上一篇
下一篇
【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十九章 心脏瓣膜疾病介入治疗
作者:王泓 日期:2014-06-17
经皮球囊二尖瓣成形术（Percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。术后症状和血流动力学立即改善，严重并发症少见，主要应注意减少二尖瓣关闭不全、脑栓塞和心房穿孔所致的心脏压塞，手术死亡率小于0.5%。其近期与远期（5年）效果与外科闭式分离术相似，基本可取代后者。
【适应证】
（一）明确适应证
（1）二尖瓣口面积≤1.5cm2，瓣膜柔软，无钙化和瓣下结构异常（Wilkins超声计分＜8分）；
（2）窦性心律，无体循环栓塞史；
（3）不合并二尖瓣关闭不全及其他瓣膜病变；
（4）无风湿活动；
（5）年龄在50岁以下；
（6）有明确临床症状，心功能为NYHAⅡ～Ⅲ级者。
（二）相对适应证
（1）无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2），有肺动脉高压（休息时肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时60mmHg）但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
（2）有症状（NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
【禁忌证】
（一）相对禁忌证
（1）无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积≤1.5cm2），无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
（2） NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2）患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
（二）绝对禁忌证
（1）轻度二尖瓣狭窄患者。
（2）二尖瓣狭窄并中度以上二尖瓣关闭不全。
（3）心腔内有血栓形成。
（4）二尖瓣严重钙化，尤其伴瓣下装置病变者。
（5）风湿活动。
（6）合并感染性心内膜炎。
（7）妊娠期，因放射线可能影响胎儿，除非心功能Ⅳ级，危及母子生命安全。
（8）全身情况差或合并其他重要脏器疾病。
（9）二尖瓣狭窄并中度以上主动脉狭窄和（或）主动脉瓣关闭不全。
【方法】
（一）操作方法
1.器械选择
根据多普勒超声心动图测定二尖瓣环直径选择适宜型号的球囊导管。
2．造影
穿刺右股静脉，测右心压力及肺动脉的血氧饱和度，右房造影，确定各房室位置。
3．房间隔穿刺
（1）穿刺点的定位 常用或传统的定位方式是根据X线透视影像，后前位在左心房影中下三分之一交界横线与脊椎右三分之一交界纵线的交汇处。
（2）穿刺成功的确认 确定穿刺成功的方法主要根据影像学指征（造影或注射造影剂显影）和血流动力学指征。
4．左房钢丝和球囊导管的导入
5．二尖瓣口的扩张
球囊扩张二尖瓣口是PBMV技术最重要步骤。球囊直径的选择已经有公认方法，初始扩张时的球囊直径选择主张从小直径开始逐渐增加。
（二）成功标准
（1）二尖瓣舒张期杂音消失或近于消失。
（2）左房压明显下降。
（3）影像学上完全充盈的球囊从左室自动滑回左房。
（4）无明显二尖瓣反流。
（三）并发症
1.室性心律失常
与所有心导管检查一样最常见，发生率98%以上，术中静滴利多卡因、调整导管位置可减少发生。
2．心脏穿孔和心包填塞
与房间隔穿刺定位不准有关。一般心包填塞进行心包穿刺放液即可缓解，严重者需紧急手术救治。
3．房间隔缺损
球囊导管穿过房间隔进行PBMV时，术后留有3～5mm的中隔小孔。绝大多数术后48h自动闭合，罕有引起左向右分流。
