【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十四章肾性贫血

作者:王泓日期:2014-06-18

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第五十四章肾性贫血

肾性贫血（ renal anemia）是指发生于慢性肾脏病、发病与慢性肾功能不全相关的贫血。此贫血的产生存在多种原因，例如慢性肾功能不全导致的红细胞生成原料缺乏（铁、叶酸、维生素B₁缺乏），红细胞寿命缩短和失血（包括胃肠道失血），以及尿毒素（包括甲状旁腺素）抑制骨髓红细胞生成等，但是最主要的原因是慢性肾功能不全时肾脏促红细胞生成素（ EPO）生成减少。肾性贫血需要积极治疗，它与慢性肾衰竭患者（包括未透析及已透析患者，肾移植患者）的生存率及生活质量密切相关。

【诊断标准】

贫血诊断标准为：成年女性血红蛋白（ Hb）＜120g/L，成年男性Hb＜ 130g/L。慢性肾功能不全患者出现贫血，并能排除其他病因所致贫血时即能诊断为肾性贫血。

【治疗原则】

1.贫血评估

肾性贫血患者在治疗前即应进行如下检查对贫血作一评估，治疗后也要定期再评估。

（1）全血细胞计数包括血红蛋白浓度，红细胞参数（平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等），白细胞计数及分类，血小板计数。

（2）网织红细胞绝对计数。

（3）血清铁蛋白（SF）水平。

（4）转铁蛋白饱和度（TSAT）。

（5）血清维生素B₁₂及叶酸水平。

上面第1、2及5项检查，能提供贫血严重程度及骨髓功能状态信息，并能帮助肾性贫血与其他贫血鉴别；第3、4两项检查能了解机体铁状态（SF反映铁储存状态，TSAT反映铁利用状态），以指导临床治疗。

2.铁剂的使用

铁缺乏在慢性肾衰竭患者中十分常见，是造成红细胞刺激剂（ ESA）低反应性的首要原因；但是静脉铁剂应用于临床后，又必须谨防另一个极端出现，即铁过量。因此治疗肾性贫血时，合理补铁极重要。

（1）应用铁剂指征当TSAT＜ 30%、SF＜500μg/L时应该补充铁剂；而TSAT＞30%或SF＞ 500μg/L时则应暂停补铁观察。但是，需要注意SF增高有时并不反映铁储存过剩，而是炎症引起，同时检查高敏反应蛋白（ hsCRP）能帮助判断。开始ESA治疗时TSAT和SF应每月检测一次，Hb达标后应至少每3个月检测一次。使用静脉铁剂的患者需要停药1周后才能取血检测SF及TSAT。

（2）补充铁剂途径目前仅用口服或静脉两途径补铁，不主张肌内注射补铁。口服铁使用方便，无严重副作用，但是常存在胃肠反应，且胃肠吸收率低，补铁疗效不确定；静脉补铁效果好，但是需要静脉通路，且有出现严重不良反应（急性过敏反应或急性铁中毒反应）可能性。

具体应用时，要考虑贫血严重度、铁缺乏程度、既往口服铁剂的疗效及耐受性、有无条件静脉给药及药费价格等，来个体化地决定。一般而言，下列意见可参考。①非透析患者：口服及静脉补铁皆可，其中轻度铁缺乏患者可优先考虑口服铁。但是，口服补铁1～3个月无效时，仍应改用静脉铁。

