【医疗】血液内科医疗诊疗规范——附录五急性髓系白血病（复发难治性）中国诊疗指南

作者:王泓日期:2014-06-18

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附录五急性髓系白血病（复发难治性）中国诊疗指南

（2011年版）

中华医学会血液学分会

一、复发、难治性急性髓系白血病（ AML）诊断标准

1．复发性AML诊断标准

NCCN 2011年将白血病复发定义为完全缓解（CR）后外周血重新出现白血病细胞或骨髓原始细胞＞0.050（除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等），或髓外出现白血病细胞浸润。

2．难治性AML诊断标准

①标准方案诱导化疗2个疗程未获CR。②第1次CR后6个月内复发者。③第1次CR后6个月后复发、经原方案再诱导化疗失败者。④2次或2次以上复发者。⑤髓外白血病持续存在。

二、难治复发AML治疗策略

难治性白血病的主要原因是白血病细胞对化疗药物产生耐受。白血病细胞耐药分为原发耐药（化疗前即存在）和继发耐药（反复化疗诱导白血病细胞对化疗药物产生耐药）。

难治性白血病的治疗原则：

（1）使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案。

（2）中、大剂量的阿糖胞苷（Ara - C）组成的联合方案。

（3）造血干细胞移植（HSCT）。

（4）使用耐药逆转剂。

（5）新的靶向治疗药物、生物治疗等。

后两种方法由于疗效有限或尚处于试验阶段，暂归为临床试验方法。

三、难治复发AML治疗方案

（1）使用与原方案无交叉耐药的新药组成化疗方案或加大药物剂量。如将柔红霉素（ DNR）换为去甲氧柔红霉素（IDA）、阿克拉霉素（Acla）或米托蒽醌（Mitox），或加用原治疗方案中未用过的药物如高三尖杉酯碱（ HHT）、氟达拉滨（Flu）、足叶乙苷（ Vp16）、吖啶类（AMSA）或联合应用三种化疗药物等。

（2）中、大剂量Ara -C并联合一线药物或新药。利用其不同作用机制协同作用增强化疗效果。

（3）预激方案：改变治疗策略，利用G- CSF使处于G₀/G₁期的细胞进入增殖期，有利于化疗药物将其杀灭。

（4）选择化疗方案时应考虑患者的年龄，全身状况以及早、晚期（6个月以内或以上）复发等因素。

①年龄＜60岁：考虑用①FLAG方案。②中、大剂量Ara -C联合DA/Mitox/Acla/Vp16。③HHT +Ara -C+蒽环类药物。④预激方案。⑤新药试验。停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案，如IDA +Ara -C等。

年龄＞60岁：临床试验、积极的支持治疗或预激方案。停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案。

（5）方案举例

①FLAG方案：Ara -C+Flu +G- CSF（GM - CSF）:G- CSF（GM - CSF） 200μg/（m²·d），第0～5天；Flu 30mg/m²，第1～5天；Ara -C 1～2g/m²，Flu用后4小时使用，第1～5天，静脉滴注3小时。

Flu是一种腺苷类药物。FLAG方案是在Flu+Ara -C的基础上加用G- CSF组成的，是目前治疗难治复发性AML高效、耐受性较好的方案。

②CAG方案：G- CSF（GM - CSF） 150μg，每12小时1次，第1～14天；Acla20mg/d，第1～4天；Ara-C 20mg/m²，分两次皮下注射，第1～14天。

③HAA方案：HHT 2mg/（m²·d），第1～7天（或HHT 2mg/（m²·d），每日2次，第1-3天）；Ara -C 100～200mg/（ m²·d），第1～7天；Acla 20mg/d，第1～7天。

④HAD方案：HHT 2mg/（m²·d），第1～7天；Ara-C 100～200mg/（m²·d），第1～7天；DNR 40mg/（m²·d），第1～3天。

⑤含中、大剂量Ara -C的方案：Ara-C 1～3g／m²，每12小时1次，第1、3、5、7天，联合DNR 45mg/m²或IDA 10mg/m²，第2、4、6天或Mitox或Vp16。或Ara -C2-3g/m²每12小时1次，第1～6天。

⑥ME方案：Mitox 10mg/m²，第1～5天；Vp16 100mg/m²，第1～5天。

难治性白血病生存期短、预后差。对难治、复发性白血病患者，CR后应尽早进行异基因HSCT。如果经过2个疗程仍未达CR，可以直接进行HSCT。HSCT不仅通过大剂量预处理杀伤白血病细胞，更重要的是通过移植物抗白血病（ GVL）效应清除白血病细胞。

注：难治AML的治疗方法同早期复发AML；CAG方案中Acla可以延长到第7～8天；所有年轻的复发难治性白血病患者，CR后应尽早进行异基因HSCT。早期复发以6个月为标准，NCCN2011指南早期复发定义为12个月内。

参加指南讨论的专家：中国医学科学院血液学研究所、血液病医院（王建祥、肖志坚、秘营昌）；上海交通大学附属瑞金医院（沈志祥、李军民）；浙江大学附属第一医院（金洁）；第二军医大学长海医院（王健民）；哈尔滨血液病肿瘤研究所（马军）；四川大学华西医院（刘霆）；中国医学科学院北京协和医院（沈悌）；北京大学人民医院、北京大学血液病研究所（黄晓军、江滨）；华中科技大学同济医学院附属协和医院（邹萍）；山西医科大学第二医院（杨林花）；苏州大学附属第一医院（吴德沛、陈苏宁）；上海交通大学附属上海市第一医院（王椿）；广东省人民医院（杜欣）；中山大学附属第一医院（李娟）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（周剑峰）；河北医科大学第二医院（林凤茹）；河南省肿瘤医院（宋永平）；中南大学第二附属医院（张广森）；解放军总医院（于力）；北京大学第一医院（任汉云）；中国医科大学附属第一医院（李艳）；贵阳医学院附属医院（王季石）；兰州大学第二医院（张连生）；第四军医大学附属唐都医院（梁英民）；第四军医大学附属西京医院（陈协群）；福建医科大学附属协和医院（胡建达）；南昌大学第一附属医院（陈国安）；上海交通大学医学院附属仁济医院（陈芳源）；南京医科大学第一附属医院（李建勇）；安徽省立医院（孙自敏）；山东大学附属齐鲁医院（纪春岩）；山东省立医院（王欣）；南方医科大学南方医院（孟凡义）；广西医科大学附属第一医院（赖永榕）。