【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五十五章 慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常
作者:王泓 日期:2014-06-18
第五十五章 慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常( chronic kidney disease - mineral and bone disor-der,CKD - MBD)是指CKD患者在肾功能进行性丧失过程中,出现的矿物质及骨代谢异常,和与其相关的多系统病变。对CKD - MBD进行治疗促其改善,对于慢性肾脏病( CKD)患者(尤其是透析患者)的生活质量和长期预后十分重要。
【诊断标准】
根据2009年公布的由KDIGO制定的《CKD - MBD诊断、评估、预防及治疗的临床之实践指南》[Kidney Int,2009,76(Suppl 113):S1 - 13],在以下3条标准中,存在1条或数条CKD - MBD诊断即能成立。
1.磷、钙、甲状旁腺素或维生素D3代谢异常
从CKD第3期开始,即应定期检测血清磷、钙、甲状旁腺素、碱性磷酸酶及血清25羟维生素D3。血清钙提倡检测游离钙,如果仅能测定血清总钙时,低蛋白血症患者需用下列公式计算校正钙值:校正钙mg/dl=总钙mg/dl +0.08×(40-血清白蛋白g/L);甲状旁腺素提倡检测血清全段甲状旁腺素,即iPTH;碱性磷酸酶提倡检测骨特异碱性磷酸酶,但是患者无肝病及血液病时,检测血清总碱性磷酸酶仍能很好地反映骨代谢状态。
CKD - MBD时常见高磷血症、低钙血症、血清碱性磷酸酶增高、甲状旁腺功能亢进及血清25羟维生素D3降低。
2.骨转换、矿化、容量、线性生长或强度异常
现在“肾性骨营养不良”( renal osteodystrophy)这一术语仅被用于肾性骨病的病理诊断。根据骨转换、骨矿化及骨容量状态将“肾性骨营养不良”分成如下几类。
(1)高转运性骨病 为继发性甲状旁腺功能亢进引起,故又名严重甲状旁腺功能亢进性骨病,病理诊断为纤维性骨炎(osteitis fibrosa)。
(2)低转运性骨病 病理检查存在两个不同疾病:①骨软化(osteomalasia):为活性维生素D缺乏或铝中毒引起,后者骨组织切片的铝染色阳性。②无动力性骨病( ad- ynamic bone disease):多因过度应用活性维生素D和钙剂引起,老年人及糖尿病患者尤易发生。无动力性骨病患者容易出现高钙血症。
(3)混合性骨病 是高转运性骨病和低转运性骨病的混合类型。
上述各病理类型骨病在临床表现上(骨痛症状、病理性骨折等)并无明显差异,确诊必须依靠骨活检病理检查。骨活检的适应证如下:难解释的骨折,持续性骨痛,难解释的高钙血症或高磷血症,铝中毒可能,应用双磷酸盐治疗前。
3.血管或其他软组织钙化
(1)血管钙化 能累及任何动脉。动脉壁钙化致管腔狭窄,供血障碍,体检受累动脉搏动减弱至消失,狭窄严重时皮肤缺血出现坏疽,此病变被称为钙化性尿毒症动脉病( calcific uremia arteriopathy)。
(2)内脏钙化 常见于肺、心脏瓣膜、心肌、骨骼肌和肾脏等软组织钙化,造成相应器官功能障碍。其中心脏瓣膜或(和)心肌钙化是心血管病高危因素。
影像学检查是发现血管及其他软组织钙化的关键检查。X平片能发现血管钙化(如腹部侧位X片及肢体X片能很好地诊断腹部及肢体动脉钙化);超声心动检查能发现瓣膜钙化。另外,CT扫描检查对发现血管及内脏软组织钙化也很有价值。
【治疗原则】
根据患者病情个性化地制定治疗方案,并动态调整。治疗的靶目标值见表55 -1。
1.控制高磷血症
(1)限制磷的摄入 每日不超过800~1000mg。
(2)磷结合剂
①含钙磷结合剂:目前为第一线磷结合剂,包括碳酸钙(含40%元素钙)、醋酸钙(含25%元素钙)等,应餐中嚼碎服用。为避免血钙过高,含钙磷结合剂中的元素钙每日不应超过1500mg。
②含铝磷结合剂:包括氢氧化铝、硫糖铝等,降低血磷作用强。现在只在血磷很高(血磷>7.0mg/dl,即>2.26mmol/L),需要迅速降低,以开始活性维生素D治疗时才应用。为避免体内铝蓄积,一般仅短期服用(不超过4周)。
