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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十五章 特殊心电图检查
作者:王泓 日期:2014-06-17
受检者随身携带一个小型心电监测仪，连续不断地记录24小时（或更长时间）心电信息，经过动态心电图系统回放分析与编辑，经激光打印机打印出动态心电图报告，这就是临床医学领域里盛行的诊断心肌缺血和心律失常的无创性的检查技术——动态心电图 （ambulatory electrocardiogram， AECG；或称 danaymicelectrocardiogram， DCE）。这项技术是美国Holter发明的，又称Holter监测。1961年动态心电图应用于临床，五十多年来，动态心电图技术得到了快速发展，目前已经普及到各个医疗单位。遥测心电图，远程心电图监测技术开始应用于临床，为临床诊治心脏疾病提供重要信息。
目前，动态心电图应用最多的仍是心律失常、心肌缺血的诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、动态心电图表现
成年人24小时平均窦性心率为60～80bpm，并且随着年龄的增加而下降，但白天最高心率的降低更明显。老年人最高心率一般不超过130bpm。女性比男性高5～10bpm。窦性心动过速在动态心电图上十分常见，年轻人运动时窦性心率可高于180bpm。但是，在夜间，在睡眠中最低窦性心率可位于35～60bpm间，尤其是凌晨4～5时。如果夜间最低心率低于35bpm，应考虑迷走神经张力增高或窦房结功能低下。
（一）心律失常
1．窦性心律失常
在正常人，可以出现窦性心律不齐和窦性停搏，与呼吸和自主神经张力的变化有关。窦性停搏的时间一般为1.2～2.0秒，极少数情况下（如运动员）可出现＞2.5秒的停搏，如果出现在一般的成年人或老年人，应视为异常。
2．室上性心律失常
正常人中，50%～70%可以监测到室上性心律失常，并且随年龄的增加而增加。孤立的无症状的室上性异位搏动见于64%的健康年轻人，发作的次数较少。随着年龄的增长，早搏的次数和发生率均逐渐增加，90%的老年人有房性早搏，98%的室上性早搏的患者其早搏的次数低于100次。年轻人短阵房速的出现率2%～5%，老年人高达50%。
3．室性心律失常
动态心电图监测室性早搏发生率为60%。室性早搏的总数通常较少，96%的人在24小时内室性早搏次数不到100次，但在60岁或以上的人群中，室性早搏的发生率明显升高，24小时早搏的次数也增多，大于80岁的健康老年男性和女性100%有早搏。
4．房室传导阻滞
2%～8%的正常人可出现短暂性的Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞（多为文氏型传导阻滞），常在夜间睡眠心率缓慢时出现，可能与迷走神经张力增高有关。主要见于年轻人和睡眠中。专业运动员可存在各种缓慢型心律失常。
（二）ST段改变
动态心电图的ST段改变较正常的体表心电图更容易发生，因为进行动态心电图检查时患者常有体位改变、电极片粘贴不紧等问题存在，会影响动态心电图的记录，可出现ST段上斜型压低。
二、冠心病心肌缺血的诊断与评价
Holter检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。动态心电图是惟一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。
（一）对心肌缺血的诊断
1.诊断心肌缺血的价值
研究表明，动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。12导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。
动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性91%，特异性78%。没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血型ST段和T波改变，则诊断为无症状性心肌缺血。由于无症状性心肌缺血发作时患者没有明显症状，难以及时记录心电图，因此动态心电图监测是其诊断的主要工具。
