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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第九章感染性心内膜炎

作者:王泓日期:2014-06-17

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第九章感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉的感染并赘生物的形成。近年，随着更多医疗诊断技术方法的应用、心脏手术的开展、静脉药瘾者的增加、人口老龄化，IE的发病率不但没有降低反而有上升趋势，年发病率3～10例/10万人次。随着年龄增长，其发病率逐渐增加，并在70～80岁时达到最高，约为14.5例/10万人次。发病率男性高于女性（约2：1）。住院死亡率约9.6%～26%。IE以往多见于年轻心脏瓣膜病（风湿性心脏病为主）患者，目前多见于无明确瓣膜疾病、但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者。同时，病原菌学也有变化，葡萄球菌位居首位，链球菌已退至第二位，其次为肠球菌。该变化在不同地区可能不同，发展中国家的变化较小，发达国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较快。长期血液透析、糖尿病、血管侵入性检查、静脉注射毒品是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素。

最初，Ⅲ根据病程分为急性、亚急性及慢性，目前分类主张应按照感染部位及是否存在心内异物而将IE分成四类：①左心自体瓣膜心内膜炎；②左心人工瓣膜心内膜炎（瓣膜置换术后1年内发生者称为早期人工瓣膜IE，1年之后发生者称为晚期人工瓣膜IE）：③右心心内膜炎；④器械相关性心内膜炎（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。根据感染来源则分成三类：①社区获得性心内膜炎；②医疗相关性心内膜炎（院内感染和非院内感染），③经静脉药瘾者心内膜炎。这样的分类更有助于对该病的治疗。

【诊断标准】

1．临床表现

（1）全身性感染表现发热是最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者，以及少数凝固酶阴性葡萄球菌所致患者，几乎均有发热。亚急性起病者多低于39℃，呈弛张型，可有畏寒但多无明显寒战，伴乏力、多汗、肌肉关节酸痛、食欲下降和体重减轻，稍后期出现脾大。急性者往往呈急性败血症过程，中毒症状明显，有寒战高热。人工瓣膜IE亦有发热，伴贫血、白细胞升高。右心瓣膜IE的赘生物脱落可引起肺部感染病灶，表现为反复呼吸道感染伴发热。

（2）心脏受累表现 80%～90%的患者可闻及心脏杂音。最具特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变，如变得粗糙、响亮或呈音乐样。约15%患病初可无杂音，约30%患者的右心瓣膜IE及心室内膜IE亦无杂音。随病情进展瓣膜损害逐渐加重，可出现心力衰竭，因主动脉瓣关闭不全导致者最多见（约75%），其次为二尖瓣和三尖瓣。心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，可致房室和室内传导阻滞。化脓性心包炎也常见于急性患者。

（3）栓塞 20%～40%IE患者可因赘生物脱落出现动脉栓塞。应用抗生素后，其发生率降至9%～21%。栓塞的危险在开始应用抗生素治疗的起初2周内特别高。赘生物大（＞10mm）的患者栓塞危险也较高。脑和脾脏是栓塞最常见部位，心脏、肾、肠系膜、肺和四肢栓塞，临床也可见。约20% IE患者的栓塞症表现为无症状。

（4）免疫反应表现大多数患者有肾损害，免疫复合物可致局灶性和弥漫性肾小球肾炎。Osler结节是出现于指（趾）垫的红或紫色痛性结节。Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。可有杵状指（趾）、腱鞘炎等。

（5）周围体征皮肤和黏膜可出现淤点和淤斑，锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。指（趾）甲下可有暗红色线状的裂片状出血。Janeway损害，为手掌和脚底处直径1～4mm无痛性出血红斑。原因可能是微血管炎或微栓塞。

2．辅助检查

（1）常规检验约半数患者有蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。常有白细胞增多和中性粒细胞上升，贫血常见。红细胞沉降率几乎均升高。

（2）免疫学检查 30%～50%患者类风湿因子阳性，循环免疫复合物出现的阳性率高达80%～90%，25%有高丙种球蛋白血症，C反应蛋白增高，血清补体降低，还可呈假阳性的梅毒血清反应。

（3）血培养血培养阳性是诊断IE的基石，药敏试验结果也为治疗提供依据。抗生素应用前，应行3组血培养，标本取血间隔30分钟。血培养阴性者约2.5%～31%，常见原因是临床已用抗生素治疗。如结果不明且患者病情允许，可考虑暂停抗生素并重复血培养。有些病原菌在常规培养条件下增殖受限，或需特殊培养方法。

