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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十一章心包疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

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第十一章心包疾病

心包疾病根据病理特性可以分为：心包炎、心包缩窄、渗出性心包疾病（心包积液）等。根据病情进展分为：急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。根据病因分类可以分为细菌感染性心包炎、病毒性心包炎、结核性心包炎、心梗后早期心包炎和Dressler综合征、尿毒症性心包炎和透析相关心包疾病、肿瘤性心包疾病、自身免疫性和药物性心包疾病、放射性心包炎，还有心包切除、心脏损伤后综合征性心包炎以及先天性心包缺如、心包囊肿。据我国临床资料统计，心包疾病占心脏疾病住院患者的1.5%～5.9%。

第一节急性心包炎

急性心包炎：是由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起的心包脏层和壁层之间的炎症，病程一般不超过2周。

一、临床表现

临床症状常和疾病的病理特征有关。以纤维蛋白性为特征的以胸痛为主，可以随着病情而好转或转变为渗出性，此时胸痛逐渐缓解。如果急性心包类以渗出为主时，临床表现主要根据渗出的速度、渗出的量，严重者可导致心脏压塞、循环障碍或衰竭，出现呼吸困难、心悸等。

1．胸痛

急性心包炎几乎总是以胸痛作为主诉，一部分可主诉气促、发热，如果合并全身性疾病症状可以被原发病掩盖。心包炎的胸痛，以锐痛为主，多位于左胸前区中央并可向上腹部放射，最具特征性的是放射至斜方肌脊，深吸气或平躺时胸痛可加重，坐位前倾时缓解。

2．呼吸困难

急性心包炎以渗出为主者，心包积液快速增多或心包积液量大时最突出的症状和体征是，患者呈端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难，以及发热和烦躁等。

3．心包压塞

快速心包积液增加或大量心包积液，出现严重血流动力学障碍时，患者出现心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，也可由于迷走神经占绝对优势，出现心动过缓，心脏骤停等。

二、体格检查

1．一般体征

无并发症的心包炎患者常可表现明显不适和焦虑，可有低热和心动过速，当出现循环障碍时，可有呼吸浅速、大汗淋漓、四肢发凉、面色苍白、口唇及指甲床发绀。

2．心包摩擦音

是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因为脏层心包和壁层心包接触、摩擦产生，心室收缩、心室早期舒张期充盈和心房收缩三个时相的嘎吱声，在胸骨左缘第3、4肋间最为明显，并向心尖部传导，坐位身体前倾、深吸气时明显。但随着炎症消失，或炎症以渗出为主时，心包摩擦音可以消失。

3．奇脉

大量心包积液时，患者桡动脉搏动在深吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象，血压测量时吸气时动脉收缩压较呼气下降10mmHg或更多。

4．其他

心音遥远、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、双下肢水肿，以及在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音的心包积液征（Ewart征），都说明心包积液较为显著。

三、实验室检查

1．血常规

血常规的变化取决于原发病，典型的急性感染性心包炎白细胞数可轻中度升高为（11～13）×10⁹/L，伴轻度的淋巴细胞增多。明显的升高提示存在其他病因。

2．心肌酶和肌钙蛋白

急性心包炎无心肌炎或急性心肌梗死也可出现肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I/T的升高。并且心包炎患者有心肌酶升高者，几乎都有ST段抬高。但出现心肌酶升高，还应该积极排除急性心肌梗死、心肌炎。

3．心电图

心电图是诊断急性心包炎的重要的实验室检查，典型的除aVR导联外，弥漫性的ST段抬高，PR段压低，亦呈动态变化。低电压和电交替提示大量的心包积液，同时常有窦性心动过速。

4．胸片

胸部X线检查对渗出性心包炎有一定价值，成人积液量大约250ml（儿童小于150ml），可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失。

5．心脏超声

对于纤维蛋白性心包炎超声心动图检查可正常，但对于判断渗出性心包积液的量有重要意义。心脏压塞时超声心动图有其特征性改变：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。

超声引导下行心包穿刺，不但提高了穿刺成功率及安全性，还可以动态观察心包积液量的变化。

6．CT和MRI影像

对需要快速处理和治疗决策的虚弱患者不建议应用。CT和MRI对于包裹性和局限性心包积液的诊断极有帮助。通过CT影像系数衰减可获得心包积液性质（血性、渗出、乳糜样）的线索。

7．心包穿刺

抽取心包积液行积液常规、生化、病原学培养+药敏、病理等检验，以明确病因。同时，心包穿刺可以缓解心脏压塞。也可经穿刺在心包腔内注入抗菌或化疗药物等。

8．心包镜和心包活检

有助于明确病因诊断。

【诊断标准】

根据临床表现、检验、X线、心电图及心脏超声检查不难作出心包炎的诊断，但也应注意与以下疾病进行鉴别。

1.急性心肌梗死

急性心肌梗死常有胸痛，心电图也可见ST段抬高、心肌酶和肌钙蛋白升高，并且急性心肌梗死也可见于年轻人，所以出现胸痛时，首要鉴别的是此疾病。急性心肌梗死的胸痛，多为压榨样或烧灼样，可向肩背、颌下放射，伴大汗、恐惧感，心电图有缺血的动态变化、心肌酶和肌钙蛋白的特征性改变，心脏超声可见对应梗死部位的节段性运动障碍。

