潴留、内环境平衡紊乱和多器官系统障碍，严重时可危及生命。

在导致CRF的基础CKD中，西方发达国家统计糖尿病肾病占第一位，高血压肾硬化症占第二位，慢性肾小球肾炎占第三位，多囊肾占第四位。我国统计慢性肾小球肾炎仍为第一位，不过糖尿病肾病及高血压肾硬化症所占比例在逐年增加，现已分列第二及第三位。

【诊断标准】

1.我国制定的慢性肾功能损害分期标准

1992年我国肾病学界根据肾小球滤过率（ GFR）及血清肌酐（SCr）水平，将慢性肾功能损害分为如下4期（中华内科杂志，1992，32:131- 134）。

慢性肾功能不全代偿期：GFR50～80ml/min，SCr133～177 μmol/L（1.5～2.0mg/dl）。

慢性肾功能不全失代偿期（或称为慢性肾功能不全氮质血症期）：GFR20～50ml/min，SCr186～442μmol/L（2.1～5.0mg/dl）.

慢性肾衰竭期：GFR10～20ml/min，SCr 451～707μmol/L（5.1～8.0mg/dl）。

终末肾衰竭期（或称尿毒症期）：GFR＜ 10ml/min，SCr＞ 707μmol/L（＞8.0mg/dl）。

2.国际应用的慢性肾脏病分期标准

2002美国国家肾脏基金会（ NKF）下属组织KDOQI制定了CKD分期标准［Am J Kidney Dis，2002，39 （Suppl1）：S1 -266］，2005年国际肾脏病学术组织KDIGO对其略微作了修改（ Kidney Int，2005，67: 2089 - 2100），而后建议于国际推广。此标准如下。

第1期：GFR正常／增加，即≥90ml/（ min·1.73m²）。

第2期：GFR轻度下降，即60～89ml/（ min·1.73 m²）。

第3期：GFR中度下降，即30～59ml/（ min·1.73m²）。

第4期：GFR重度下降，即15～29ml/（ min·1.73m²）。

第5期：肾衰竭，即GFR＜ 15 ml/（ min·1.73m²）。

近年已酝酿将CKD3期进一步分为3a及3b两个亚期，前者GFR 45～59ml/（ min·1.73m²），后者GFR 30～44ml/（ min·1.73m²），标准正在修订中。依据CKD的这一分期标准，从第2期起患者即已出现慢性肾功能损害，而第5期为终末期肾衰竭。

现在提倡应用SCr值计算GFR（即eGFR）值，我国改良的简化MDRD计算公式如下：eGFR［ml/（ min·1.73m²）］= 175×Scr（mg/dl）^-1.234×年龄^-0.179（女性×0. 79）。

3.慢性肾功能不全基础上的急性肾损害

原有CKD慢性肾功能不全的患者，可以在某些致病因素作用下出现急性肾损害（AKI），导致肾功能急剧恶化。这些因素包括：感染，血容量不足，肾毒性药物或毒物，严重高血压（包括恶性高血压），急性失代偿心力衰竭，组织创伤，尿路梗阻等。若能及时治疗将上述致病因素去除或控制，急剧恶化的肾功能往往可以不同程度地恢复。因此对慢性肾功能不全基础上的急性肾损害，都要积极寻找及治疗AKI致病因素。

【治疗原则】

慢性肾衰竭（含慢性肾功能不全）的治疗应包括早期的非透析保守治疗及疾病晚期的肾脏替代治疗。

1.非透析保守治疗

包括如下3方面治疗措施。

（1）延缓肾损害进展

①治疗原发病：某些CKD（如狼疮性肾炎及ANCA相关性小血管炎等）在经过积极治疗后，肾功能损害进展能明显延缓，甚至在一定程度上好转。

②实施营养治疗：应依据患者肾功能状态，减少饮食蛋白入量或实施低蛋白饮食是营养治疗的关键，具体如下：（a）非糖尿病肾病的CKD第1、2期患者宜减少饮食蛋白量，推荐蛋白入量0.8g/（kg·d）；从第3期起开始实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/（ kg·d），并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/（ kg·d）。（b）糖尿病肾病患者从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白量，推荐蛋白质入量0. 8g/（ kg·d）；从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/（ kg·d），并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）。至少50%的上述饮食蛋白应为高生物价的动物蛋白。