4．体循环栓塞
术前应严格检查左房内有无血栓，如有明显血栓，则免作PBMV。对瓣膜钙化，柔软性差的病例，术中应谨慎轻巧地操作。
5．二尖瓣反流
多为轻度反流，少数病例可造成严重反流，二尖瓣瓣体有明显钙化不均，融合交界有钙化以及瓣下结构有明显融合和缩短者，术后易出现较严重的MR，偶有因术后严重反流引起急性左心衰而致死者。
此外，还有报道可引起晕厥、胸痛、急性肺水肿等并发症。
PBMV近、远期效果良好，其疗效和外科二尖瓣分离术相仿，同时具有创伤小、康复快等优点。
【注意事项】
将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好，无明显钙化，瓣下结构无明显增厚的患者效果更好。对高龄、伴有严重冠心病，因其他严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术、妊娠伴严重呼吸困难、外科分离术后再狭窄的患者也可选择该疗法。术前可用经食管超声探查有无左心房血栓，对于有血栓或慢性心房颤动的患者应在术前充分用华法林抗凝。
经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV），术后瓣膜弹性回缩，术后左室流出道梗阻的缓解程度不大，主动脉瓣口面积增加不明显，瓣口狭窄在术后几月内即达到术前水平，另外，此技术操作死亡率3%；对于高龄、有心力衰竭和手术高危患者，在不适于手术治疗的严重钙化性主动脉瓣狭窄患者仍可改善左心室功能和症状，1年死亡率45%，所以长期治疗效果不佳，现已很少应用于临床。它主要用于：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。
【适应证】
（一）明确适应证
典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化：心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差≥60mmHg，无或仅轻度主动脉瓣反流；对于青少年及成人患者，若跨主动脉瓣压差≥50mmHg，同时合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状，或者体表心电图（安静或运动状态下）左胸导联出现T波或ST段变化，亦推荐球囊扩张术。
（二）相对适应证
（1）新生儿重症主动脉瓣狭窄。
（2）隔膜型主动脉瓣下狭窄。
【禁忌证】
（1）主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣反流。
（2）发育不良型主动脉瓣狭窄。
（3）纤维肌性或管样主动脉瓣下狭窄。
（4）主动脉瓣上狭窄。
【方法】
（一）球囊导管的选择
1．球囊大小
选用球囊直径略小或等于瓣环直径，通常选择球：瓣比值为（0.8～1.0）：1或更小。
2．球囊长度
由于高速血流及脉压差大，过短的球囊不容易使扩张球囊的中央固定于狭窄的瓣膜口，目前除应用通用的3cm长的球囊外，还推荐应用4～6cm长的球囊。
3．单、双球囊瓣膜成形术的选择
年长儿及青少年瓣环较大，单一球囊难以达到足够的球：瓣比值者，可选用双球囊瓣膜成形术；重症主动脉瓣狭窄的年长儿或成人，可先以较小球囊进行扩张，再以大球囊或双球囊进行扩张。
（二）操作方法
1．术前准备
术前常规进行体检、心电图、胸部X线片及超声心动图等检查，初步明确主动脉瓣狭窄的类型及严重程度。
2．诊断性心导管术
常规股动脉及股静脉插管，肝素100u/kg抗凝，先行右心导管检查；然后进行左心导管检查，猪尾导管置于升主动脉进行测压和造影，观察主动脉瓣反流程度及瓣口负性射流征。由于瓣口狭窄以及射流的存在，猪尾导管难以直接插至左心室，可取直头导丝经导管伸出于导管头端，操纵导丝插至左室，然后循导丝插入猪尾导管，但应避免误人冠状动脉，亦可应用端孔导管通过狭窄的主动脉瓣口插至左室。导管入左室后，先行测量左室压力及跨瓣压差，再行长轴斜位左室造影，观察瓣膜狭窄类型，并测量主动脉瓣环及瓣口直径。