③非铝、非钙磷结合剂:例如司维拉姆( sevelamer)和碳酸镧,前者包括盐酸司维拉姆( sevelamer hydrochloride)及碳酸司维拉姆(sevelamer carbonate)。因为价格较贵,故目前一般将它们作为第二线磷结合剂,用于已有高钙血症或(和)血管及软组织钙化的高磷血症患者。
(3)充分透析 必须增加透析剂量(如每周6次,每次6小时的夜间血液透析)才能有效降低血磷水平。
2.调整血钙水平
CKD - MBD患者的血钙水平常降低或正常,若出现高钙血症,往往是“医源性”因素造成,包括滥用含钙药物(含钙磷结合剂及复方α酮酸制剂等)及活性维生素D,或透析液钙浓度过高等,高钙血症可导致钙磷乘积增高,促进血管及软组织钙化,需要纠正。停用或减少含钙药物,暂时停服活性维生素D,以及使用低钙透析液均能有效降低血钙。
3.活性维生素D3的应用
(1)适应证及注意事项
①当iPTH水平超过CKD各期目标值上限时(详见表55 -1)或(和)血清25羟维生素D3水平< 30ng/ml时,即应考虑应用活性维生素D3。
②需将血磷水平降至<4.6mg/dl(<1.48mmol/L),并调整血清校正钙水平至<9.5mg/dl(<2.38mmol/L),才能开始服用。
③服用后应定期检验iPTH水平,当iPTH降至目标值下限以下时(详见表2),即应停药。
(2)使用方法 包括小剂量持续治疗及大剂量间断治疗。
表55 -1 CKD - MBD患者各项生化指标的治疗目标值
CKD
分期
|
血磷
(mg/dl)
|
校正血钙
(mg/dl)
|
钙磷乘积
(mg2/dl2)
|
iPTH
(pg/ml)
|
3期
4期
5期
|
2.7~4.6
2.7~4.6
3.5~5.5
|
8.4~10.2
8.4~10.2
8.4~10.2
|
<55
<55
<55
|
35~70
70~110
150~300
|
注:应用活性维生素D治疗时,血磷应<4.6mg/dl,血清校正钙应<9.5mg/dl
小剂量持续治疗:适用于轻度甲状旁腺功能亢进患者。每晚睡前服用钙三醇( cal-citriol,活性维生素D3制剂)1次,每次服用0.25μg。晚间肠道钙负荷低,此时服药能减少肠道钙吸收,避免高钙血症发生。
大剂量间断治疗:又称为冲击治疗,适用于重度甲状旁腺功能亢进患者。钙三醇用法如下:1PTH300~500pg/ml,每次1~2μg,每周2次;iPTH500~1000pg/ml,每次2~4 μg,每周2次;iPTH>1000pg/ml,每次4~6μg,每周2次。晚上睡前服用。
用药期间要定期复查iPTH、血钙及血磷,根据它们的变化来调整活性维生素D3的用法及剂量。治疗期间要谨防高钙血症发生。
除活性维生素D3外,也能服用1α -骨化醇。近年帕立骨化醇等活性维生素D3类似物也已上市,它们像活性维生素D3一样能有效控制甲状旁腺功能亢进,但是对钙磷影响小,高钙血症不易发生。
4.钙敏感受体激动剂
盐酸西那卡赛( cinacalcet hydrocloride)能有效地降低患者钙磷乘积和iPTH水平。国内尚未上市。
5.经皮甲状旁腺无水酒精注射
(1)适应证 并未完全统一,可以参考的指征是:血清iPTH≥500pg/ml;活性维生素D3冲击治疗无效;超声或(和)CT检查证实甲状旁腺体积≥0.5cm3,并有丰富血流。
(2)副作用及局限性 此治疗有局部出血及损伤喉返神经的可能。治疗后有一定比例的患者会疾病复发。若疾病复发需要进行手术切除甲状旁腺时,酒精注射造成的甲状旁腺周围组织粘连,可能会增加手术难度。
6.甲状旁腺切除术
可酌情选择进行甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全部切除术、或甲状旁腺全部切除及自体移植术等。
(1)适应证 iPTH> 800pg/ml;顽固高钙或(和)高磷血症;活性维生素D3冲击治疗无效;甲状旁腺体积≥0.5cm3,存在腺瘤或结节。
(2)副作用及注意事项 甲状旁腺切除术后常会出现严重低钙血症,需要积极治疗。术后仍有一定比例患者会疾病复发。
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1864