实施低蛋白饮食治疗时，患者摄入的热量应该维持在125.5～146.3kj/（ kg·d），即30～35kcal/（ kg·d）。但是，肥胖的2型糖尿病患者需要适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少1046～2092kj/d，即250～500kcal/d），直至达到标准体重。热量摄入不足同蛋白入量过低一样均会导致营养不良。在实施上述低蛋白饮食治疗过程中，一定要对患者的治疗顺从性及营养状况进行密切监测，确保营养不良不发生。

另外，尚需根据患者情况补充维生素、叶酸及铁剂。

③控制加速肾病进展因素

高血压：慢性肾功能不全常出现高血压，而高血压又加速肾损害进展，一定要积极治疗。降血压治疗的降压目标值及降压药物选择及应用，请参考第三章“慢性肾小球肾炎”及第二十五章“良性高血压肾硬化症”的叙述。

蛋白尿：蛋白尿、尤其大量蛋白尿本身即能加速肾损害进展，因此应尽量减少尿蛋白排泄。除针对CKD疾病进行“治本”外，尚可用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ARB）来“对症性”减少尿蛋白。药物用法及注意事项请参考第五章“原发性肾病综合征”及附录一“肾脏病常用治疗药物”的叙述。

高脂血症：慢性肾功能不全常诱发脂代谢紊乱出现高脂血症，而高脂血症又能加重肾脏损害，因此进行调脂治疗很必要。治疗方法请参考第五章“原发性肾病综合征”及附录一“肾脏病常用治疗药物”。

高尿酸血症：慢性肾功能不全时肾脏排泄尿酸障碍，常出现高尿酸血症，而高尿酸同样加重肾损害，故亦需进行治疗。治疗方法请参考第三章“慢性肾小球肾炎”及第二十一章“高尿酸血症肾病”。

上述各因素除能加速肾损害进展外，还能诱发CRF患者的心血管疾病，因此控制上述危险因素，不但对肾病有利，而且对防治心血管并发症也非常重要。

除上述各因素外，预防感染、禁用肾毒性药物（包括中药及西药），避免劳累和妊娠也非常重要。

（2）排除体内代谢废物

慢性肾功能不全失代偿后，体内代谢废物即开始蓄积，它能导致代谢性酸中毒及各器官系统的损害，故应尽力促其排除。

主要途径是肠道排泄，包括：①服用含大黄制剂、活性炭吸附剂及氧化淀粉等。②中药保留灌肠（内含大黄等成分），即“结肠透析”治疗。但是上述措施排除代谢废物的能力皆十分有限，它们需与低蛋白饮食治疗（该治疗能减少代谢废物产生）相配合，效果才较好。

（3）维持机体内环境平衡

①水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗：应特别注意高钾血症及代谢性酸中毒的防治。

高钾血症的防治：肾功能不全患者应慎服蓄钾药物（如ACEI、ARB等降压药物，及螺内酯、氨苯蝶啶等利尿剂）及含钾药物（如中药汤剂），并应少食含钾量较高的水果及绿叶蔬菜，以防止高钾血症发生。高钾血症一旦发生，即应采取下列措施及时治疗：（a）纠正代谢性酸中毒，常需要静脉点滴或注射碳酸氢钠。（b） 10%葡萄糖溶液加胰岛素（葡萄糖4～6g加普通胰岛素1U）静脉点滴。（c）袢利尿剂肌内或静脉注射，每次用量为呋塞米40～80mg，或托拉塞米20～40mg，或布美他尼1～2mg。必要时可重复使用。（d）口服降钾树脂类药物，如聚苯乙烯苯磺酸钙或聚苯乙烯磺酸钠。总之应设法将血清钾转入胞内或从肾及肠排出。另外，还可用1 0%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射来对抗高钾对心肌的影响。如果上述治疗效差且血钾≥6.5mmol/L时，即应给患者实施紧急透析。