2．肺梗死

肺梗死为突然发病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。患者可有咯血、低热和晕厥，常有下肢和盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或者发生于长期卧床的老年患者，大面积肺梗死时可出现血压下降、休克等症状，检查结果D-二聚体增高，血气分析可见氧分压下降，胸部增强CT及肺动脉造影可见动脉内充盈缺损改变。

3．主动脉夹层

多有结缔组织（马凡综合征）、严重的高血压病史，为剧烈胸痛，并向肩背部等处放射，同时发作时血压较高，可有全身出汗、恶心、呕吐等伴随症状，行主动脉CT、超声检查可有阳性发现，心肌酶、心电图多无变化。但如果主动脉夹层涉及冠脉，也可以合并急性心肌梗死的发生，出现心肌酶、心电图变化。

还应该与肺炎、胸膜炎、带状疱疹等进行鉴别。如果急性心包炎以渗出为主，出现呼吸困难，应该与心衰、慢性阻塞性肺疾病等进行鉴别。明确急性心包炎诊断后，还应该进行病因学的鉴别。

【治疗原则】

急性心包炎的治疗与预后取决于病因，所以诊治的开始应着眼于筛选能影响处理的特异性病因，检测心包积液和其他超声心动图异常，并给予对症治疗。胸痛可以服用布洛芬600～800mg，每日3次，如果疼痛消失可以停用，如果对非甾体抗炎药物不敏感，可能需要给予糖皮质激素治疗，泼尼松60mg口服1天1次，1周内逐渐减量至停服，也可以辅助性麻醉类止痛剂。急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者可有心包炎症反复发作成为复发性心包炎，可以给予秋水仙碱0.5～1mg，1天1次，至少1年，缓慢减量停药。如果是心包积液影响了血流动力学稳定，可以行心包穿刺。病因明确后应该针对病因进行治疗。

第二节慢性缩窄性心包炎

慢性缩窄性心包炎是心包长期炎症的最终表现，导致心包密集纤维化、钙化，使壁层和脏层心包粘连，心室舒张期充盈受限、最终导致循环障碍的疾病。

慢性缩窄性心包炎的病因在我国仍以结核性最常见，其他病因有特发性、放射性、外科手术后、感染性、肿瘤性、自身免疫（结缔组织）、尿毒症、创伤后、结节病、麦角新碱治疗、置入性除颤器电极片。

【诊断标准】

一、临床表现

1．常见的症状和体征

为明显的右心衰竭伴正常或接近正常的射血分数。相对早期症状和体征包括下肢浮肿、腹部不适和一定程度肝淤血。当疾病发展至严重时，肝淤血加重可进展成显性黄疸、腹水或全身水肿以及出现心源性肝硬化。随着肺静脉压升高，出现活动性气促、咳嗽及端坐呼吸。缩窄性心包炎终末期，会出现低心排血量的症状，包括严重乏力、一过性缺血发作和晕厥。

2．体格检查

可见颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。心脏听诊：心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音减低，可闻及心包叩击音。如果心排血量下降可见脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。

二、实验室检查

1.X线

X线检查可见心影偏小。如果合并心包积液，心影可增大。主动脉弓缩小或难以辨认。上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。

2．心电图

无特异性心电图表现。常可见非特异性T波及低电压。左心房肥大。相当一部分患者可出现心房颤动。

3．超声心动图

心包增厚和僵硬、舒张早期室间隔突然移位。

4．CT和MRI

CT可以检测出微小的心包钙化，MRI可以提供心包和心脏详细和全面的检查。还可以看见心脏外形的扭曲、肝静脉淤血、腹水、胸腔积液和偶尔有心包积液。电影成像可显示舒张早期异常的室间隔运动。如考虑行心包剥离术、详细描述增厚的部位和程度对外科医生在危险性评估和手术计划有帮助。

5．心脏导管检查和血管造影

左右心导管和冠脉造影对怀疑有缩窄性心包炎的患者可提供血流动力学生理的证据，辅助鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。冠脉造影对那些考虑心包剥离术的患者可发现潜在的冠心病。

临床上根据典型的右心衰竭表现、检查提示增厚的心包，可考虑诊断缩窄性心包类，尤其伴有心包钙化。但应该与以下疾病进行鉴别。

（1）限制性心肌病因为两者临床表现与病程很多方面一致，但治疗方案截然不同，鉴别两者非常重要。超声心动图有一定价值，限制性心肌病常有心室壁增厚，因为淀粉样变的浸润过程，同时伴有双房增大，心电图可见QRS低电压。如果胸片见心包钙化，心包CT见心包增厚，考虑缩窄性心包炎。心内活检（或淀粉样变时腹部脂肪垫活检），对存在浸润的限制性心肌病诊断有益。

（2）患者存在颈静脉怒张、不明原因的胸腔积液、肝肿大、水肿或腹水时应该怀疑缩窄性心包炎。同时应与上腔静脉阻塞、肾病综合征、肝脏和腹腔内恶性肿瘤以及三尖瓣狭窄、三尖瓣反流、肥厚型心肌病、右房黏液瘤等鉴别。

【治疗原则】

慢性缩窄性心包炎是一个进展性疾病，其心包增厚、临床症状和血流动力学表现不会自动逆转，外科心包剥离术是惟一确切的治疗。内科治疗包括利尿、扩张静脉和限盐。窦性心动过速是一种代偿机制，所以β受体阻滞剂应该避免或谨慎使用。房颤伴快心室率，地高辛为首选，并应该在β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂之前使用，心率控制在80～90次／分。