（4）X线检查无诊断特异性，胸部摄片可见IE合并脓毒性肺栓塞所致的多发性片状浸润性肺炎，也可见右心瓣膜IE造成的肺部病灶；CT和螺旋CT对主动脉瓣周围脓肿有诊断价值；MRI对主动脉根部脓肿有较好的作用。

（5）心电图可见各种心律失常，偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞。

（6）超声心动图在IE的诊疗及随访过程中，经胸超声心动图（敏感性40%～60%）和经食管超声心动图（敏感性90%～100%）检查很重要。其主要征象包括赘生物、脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔。金黄色葡萄球菌的毒力强，临床破坏性大，对其感染者应常规行超声心动图。已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂、严重瓣膜钙化、人工瓣膜者及赘生物＜2mm或无赘生物者，超声诊断较难。某些病变可能类似赘生物，如瓣膜黏液变、系统性红斑狼疮、类风湿疾病等。故对初始超声检查阴性者，如高度怀疑IE，可于7～10天后复查。

（7）病理学与免疫学技术手术切除的瓣膜组织及赘生物应行病理学检查，明确其病原微生物。电子显微镜的敏感性高，有助于描述新的微生物特征。一些病原微生物如葡萄球菌、军团菌可通过血清间接免疫荧光试验或酶联免疫法确诊。尿免疫分析法用于检测微生物降解产物。上述方法尚未纳入目前的诊断标准中。

（8）分子生物学技术聚合酶链反应，可为病原微生物难以培养和无法培养的IE患者提供快速、可靠的检验结果。该技术已用于接受手术的IE患者瓣膜组织检测。切除的瓣膜组织或栓塞标本的聚合酶链反应结果有助于术后血培养阴性患者的诊断。

对IE的诊断，国际公认的标准是Duke标准及改良Duke标准。2000年改良的Duke标准（表9-1），目前是国际上各种指南及临床试验中最广泛应用的诊断标准。

表9-1 IE Duke诊断标准（修订版）

◆主要标准

1．血培养阳性（至少符合以下1项）

（1）2次不同时间的血培养有IE的典型细菌草绿色链球菌、牛链球菌、金黄色葡萄球菌、HACEK属或在缺乏

明确原发灶的情况下培养出社区获得性金葡菌或肠球菌

（2）血培养持续阳性，均为同一致病微生物 2次至少间隔＞12小时的血培养阳性或3次以上血培养均为阳性

（首次与最后一次血培养至少间隔1小时）

（3）伯纳特立克次体1次血培养阳性，或第一相免疫球蛋白G抗体滴度＞1: 800

2．心内膜受累的证据（至少符合以下1项）

（1）超声心动图结果异常血液反流束中瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；

或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开

（2）新出现的瓣膜反流（新出现杂音或杂音较前加重）

◆次要标准

1．有易患IE的基础心脏病或静脉药物成瘾者

2．发热，体温≥38℃

3．血管现象：主要动脉栓塞，化脓性肺栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway损害等血管病变

4．免疫现象：肾小球肾炎，Olser结，Roth斑、类风湿因子阳性

5．微生物证据：血培养阳性，但不满足以上的主要标准或与IE一致的急性细菌感染的血清学证据

确诊IE:符合2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准

可能IE:符合1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准

【治疗原则】

治疗主要是抗生素治疗和外科手术两方面。

1．抗生素应用

（1）应用原则早期应用；充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程（普通4～6周），通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌浓度的8倍以上；以血培养和药敏结果选用抗生素，病原微生物不明时，通常选用青霉素、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常联用1种氨基糖苷类抗生素。

（2）应用方法

①肺炎链球菌及β-溶血性链球菌（A、B、C及G组）：青霉素敏感菌株［最低抑菌浓度（MIC）≤0.1mg/L］可青霉素1200万～1800万U/d，分6次静脉滴注，疗程4～6周；合并脑膜炎者，应避免使用青霉素，可改用头孢噻肟、头孢曲松联用万古霉素；耐药者可青霉素联用氨基糖苷类1～2周或用万古霉素。