3．球囊扩张术方法
（1）单球囊主动脉瓣成形术最常用的为逆行股动脉插管法。首先由导管插入260cm长的“J”形加硬导引钢丝至左心室，撤去导管，留置长导引钢丝于左心室内，然后循导丝插入球囊导管，直至主动脉瓣口处。先以少量稀释对比剂扩张球囊，确定球囊中央跨于狭窄的主动脉瓣口。如果球囊位置良好，则用稀释对比剂快速扩张球囊，随球囊腔内压力的增加，腰征随之消失。一旦球囊全部扩张，立即吸瘪球囊。通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间为5～10秒，反复2～3次，每次间隔5分钟左右。术中密切注意心率、心律、血压，术毕拔管局部压迫止血，如出血过多需输血。在球囊扩张时为了避免左室射血所引起的球囊来回移动，在球囊扩张时可右室临时起搏加速心率。
（2）双球囊主动脉瓣成形术经皮穿刺一侧股动脉，先以导丝插至股动脉及降主动脉，再循导丝经止血扩张管插入1支导管至左室，并保留1支长导丝于左室；再在对侧股动脉进行穿刺，插入另1支导管至左室，并同样置一支长导丝于左室。先在一侧将球囊导管插至左室，以少量对比剂扩张球囊以调整球囊的位置，然后在对侧插入另一支球囊导管，并调整球囊导管位置，一旦2支球囊导管在合适的位置后，2枚球囊同时进行扩张。由于球囊间留有间隙，因此当球囊扩张时2枚球囊位置相对稳定，而且血压下降幅度较单球囊为小。在某些特殊情况下，也可采用脐动脉、腋动脉及颈动脉插管法（适用于新生儿或小婴儿）行PBAV；不宜动脉插管者，可经房间隔穿刺法（或卵圆孔）行PBAV。
4．术后处理及随访
（1）术后局部穿刺处压迫止血，密切观察血压、心率、心律、心电图的改变，术后2h内复查超声心动图，以早期发现可能出现的严重并发症，另外需观察股动脉穿刺侧的足背动脉搏动情况。
（2）术后1、3、6和12个月随访，包括临床检查、心电图及超声心动图。
【注意事项】
（一）疗效评价
PBAV术后重复测量跨瓣压力阶差，并作升主动脉造影以评价主动脉瓣狭窄解除的情况及是否发生或加重主动脉瓣反流。一般认为PBAV成功的标准为：跨主动脉瓣压差下降50%以上；主动脉瓣口面积增大25%以上；主动脉瓣反流无明显加重。
（二）并发症及处理
PBAV的并发症远多于PBPV，发生率约40%，因此有一定的危险性，需要有熟练的技术，精确的判断，及时处理可能发生的危急状态，并需要有外科的密切配合。
1.病死率
总病死率4%左右，大多数发生在新生儿，可达15%～50%，死亡原因除与手术本身有关外，主要与疾病严重程度及伴随疾病有关。
2．主动脉瓣反流
PBAV后主动脉瓣反流的发生率早期报道不一，大部分为轻度，中至重度反流大约4%左右，低于外科手术。严重主动脉瓣反流可引起急性左心衰竭，常需作换瓣准备。术后主动脉瓣反流发生的机制还不十分清楚，可能与以下因素有关。
（1）球瓣比值 主动脉瓣反流的严重程度和球：瓣比值大小相关，采用球：瓣比值≤1.0可明显减少主动脉瓣反流的发生率。
（2）球囊的稳定性 球囊在左室流出道扩张时，左室的有力收缩及左室向主动脉射血，可导致球囊从左室流出道向主动脉瓣口快速运动，从而损伤主动脉瓣，引起关闭不全。因此，保持球囊的稳定性，有可能减少主动脉瓣反流的发生率，同时也有利于提高球囊扩张的成功率。其方法为应用较硬但头端软的导丝和较长的球囊以增加稳定性；右室临时起搏加速心率，由略高于患者静息心率的刺激频率开始，每隔5秒逐渐增加起搏频率。当球囊送达主动脉瓣水平时开始加速起搏频率，直到主动脉收缩压下降达50%时开始扩张球囊，通常平均起搏心率200次／分左右，完成球囊扩张术后快速吸瘪球囊，停止心脏起搏。
3．局部血管并发症