代谢性酸中毒的治疗：轻症患者可口服碳酸氢钠治疗；重症患者（血清二氧化碳结合力＜ 13mmol/L）则需静脉点滴5%碳酸氢钠治疗。一般而言，一次滴入5ml/kg时，血清二氧化碳结合力可大约提高5 mmol/L。

②继发性甲状旁腺功能亢进的治疗：详见第五十五章“慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常”。

③肾性贫血的治疗：详见第五十四章“肾性贫血”。

2.肾替代治疗

包括血液透析（hemodialysis，HD）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）及肾移植。此处仅讨论透析治疗的相关问题。

（1）开始透析的指征应对患者的肾功能及临床指标进行综合分析评价，而后适时开始透析治疗。但是，如何具体掌握开始透析的时机？各国指南并不统一（参见附录二“血液透析治疗”）。

目前我国不少单位对非糖尿病肾病的CRF患者进行透析治疗的指征为：①SCr＞707μmol/L（8mg/dl），GFR＜ 10ml/min，尿素氮＞28.6mmol/L（80mg/dl）；②血钾＞6. 5mmol/L；③血碳酸氢根（HCO^-₃）＜15mmol/L；④明显水潴留，可能发生急性左心衰竭肺水肿；⑤出现尿毒症心包炎、尿毒症脑病或消化道出血等严重并发症；⑥尿毒症症状严重（详见附录二血液净化治疗）。

糖尿病肾病患者开始透析治疗的时间应该较非糖尿病肾病患者早，血清肌酐＞530μmol/L（6mg/dl）或（和）GFR15～20ml/min，即应开始透析（详见附录二血液透析治疗）。这是因为糖尿病患者易并发心、脑血管疾病及神经系统病变，透析过晚上述并发症重，会影响患者生活质量及存活率

（2）透析方式的选择临床上应根据患者的具体病情及意愿、患者所在地医疗条件及卫生经济学评估来合理选择治疗方式。目前多数比较性研究显示PD与HD治疗的远期存活率相似，但在治疗之初的头几年内，PD患者的生活质量一般比HD患者好。而且PD与HD两种治疗方式可以互补，当一种透析方式不能继续进行时可以更换成另一透析方式。

一般而言，如下情况宜首选PD:严重心脏病不能耐受HD者；无法建立血管通路者；有严重出血倾向，尤其是颅内出血伴颅压增高者。而下列情况宜首选HD:有腹部大手术病史；广泛肠粘连；腹腔感染；腹腔内巨大肿瘤或多囊肾；哮喘、肺气肿导致明显肺功能不全。

（3）透析患者的营养治疗

①蛋白入量：维持性HD患者推荐蛋白入量1.2g/（kg·d），当患者合并高分解状态时，蛋白入量应增加至1.3g/（ kg·d）；维持性PD患者推荐蛋白入量1.2～1.3g/（kg·d）。50%的饮食蛋白应为高生物效价的动物蛋白。可以同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12g/（ kg·d）。

②热量摄入：推荐146.3kJ/（ kg·d），即35kcal/（ kg·d），60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至30kcal/（ kg·d），即125.5kj/（ kg·d）。

③其他营养素：应补给各种维生素、叶酸及铁。

（4）透析患者的并发症治疗透析患者的高血压、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进症及高脂血症等并发症均需积极治疗，治疗措施参见前述。此处仅对高血压强调几句：透析患者的高血压有的是容量依赖性高血压（血容量增多引起，超滤脱水能使血压下降），有的是肾素依赖性高血压（肾素分泌增多引起，超滤脱水反而使血压上升），需要区分。另外，高血压的降压目标值是：透析前血压应＜ 140/90mmHg，而透析后血压应＜ 130/80mmHg。