2．心肌缺血的诊断标准
1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医师提出的“三个一”标准或“1×1×1”标准，即ST段压低至少1mm （0.1mV），发作持续时间至少1分钟，两次发作间隔至少1分钟。1986年我国部分心血管专家通过讨论决定我国也采用该标准作为动态心电图诊断心肌缺血的依据。1999年，ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”标准中的持续时间≥1分钟改为≥5分钟。这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。
由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。
（二）动态心电图对心肌缺血的评价
动态心电图检测到心肌缺血预示着不良的预后。对临床特征、冠心病危险因素、运动试验参数以及动态心电图监测结果的多变量同归分析显示，心肌缺血总负荷是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子（P＜0.01）。
动态心电图对变异型心绞痛的诊断价值较大，可以确认变异型心绞痛患者疼痛发作时ST段改变的严重程度和持续时间以及两者的关系。同时也能确定变异型心绞痛发作时是否合并室性心律失常，这对判断患者的预后很重要。
（三）对缺血发作时伴随心律失常的诊断
心律失常与心绞痛发作可以互为因果，即心律失常（特别是快速心律失常）发作时可以诱发心绞痛，而心绞痛（特别是严重型，如变异型心绞痛）的发作也可伴发心律失常（特别是室性心律失常）。对不稳定型心绞痛患者进行的连续心电图监测发现，50%的病例有严重的心律失常，包括室速、室颤、复杂的室性异位节律、Ⅱ度或以上房室阻滞、窦性停搏等。这些心律失常主要见于有明显ST段抬高（4mm或以上）的患者，严重的室性心律失常通常见于前壁导联ST段抬高的心绞痛患者，而缓慢性心律失常见于下壁导联ST段抬高的患者。在ST段抬高最高期或治疗使ST段回降期都可能发生室性心律失常。ST段抬高期出现的心律失常代表缺血相关性心律失常，ST段回降规出现的心律失常代表再灌注性心律失常，心肌缺血时间持续的越长，出现后者的机会就越多。
（四）抗心绞痛治疗效果的评价
动态心电图也是一种客观评价抗心绞痛药物疗效的手段。通过动态心电图监测可以对用药前后缺血型ST段变化来客观判定治疗效果。早期采用ST段变化的定量分析，如发作性ST段压低的次数等，来进行用药前后的比较。
动态心电图也可用来评价心肌血运重建治疗手段（如介入治疗和冠脉搭桥术）的疗效。
三、心律失常诊断和评价
动态心电图为确定心律失常与症状间的关系提供了特殊的技术。与心律失常有关的症状主要是心悸、心慌、晕厥或先兆晕厥。由于这些症状常常是偶发的，在症状出现时又很难及时记录心电图，因此动态心电图在确定这些症状与心律失常的关系时常常起着举足轻重的作用。症状频繁出现时，容易获得有价值的资料，如果症状偶尔出现，可能需要延长记录时间。
（一）明确症状相关的心律失常的诊断
1．晕厥患者的评价
晕厥是一组由多种原因引起的突然的、短暂的意识丧失，意识恢复后不伴随神经系统的定位体征。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因。可以引起晕厥的心律失常包括心动过缓＜40bpm，心动过速＞150bpm，心跳停搏大于3～5秒，在动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律失常引起。
2．心悸
有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可由心律失常引起，特别是早搏和短阵心动过速。动态心电图监测对判断这些症状与心律失常的关系具有重要意义。短暂的心脏传导阻滞或心动过缓也可引起心悸等症状，通过动态心电图检查也可以明确诊断。
3．病窦综合征