②金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌：β-内酰胺类联用氨基糖苷类药物，或万古霉素治疗。氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌性IE的疗效不明显，可用于自体瓣膜性IE的初期治疗。金黄色葡萄球菌致左心人工瓣膜心内膜炎者死亡率高（＞0.45%），治疗疗程须延长（6～8周），常需早期瓣膜置换。

③耐甲氧西林葡萄球菌：万古霉素治疗4～6周。左心人工瓣膜心内膜炎者加用利福平和氨基糖苷类药物联合治疗。

④肠球菌属：肠球菌对抗生素（如氨基糖苷类、β-内酰胺类和万古霉素）可能高度、多重耐受，常需联用具协同杀菌作用的细胞壁抑制剂和氨基糖苷类药物，并且给药时间足够长（6周左右）。

⑤革兰阴性菌：包括HACEK（嗜血杆菌，放线杆菌，人心杆菌，啮蚀艾肯菌，金氏杆菌属）相关菌及非HACEK相关菌。产生β-内酰胺酶的HACEK杆菌对头孢曲松、其他第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感，氨苄青霉素并非首选。其常用治疗方案：头孢曲松钠2g/d，持续4周。此类患者建议早期手术，并长期（＞6周）联用β-内酰胺类与氨基糖苷类治疗，有时尚需联合喹诺酮类药物或复方新诺明。

⑥真菌类：真菌感染常见于左心人工瓣膜心内膜炎、静脉药瘾及免疫力低下者。真菌性IE死亡率高（＞50%），常需双重抗真菌药及瓣膜置换。大多数病例可选两性霉素B单用或联用唑类抗真菌药。口服唑类需要长期甚至终身应用。

2．外科手术

约50%的患者须行外科手术治疗。2009年欧洲心脏协会（ESC）公布新版的感染性心内膜炎指南，提出IE患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、栓塞。手术按其实施的时间分为紧急手术（24小时内）、急诊手术（几天内）和择期手术（住院期间抗感染治疗至少1～2周后）（表9 -2）。

表9 -2 2009年ESC建议的外科手术治疗主要适应证

外科手术适应证	手术时机	推荐级别	证据水平
1．心力衰竭
（1）自身或人工瓣膜IE导致的顽固性肺水肿或心源性休克，原因为	紧急手术	Ⅰ	B
急性重度瓣膜关闭不全或梗阻
严重的人工瓣功能障碍（裂开或梗阻）
瘘管
（2）自身或人工瓣膜IE伴严重的瓣膜功能障碍和持续性心衰	急诊手术	Ⅰ	B
（3）二尖瓣或主动脉瓣IE伴重度关闭不全但无心力衰竭	择期手术	Ⅱa	B
（4）严重的人工瓣膜裂开不伴心力衰竭	择期手术	Ⅰ	B
2．感染不能控制
（1）局部感染不能控制（脓肿、假性动脉瘤、瘘管形成、赘生物不断增大）	急诊手术	Ⅰ	B
（2）持续发热和血培养阳性＞7～10天	急诊手术	Ⅰ	B
（3）真菌或耐药微生物引起的感染	急诊或择期手术	Ⅰ	B
（4）人工瓣膜IE为金黄色葡萄球菌，或革兰阴性杆菌感染	急诊或择期手术	Ⅱa	C
3．预防栓塞
（1）大的赘生物＞10mm伴有栓塞事件	急诊手术	Ⅰ	B
（2）大的赘生物＞10mm伴其他并发症（心力衰竭、持续感染、脓肿）	急诊手术	Ⅰ	C
（3）孤立的巨大赘生物＞15 mm	急诊手术	Ⅱb	C

注：适用于左心IE

3.预防

有易患因素（人工瓣膜置换术后、IE史、体—肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防IE的措施。行口腔、上呼吸道手术或操作，预防药物应针对草绿色链球菌，推荐在操作开始前30～60分钟内使用阿莫西林或氨苄西林2g；对青霉素或氨苄西林过敏的患者可用克林霉素600mg；高危患者（人工瓣膜置换术后、IE史、复杂发绀型先天性心脏病和体—肺循环分流术后）术后6小时重复应用抗生素半量。泌尿、生殖和消化道手术或操作，预防用药应针对肠球菌，高危患者术前30分钟内使用氨苄西林加庆大霉素，术后6小时重复氨苄西林半量或阿莫西林；中危患者（瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病）术前30～60分钟内使用阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者可用万古霉素1.0g。