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【医疗】血液内科医疗诊疗规范——第九章 慢性粒细胞白血病
作者:王泓 日期:2014-06-18
慢性粒细胞白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，是第一个被证实为获得性基因异常的恶性肿瘤。9号染色体长臂上的abl与22号染色体长臂上的bcr基因交互易位后在22号染色体构成Ph染色体，即t（9；22） （q34；qll），其分子基础是bcr/abl融合基因，表达p210 BCR/ABL融合蛋白。其病程可分为慢性期、加速期及急变期。
【诊断标准】
（一）慢性期
1．临床表现
无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。脾肿大为慢性粒细胞白血病的主要特征，95%的病例在诊断时可有轻度至中度的脾肿大。
2．血象
白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞，原始细胞＜10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。
3．骨髓象
增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原粒细胞＜ 10%。嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。
4．有Ph染色体或（和）BCR/ABL基因阳性。
（二）加速期
具有下列之一者，考虑为本期。
（1）不明原因的发热、贫血、出血加重，和／或骨骼疼痛。
（2）脾脏进行性肿大。
（3）与治疗无关的持续性血小板降低（＜100×109/L）或治疗无法控制的持续血小板增高（＞1000×109/L）。
（4）外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占10%～19%。
（5）外周血嗜酸性粒细胞≥20%。
（6）治疗中无法控制的进行性脾脏肿大和白细胞增加。
（7）出现新的细胞遗传学克隆演变：片状和簇状巨核细胞增生伴有显著的网硬蛋白或胶原蛋白纤维化，和（或）严重粒细胞发育不良提示加速期。上述现象常伴随加速期的其他特征，尚未作为独立的诊断依据。
（三）急变期
具下列之一者可诊断为本期。
（1）外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞＞20%。
（2）髓外原始细胞增生。
（3）骨髓活检中出现大片状或灶状原始细胞。
【治疗原则】
（一）一般治疗
严重贫血患者可适当输红细胞悬液或少浆红细胞。高尿酸血症者可服用别嘌醇0.1g，每日3次。
（二）分期治疗
1．慢性期
（1）伊马替尼：靶向BCR/ABL融合基因的酪氨酸激酶抑制剂，是CML各期的一线药物。剂量：慢性期为400mg/d，口服。完全血液学反应（CHR）率为95%～100%，完全细胞遗传学反应（CCR）率＞80%。7～8年总生存率大于90%。
（2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：伊马替尼失败或不耐受患者的选择。
（3）干扰素α：无条件应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂患者的选择。干扰素能抑制Ph克隆性增生，剂量300万～500万U／（ m2·d），皮下注射，连续1～2年以上。α干扰素可单用，也可与化疗药物合用。
（4）羟基脲：无条件应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂和干扰素α患者的选择，但羟基脲不能消除Ph染色体，也不能防止急变，对加速期与急变期无效。初始为1g，每日2～3次，维持量依血象而定。中位生存期为3～5年。
（5）异基因骨髓移植 伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗失败患者、无条件应用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂和干扰素α、年轻、HLA配型全合患者可选择。是目前惟一根治CML的手段，长期生存率50%～70%。
2．加速期
（1）伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂 未曾应用过酪氨酸激酶抑制剂患者的首选，如伊马替尼400～600mg/d，根据血象和毒副作用可作相应调整，CHR率为80%～95%，CCR率为20%～40%。7年总生存率约30%。
（2）异基因骨髓移植：伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗获得缓解后的选择。
（3）三尖杉酯碱或阿糖胞苷等化疗：根据临床与血象选择不同剂量，三尖杉酯碱每日2～3mg，静脉滴注或皮下注射，用7天；阿糖胞苷每日50～200mg，皮下注射或静脉滴注，用7～14天。
3．急变期
（1）伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂：未曾应用过酪氨酸激酶抑制剂患者的首选，如伊马替尼600mg/d，根据血象和毒副作用可作相应调整。血液学反应率55%～65%，缓解期为3～7个月，1年生存率约30%。
（2）异基因骨髓移植：伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂治疗获得缓解后的选择。
（3）急性白血病的化疗方案。
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