病窦患者常有下列动态心电图改变：①24小时全部心搏数＜70000次；②最高窦性心率＜90bpm；③最低窦性心率＜35bpm；④平均窦性心率40bpm；⑤出现频发的窦性停搏或窦房传导阻滞，如伴有房室阻滞或交界区逸搏与前一窦性P波间距＞3.0秒者，提示双结病变；⑥慢快综合征。病窦的诊断还应该结合患者的临床情况，包括病史、病因及临床症状进行综合判断。
（二）心律失常的定性和定量分析
动态心电图对心律失常可作出准确的定性和定量分析，它不仅可确定心律失常的有无、心律失常的种类和数量，而且可确定心律失常的起始时间以及与日常生活和自觉症状之间的关系，还可以了解不同心脏病心律失常发作的特点。
（三）心律失常的鉴别诊断
各型室上速的起止时间各有其特点，动态心电图可以了解心律失常发作前后的全貌，因此对某些常规心电图无法明确诊断的心律失常，动态心电图有助于鉴别诊断。动态心电图对鉴别不同机制引起的心动过速更有价值，特别是折返机制与非折返机制的心动过速。前者表现为心动过速发作呈突发突止的特点，发作时的心律比较整齐，后者表现为发作时心律不甚整齐，可有温醒和冷却现象，即发作时心率呈逐渐增快的形式（温醒现象），终止前有逐渐减慢的趋势（冷却现象）。
（四）心律失常的危险分层
根据快速心律失常的类型可以明确其严重性和危险程度，如快速心房颤动、持续性室速、多形性室速、心室颤动等常可导致血流动力学异常，属于复杂性心律失常或恶性心律失常。动态心电图通过对有无心律失常以及室性心律失常的定性和定量分析，有助于把患者较精确地危险分层。
虽然室性早搏分级的方法比较多，但是应用最多的仍然是Lown分级方法（表15 -1）。
表15-1 室性心律失常的Lown分级标准
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0级
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无室性早搏
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1A级
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室性早搏＜30次／小时和＜1bpm
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1B级
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室性早搏＜30次／小时和偶尔＞1bpm
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2级
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室性早搏＞30次／小时
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3级
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多形性室性早搏
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4A级
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成对室性早搏
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4B级
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短阵室速（连续3个或3个以上的室性早搏）
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5级
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落在T之上的室性早搏（R-on -T现象）
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许多临床研究发现，R-on -T只在有急性心肌缺血时才有诱发室速及室颤的危险。在正常人群，Lown分级的临床意义不大。
（五）评价抗心律失常药物
评价抗心律失常药物疗效和不良反应的方法有多种，包括临床观察、体表心电图、床边心电监护、心室晚电位和心内电生理检查等，但最重要的仍然是动态心电图。