②腹膜透析患者：尽管口服及静脉补铁皆可，但已有临床试验显示后者疗效优于前者，故仍应优先考虑静脉补铁。

③血液透析患者：应静脉补铁。

（3）铁剂剂量及用法

口服铁剂：每日应该服用元素铁200mg。常用口服铁剂的元素铁含量如下：硫酸亚铁含20%，琥珀酸亚铁含30%，富马酸亚铁含33%，多糖铁复合物含46%。

静脉铁剂：①矫正相治疗：蔗糖铁或右旋糖酐铁100mg静脉缓慢点滴（＞30分钟），每周2～3次，累积量达1000mg。如果治疗后血清TSAT仍＜30%，SF仍＜500 μg/L，Hb无明显增加时，上述治疗可以重复。②维持相治疗：可以采用规律性维持给药方式治疗（蔗糖铁或右旋糖酐铁25～50mg，每周2～3次静脉给药，以维持铁状态稳定。这常应用于血液透析患者，每次透析时从血管通路给药），也可以采用定期再充满方式治疗（待TSAT降至＜30%，SF降至＜500μg/L后，再用蔗糖铁或右旋糖酐铁100mg，每周2～3次静脉点滴，直至“再充满”铁储存）。需要注意，所有种类的静脉铁剂在开始应用时均需要做过敏试验。另外，铁剂过敏、铁负荷过多、急性感染及重症肝病患者禁用静脉铁剂。

3.ESA的使用

ESA中，基因重组人红细胞生成素（rHuEPO）在我国已应用20余年，而新型长效ESA，包括达依泊汀α（darbepoetin α）及持续红细胞生成素受体激活剂（CERA）也即将在我国上市。此处将重点讨论rHuEPO的应用。

（1） Hb靶目标值用红细胞刺激剂（ESA）治疗肾性贫血时，Hb的靶目标值为110～120g/L，不应该超过130g/L（超过此值会增加心脑血管事件等不良反应）。一般而言，Hb降达90～100g/L时即可开始ESA治疗，而Hb超过115g/L时即应暂停使用ESA。但是，在临床具体实践中仍需个体化地进行调整。Hb的靶目标值应该逐渐达到，用ESA治疗肾性贫血时Hb的上升速度以每4周增加10～20g/L为宜，不宜超过20g/L。

（2） ESA的给药途径血液透析患者主张皮下或静脉给ESA;透析前及腹膜透析患者主张皮下给ESA。腹膜透析患者不主张腹腔给ESA。

（3） rHuEPO剂量及用法矫正相及维持相的用法不同，详述如下。

矫正相治疗：rHuEPO的起始剂量需要根据患者Hb水平、体重及临床情况（如有无高血压、心血管疾病、血栓栓塞疾病及癫痫发作史等）来确定。一般而言，开始治疗时rHuEPO的周剂量约为60～1501U/kg，分成3次注射。而后每4周检验一次Hb，如果Hb上升幅度达不到10g/L，可以上调rHuEPO用量，每次增加周剂量601U/kg。当Hb上升至接近115 g/L时，应减少25% rHuEPO剂量继续用药；若Hb已上升超过115 g/L，则应暂时停用rHuEPO观察；停药后Hb逐渐回到115 g/L以下时，又可再用rHuEPO，不过剂量应比从前用量少25%。

维持相治疗：rHuEPO用量应视患者具体情况而定，通常比矫正相剂量少25%～50%。

应用rHuEPO治疗，可能出现高血压、癫痫、透析管路凝血及血栓形成，应予注意。另外，决定给肿瘤患者或曾患过肿瘤的患者应用rHuEPO需格外谨慎。

（4） ESA低反应性出现低反应性时，应寻找可能原因，并对其治疗。可能的原因如下：铁缺乏（为最常见原因），感染／炎症，慢性失血（透析器残余血量、透析器凝血时的血液丢失、经常性取血化验、胃肠道出血等），溶血，继发性甲状旁腺功能亢进，铝中毒，营养不良，叶酸或维生素B₁₂缺乏，恶性肿瘤，纯红细胞再生障碍性贫血（由抗EPO抗体引起），骨髓纤维化（由甲状旁腺功能亢进引起），药物相互反应（如血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素AT₁阻滞剂对rHuEPO疗效的干扰）等。ESA低反应性不能纠正时，重症贫血患者必要时只能接受输血治疗。