1．抗心律失常药物疗效的评价
动态心电图可广泛用于抗心律失常药物的评价，特别对室性心律失常的治疗。药物治疗有效是指药物能够明显抑制室性心动过速的发作或使室性早搏明显减少。动态心电图评价抗室性心律失常药物疗效，达到以下标准才能判断治疗有效：①室性早搏减少≥70%；②成对室早减少≥80%；③短阵室速减少≥90%，15次早搏以上室速及运动时≥5次早搏的室速完全消失。
2．抗心律失常药物致心律失常作用的评价
抗心律失常药物即可治疗心律失常，同时又可引起新的心律失常，又称为抗心律失常药物的致心律失常作用（proarrhythmia）。几乎各种抗心律失常药物都有致心律失常的作用。虽然评价抗心律失常药物致心律失常作用的方法有多种，但最常用的无创性方法仍然是动态心电图。Velebi等根据动态心电图监测提出抗心律失常药物致心律失常作用的诊断标准。
（1）用药后平均每小时室性早搏频率较用药前基础值增加4倍。
（2）用药后平均每小时成对室性早搏或非持续性室性心动过速的发作次数增加10倍。
（3）用药后首次出现持续≥60秒的持续性室性心动过速或室颤。
（4）室性心律失常的加剧必须出现在给药后的1小时。
（5）心律失常的加重至少持续60分钟。
（6）心律失常的严重程度必须超过用药前48小时动态心电图监测及极量或次极量运动负荷试验时所发生者。
四、心脏起搏器功能评价
起搏器植入后，需要对起搏器的工作状态进行定期的随访，以了解起搏器的功能是否正常、起搏器的设置是否满足患者的生理和治疗的需要。了解起搏器功能状态的方法有多种，包括临床资料的收集、常规体表心电图、磁铁试验、起搏器的问询等，动态心电图在评价起搏器的功能和障碍方面，比常规心电图具有自己的优势。
动态心电图本身具有的心律失常分析功能也有助于起搏功能的判断。例如，当植入起搏器患者的24小时动态心电图监测显示，患者的最低心率不应低于起搏器的基础起搏频率（除非具有睡眠功能），否则应考虑起搏器存在起搏异常或感知灵敏度设置得不合理。植入DDD起搏器患者如果动态心电图记录到突然发作的、接近上限频率的快速心室起搏，应考虑起搏器介导性心动过速。在下列情况下，应考虑用动态心电图来评价起搏器的功能状态。
（一）间歇性起搏和感知障碍
患者出现可能与心律失常或起搏器功能障碍相关的症状，而体表心电图及其他检查又没有发现明显异常者，应进行动态心电图监测。因为起搏器的功能障碍有时呈间歇性，如电极导线部分断裂可以引起间歇性起搏和感知功能障碍。有时，由于起搏器参数设置的不适当，或设置后人体的心律或生理状态发生了变化，也可表现出间歇性的异常心电图。例如，活动时胸肌收缩产生的肌电干扰可以引起DDD起搏器的快速心室起搏跟踪甚至心脏停搏，从而使患者产生症状。电池耗竭前可先出现间歇性起搏功能障碍。这些间歇性异常通过常规心电图检查往往难以发现，而通过动态心电图则很容易发现。
（二）功能复杂的双腔起搏器功能评估
随着起搏器工程技术的不断发展，起搏器的功能越来越复杂，如自动模式转换功能、频率骤降应答（抗晕厥功能）、终止PMT功能等。由于这些功能自动开启的机会不多，因此，需要动态心电图监测才能捕捉到。此外，由于起搏器的功能的复杂化，通过动态心电图的起搏标记通道可以清楚地显示出起搏信号，为可程控多功能起搏器的特性和功能的分析提供了不可缺少的检测手段。
（三）发现无症状的起搏器功能异常
有些起搏器功能的异常不会引起明显的症状，如单纯的心房感知低下、心室感知低下等。此时，由于患者没有明显症状不会引起注意，体表心电图记录时间短也可能反映不出来，对这类情况动态心电图监测是提供确诊的最佳方法。
现在新型的动态心电图仪具有较高的时间分辨率和较完善的软件分析系统，除了对心律及心律失常进行分析外，还可直接对起搏器的工作状态进行分析，并对起搏器功能进行初步诊断，大大方便了心电工作者。
五、心率变异性
心率变异性（heart rate variability）是指窦性心律下R-R间期的逐搏变异，它是由交感和副交感神经的共同作用决定的。虽然心率变异性可以反映自主神经功能障碍，但更主要的是用它对心脏性死亡的预测。急性心肌梗死存活者的心率变异性是预测长期预后的一个有价值的指标。也有研究认为，心率变异性是充血性心力衰竭患者心脏性死亡的独立预测因素。影响心率变异性的因素很多，因此这种预测同时具有的很大的不确定性。
六、其他
动态心电图也已广泛应用于其他心脏病患者，如心脏瓣膜病、原发性心肌病等，用于评价这些疾病伴随的心律失常，特别是室性心律失常，以及预测其心脏性猝死的发生。
运动试验是检测心肌缺血最常用的实用技术。冠心病患者尽管发生了单支、双支或三支严重狭窄，在安静状态下，冠脉血流量仍能维持生理需求，不发生心肌缺血，心电图正常或基本正常。但是，对于冠状动脉病变患者，给予负荷试验，由于冠状动脉狭窄，冠状动脉血流量不能随运动负荷量的增加而相应增多，即发生病变相关部位心肌缺血与损伤，通过运动心电图，以提供缺血的程度、发生的部位及持续时间。
对于临床已确诊的冠心病，运动试验心电图可以筛选高危患者，确定多支血管病变的罪犯血管，选择患者作冠状动脉造影，根据造影结果，选择PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
心电图运动试验还广泛应用于心脏病药物治疗或PCI或CABG的疗效的评价、预后的预测、心肌梗死患者出院前心功能的评估和冠脉病变程度的了解及治疗决策的确定、客观安排患者活动量、体育疗法及运动处方的确定。
对于可疑或已知心血管病，特别是冠心病进行临床评估的最重要和最有价值的无创性诊断试验。
心电图运动试验对运动员体力状态鉴定、飞行员体检等。特别是结合超声心动图，运动核素心肌显像、运动血池扫描和冠状动脉造影等，为临床诊断与鉴别诊断提供重要证据。
运动负荷试验心电图的临床意义还在于以下几方面。
1．运动负荷试验心电图用于检查诊断目的
①帮助诊断不明原因的胸痛。
②早期检出高危患者中隐性冠心病。
③了解各种和运动有关的症状（如晕厥、心悸、胸闷等）的病因。
④了解运动引起的心律失常。
⑤帮助检出无痛性缺血发作。
⑥检出早期不稳定性高血压。
2．运动负荷心电图还可用于评价疾病预后或治疗效果
①了解冠心病的预后，检出高危患者。
②了解心肌梗死患者的预后。
③了解冠心病的药物治疗，介入治疗和外科治疗效果。
④了解冠心病缺血阈值，冠脉储血及心功能情况。
3．用于研究目的，如评估
抗心律失常药物疗效及了解各种心血管病变对运动的反应。
4．用于指导康复治疗目的
①心肌梗死后患者运动处方的制定。
②指导有心肌缺血的患者选择运动方式和运动量。
③指导其他心血管病患者的康复治疗。
【适应证与禁忌证】
运动试验能为临床提供重要信息。应当引起重视的是运动中常常引起严重的缺血反应、室性心动过速、心脏停搏或心室颤动，甚至引起猝死。为减少并发症，确保运动试验的安全性，必须选择好适应证和禁忌证。
（一）适应证
1．用于查体目的
男性30岁以上，女性50岁以上的人群，这部分人群数量少，无明显器质性疾病，运动试验并发症发病率很低。是安全性最大的群体，但也不可掉以轻心。
2．用于诊断目的
（1）帮助诊断胸痛原因。
（2）早期检出冠心病中的高危人群。
（3）检出早期高血压。
（4）了解运动引起的心律失常。
（5）了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因。
（6）鉴别多支冠脉病变中的罪犯血管。
（7）鉴别PCI或CABG术后再狭窄。
（8）鉴别心肌梗死后有无存活心肌。
3．用于研究目的
（1）评估抗心律失常药物的疗效。
（2）评估抗心肌缺血药物的疗效。
（3）评估冠状动脉再血管化的疗效。
（4）了解各种心血管病对运动的反应。
4．用于评估目的
（1）评估冠心病预后。
（2）检出冠心病中高危患者，筛选冠脉造影患者。
（3）评估冠心病药物及再血管化治疗效果。
（4）评估心肌梗死患者的预后。
（5）评估冠心病缺血阈值、冠脉储血及心功能状况。
5．用于康复治疗
（1）制定心肌梗死后患者运动量。
（2）制定心绞痛患者治疗后运动量。
（3）制定其他心血管患者的康复治疗情况。
（二）禁忌证
1．绝对禁忌证
（1）急性心肌梗死（3～5天以内）。
（2）不稳定型心绞痛（5天以内反复发作）。
（3）严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的各种类型的窦性心动过速、心脏停搏、心室颤动等心源性心律失常。
（4）急性心脏炎、心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎。
（5）严重症状的主动脉瓣狭窄或关闭不全。
（6）未被控制的心力衰竭。
（7）严重高血压或显著低血压。
（8）急性肺栓塞或肺梗死。
（9）运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如多种感染性疾病、肾功能不全、甲亢）。
（10）下肢动脉栓塞。
（11）患者拒绝接受运动试验。
2．相对禁忌证
（1）左主干病变。
（2）中度狭窄的瓣膜疾病。
（3）严重贫血。
（4）未控制的严重高血压或肺动脉高压。
（5）心动过速（150bpm以上）或心动过缓（＜35bpm）。
（6）高度房室传导阻滞或希氏束远端阻滞。
（7）洋地黄用药期或中毒。
（8）电解质紊乱。
（9）饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用。
（10）预激综合征并发极速型心房颤动等。
（11） R-on -T现象室性早搏。
【诊断与鉴别诊断】
平板运动试验是目前世界上最常用的运动心电图试验，因其参与作功的肌群多，包括双下肢、躯干部和双臂，是最接近理想的生理运动形式。在每级增加运动量过程中，有一充分的“温醒”阶段。结合超声心动图试验或核素检查，可以进一步提高试验的阳性率和准确性。运动量可由改变平板机转速及坡度而逐渐增加，每级运动时间为3分钟，运动中连续监测12导联心电图和动态血压，安全性较高。
准确把握运动终点，及时终止运动量是保证运动试验安全性的最重要措施。普遍采用终止运动试验的标准有达到目标心率（极量运动试验和次极量）和出现症状（症状限制性运动试验）两类。
（一）极量运动试验和次极量运动试验
目标心率反映人类能够达到的最大氧耗量。我国普遍采用的是简化的修订标准，即目标心率=220 -年龄；次极量（85%）目标心率=195 -年龄。90%极量级运动试验目标心率=（220 -年龄）×90%。表15 -2是美国和中国预期最大心率表（非运动员）。
表15 -2 美国和中国预期最大心率表（非运动员）
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心率（次／日）
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年龄
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||||||||||
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20
|
25
|
30
|
35
|
40
|
45
|
50
|
55
|
60
|
65
|
70
|
|
|
预期最大心率（美国）
|
197
|
195
|
193
|
191
|
189
|
187
|
184
|
182
|
180
|
178
|
176
|
|
85%最大心率（美国）
|
167
|
166
|
164
|
162
|
161
|
160
|
156
|
155
|
153
|
151
|
150
|
|
预期最大心率（中国）
|
200
|
194
|
188
|
182
|
176
|
171
|
165
|
159
|
153
|
||
|
85%最大心率（中国）
|
170
|
165
|
160
|
155
|
150
|
145
|
140
|
135
|
130
|
||
达到目标心率以后即可终止运动试验。身体素质较好，又能耐受的受试者，可适当继续增加运动量。
（二）症状限制性运动试验
1．普通患者运动终止指标
（1）达到目标心率。
（2）出现典型心绞痛。
（3）出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥0.2mV。
（4）出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动、R- on -T室性早搏、室上性心动过速、频发多源室性早搏、心房颤动、心脏停搏等。
（5）收缩压不升或降低至伴低血压引起的全身反应。
（6）血压超过220mmHg （1mmHg =0.133kPa）。
（7）明显症状和体征 呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行。
（8）运动引起室内传导阻滞。
（9）患者要求结束运动。
2．心肌梗死后运动终止指标
（1）患者要求结束运动。
（2）明显症状和体征 呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等。
（3）出现恶性心律失常 室性心动过速、心室颤动、R- on -T现象室性早搏、室上性心动过速、心房颤动、频发多源室性早搏。
（4）最大心率≥120bpm（应用β受体阻滞剂者≥110bpm）。
（5）运动时血压低于运动前血压。
（6）心率随运动量增加而下降。
（7） ST段下降≥0.20mV或非穿壁性心肌缺血的导联上ST段抬高≥0.20mV。
（8）运动引起室内传导阻滞。
（三）运动试验阳性判断标准
1．阳性标准
（1） ST段水平型或下斜型下降（J点后80毫秒处）≥0.1mV，如果静息心电图上已有ST段压低，则运动中运动后在原来压低水平上，再下降≥0.1mV，持续≥1分钟。
（2） ST段凸面向上型抬高（J点后80毫秒处）≥0.1mV （1mm）。
（3）运动中及运动后出现典型的心绞痛症状。
（4）运动中诱导发急剧血压下降（收缩压下降10mmHg以上）。
2．运动诱发T波高尖或运动中及运动后急性心肌梗死
3．可疑阳性标准
（1） ST段水平下斜型下降，在0.05～0.10mV之间，持续≥1分钟。
（2） ST段在J点后80毫秒处下降≥0.15mV或ST段斜率＜1mV/S，持续1分钟。
（3）孤立性U波倒置。
4．阴性标准
凡是不能满足上述阳性和可疑阳性标准的均为运动试验阴性。
（四）运动试验的安全性
运动试验已被证明是一种安全的无创性检查。有极少数情况，如发生冠脉小粥样斑块脱落或心内膜下出血，导致冠脉血管堵塞，心肌梗死或死亡，是难以预测和预防的。从80个医疗中心总结近26万人次试验资料分析，运动试验的死亡率约为0.1%，并发症发生率约为0.24%，在9万例次运动试验中发生非致命性心肌梗死13例，死亡3例。严格选择患者，掌握终止运动的指征，严密的心电及血压监护以及严密注意患者的主观症状和表现，有效的预防并发症的发生。
（五）运动负荷试验的临床应用
1.运动试验对冠心病诊断和预后的评价
（1）怀疑冠心病 运动试验结果阳性本身就是冠心病的危险因素，而对于临床上可疑冠心病的患者进行运动试验，结合运动核素、超声心动图试验对于鉴别冠心病有着特殊意义。根据心电图运动试验和冠状动脉造影的对比研究，运动心电图诊断单支病变的敏感性是37%～60%，双支病变为69%，左主干或三支病变的敏感性可达90%以上。
（2）冠心病患者
①无症状心肌缺血：临床上无症状心肌缺血发生心源性猝死的机率较高。对无症状心肌缺血的患者及时采取有效的治疗，降低病死率，提高患者生活质量。
②心绞痛：临床上已明确有心绞痛的患者，运动试验有其特殊的意义。运动试验可以帮助筛选高危患者、评价临床药物或手术治疗效果、确定患者运动耐量及了解患者预后等。平板运动试验阳性而运动耐量低于5 METs的患者，预示多支病变或左主干病变，这类患者应进行冠脉造影，选择进行PCI或CABG术。运动试验出现血压不升或下降的患者，50%存在左主干病变或多支病变。文献报道冠脉显著狭窄的2290例患者进行运动心电图试验，并随访4年，发现运动试验阳性者病死率是阴性者的3倍。心绞痛患者，冠脉明显狭窄、运动心电图试验ST段下降≥2mm，随诊发现生存率与运动时间密切相关，能完成Bruce方案4级者5年存活率是100%，完成3级者存活86%，完成2级者存活73%，完成1级者存活率是52%。
③PCI术：近年来，我国PCI的患者数量激增。药物洗脱支架术后12个月再狭窄率是10%，运动试验不仅可以为PCI术前多支病变患者确定罪犯血管，而且还可以检测PCI术后再狭窄、预测术后心脏病事件的发生率。特别是结合运动核素、超声心动图运动试验价值更大。
④CABG术：运动试验对于CABG术前患者的选择和术后疗效的评价及术后是否发生桥或原有血管的再狭窄有着非常重要的意义。CABG后如果冠脉再通良好，术后运动试验明显改善，主要表现为运动耐量增加，心绞痛减少，缺血的程度减轻，结合运动心肌核素，可以显示心肌灌注也明显改变，CABG术后运动耐量≥9METs显示有良好预后。相反，如果移植血管阻塞则运动试验无改善或加重，预后不良。
⑤心肌梗死：心肌梗死后进行运动试验的目的是：检测有无缺血心肌或存活心肌；制定运动量，鉴定劳动能力；检测高危患者，预测心脏病事件的发生率；选择药物治疗方案；选择再血管化治疗的患者；评价心功能。
心肌梗死后无严重并发症，2～3周进行运动试验是安全的。但是需要严格掌握适应证，病例应该选择急性期无严重合并症（休克、心力衰竭、梗死后心绞痛、严重心律失常、严重高血压），无二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全，已下床活动的患者。
心肌梗死后运动心电图试验出现ST段下降，心绞痛发作和严重心律失常，属于高危患者，心脏病事件的发生率较高，预后较差。
2．运动试验对心律失常的评价
运动试验已成为心律失常的诊断和预后判断的有效方法之一。
（1）对室性心律失常的评价 运动试验可用于评价室性心律失常，在已知冠心病患者及其他心脏病变患者中，运动诱发的室性早搏的分级越高（lown分极），出现室早时间越早，提示预后较差或病情严重。
运动试验时引起的室性心动过速，可发生在各种器质性心脏病患者及健康人中。一部分由于运动而引起的室性心动过速，如分支型室性心动过速、右室源性室性心动过速及一些多形性室性心动过速等，其机制可能是由于诱发了触发机制所致。这类由运动诱发的室性心动过速常可发生在心脏正常的青年人中，且可导致猝死，运动试验对检出这部分高危患者有特殊意义。
运动诱发心室颤动的发生率很低。已报道的几例运动诱发室颤患者，大多数发生于多支血管病变的患者，但亦可发生于正常人。室颤大多发生在运动后，但亦可在运动早期（2分钟）或运动峰值时发生。
（2）对抗心律失常药物疗效的评价 运动试验尚用于抗心律失常药物疗效的评价、室上性心律失常的检测、慢性心房颤动患者的治疗，以及揭示抗心律失常药物的致心律失常作用。服用Ⅰa类抗心律失常药物患者在运动时QTc增加10ms，常提示该抗心律失常药物可能发生致心律失常效应；如果服Ⅰc类抗心律失常药物治疗的患者在运动时QRS波群增宽，则有发生折返性室性心动过速的可能，这都是药物引起室速的可靠预测指标。
3．心脏瓣膜疾病
45岁以上的风心病患者大约有40%合并冠心病。外科手术前进行运动试验筛选出需要冠脉造影的患者是非常重要的。
（1）主动脉瓣病变 运动性晕厥是诊断主动脉瓣狭窄的重要依据，临床上将中、重度主动脉瓣狭窄作为运动试验的相对禁忌证，因为可能会出现晕厥或心脏停搏。
主动脉瓣狭窄患者运动时收缩压反应异常或症状出现时收缩压比静息时下降的患者应该选择外科手术治疗。
对于主动脉瓣关闭不全患者，运动中出现ST段下降，心率下降、高峰氧耗量降低预示左心功能不全。
（2）二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄患者运动时心率可明显增加，心输出量减少，常出现低血压。运动时二尖瓣狭窄患者出现胸痛或ST段下降的原因可能是冠脉灌注不足或者是肺动脉高压。ST段下降可能是由于心输出量降低引起冠脉灌注不足，右心室负荷过重引起心肌耗氧量增加造成的。45%的病例合并冠状动脉粥样硬化，运动引起ST段下降也可能是心肌缺血的表现。
（3）二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全患者，运动时由于乳头肌缺血造成二尖瓣关闭不全，患者可能出现收缩压降低。重度二尖瓣关闭不全运动时常出现心输出量降低和运动耐量降低。因为，二尖瓣关闭不全患者心肌耗氧量并无明显增加，所以很少出现ST段下降。但是可能会出现低血压和心律失常。
（4）二尖瓣脱垂 运动试验中二尖瓣脱垂患者ST段下降的原因有：乳头肌缺血、冠状动脉异常、左前降支心肌桥、冠脉痉挛及原发心肌病等。
4．高血压
高血压有心电图异常和左室肥大，运动试验假阳性率较高，分析运动试验的结果时应该考虑高血压的影响。
5．心肌病
运动试验可以确定扩张性心肌病患者运动耐量，评估左室功能不全对肺循环的影响及治疗效果。
运动可以引起肥厚梗阻性心肌病患者猝死。临床上常伴有胸痛、常规心电图异常及运动引起的ST段下降。运动可以诱发心律失常、心肌缺血、左室流出道梗阻的杂音及晕厥前征兆。
心尖肥厚性心肌病临床上没有任何症状，仅仅表现心电图ST段下降，巨大倒置T波，运动试验常有ST段明显降低，多无任何症状，结合心肌核素和超声心动图可以明确诊断。
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