股动脉局部插管处血栓形成和（或）血管损伤，发生率约12%，表现为局部动脉搏动减弱，最后消失，下肢呈缺血状。血栓形成的处理包括肝素、链激酶及尿激酶等治疗，也可局部取栓并行血管损伤修补。对于新生儿及小婴儿，采用颈动脉或脐动脉插管可减少股动脉插管引起的并发症；应用小号球囊导管及减小球：瓣比值可明显减少血管损伤的发生率。
4．左心室及升主动脉穿孔
导引导丝头端过硬及导管过于坚硬，在推送过程中可引起心室壁及升主动脉穿孔。球瓣比值超过1.2时，球囊扩张可引起主动脉壁、主动脉瓣及室间隔撕裂。主动脉破裂可引起内出血、血压下降和休克；左心室穿孔则引起心包积血、心脏压塞。一旦诊断明确，需快速心包穿刺减压，早期开胸手术修补心脏穿孔。因此，操作应轻柔，避免大幅度推送导管头端及顶压心脏壁，球囊选择不宜偏大。
5．左房室瓣损伤
采用房间隔穿刺经左心房、左房室瓣达左心室途径进行球囊扩张术时，有时可引起左房室瓣撕裂、腱索断裂，导致左房室瓣反流，目前已较少应用该途径。
6．栓塞
导管操作过程中细小血块、空气或脱落瓣膜小片等都可引起动脉系统栓塞。因此导管操作时需肝素化，注意球囊排气，操作应熟练，防止血栓形成。
7．心律失常
常见，快速心律失常包括早搏、室上性心动过速、短阵室性心动过速甚至心室颤动。缓慢心律失常包括窦性心动过缓、左束支传导阻滞、房室传导阻滞等。大部分为一过性，严重心律失常需紧急处理，包括球囊导管撤出心脏、药物及器械辅助治疗（电击、起搏器）等。
8．出血
由于PBAV在左心室及动脉高压系统进行操作，尤其在操作导引导丝插入左心室时，或交换导引钢丝、球囊扩张管及普通导管等时，容易引起局部穿刺点及导管接口处出血。因此，操作应规范化，尽量减少导引导丝及导管交换。
经皮人工主动脉瓣置入术（percutaneous aortic valve replacement PAVR）又称经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TVAI），是近年来研发和采用的一种全新的微创瓣膜置换技术。近来1992年起既有Andersen等多名学者先后报道了经皮主动脉瓣置换的动物试验，并对置入器械进行逐步改进。目前尚没有指南规定经皮主动脉瓣置换术的适应证，但欧洲心胸外科协会、欧洲心血管协会、欧洲心血管介入协会曾达成共识，推荐经皮主动脉瓣置换术主要用于风险较高而且不适宜接受外科手术的患者。
【适应证】
目前的临床研究所选择的病例多为70岁以上、瓣膜口面积≤0.6cm2/m2、NYHA分级≥2级、具有多重高危疾病（Parsonnet评分30分以上），EuroScore（心脏手术风险评估欧洲系统）死亡危险评估大于20%、或对传统瓣膜置换术有禁忌证的患者。
【禁忌证】
不适宜用于单纯的不愿接受外科瓣膜置换术患者。
【方法】
经导管瓣膜置入的方法有三种：前向技术（经房间隔穿刺）、逆向技术（经股髂动脉）和非体外循环直接径路瓣膜置换技术（经心尖）。
（1）前向技术采用股静脉插管后经房间隔穿刺到达主动脉瓣位置，经静脉穿刺房间隔经左心房—二尖瓣—左心室途径，采取经静脉穿刺房间隔顺行途径，并以220次／分的频率临时起搏右心室降低心排量，快速右室起搏以减少主动脉血流，保持人工瓣膜理想位置后迅速扩张球囊，将人工瓣膜支架置入主动脉瓣环处。此技术成功率高，但可能导致严重的二尖瓣反流和术中血流动力学不稳定，且操作复杂，要求操作者具有较高的心导管技术。
（2）逆向技术穿刺股动脉，由股动脉路径进行PAVR，通过快速右心室起搏后，在原瓣膜处置入主动脉瓣膜支架，操作过程中导丝经腹主动脉、降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部至左心室，此途径比较方便快捷，被广泛采用，但主动脉—髂动脉血管条件不佳的患者，不宜采取此径路。
（3）非体外循环直接径路瓣膜置换技术为经心尖穿刺经导管支架瓣膜置换的方法，可以避免损伤外周血管，减少栓塞、斑块破裂、支架移位、瓣周反流等不良事件的发生率，但要求介入医生有相当的外科基础。
【注意事项】
（1）顺行法顺血流方向经房间隔和二尖瓣，容易通过主动脉瓣，心脏搏动对支架瓣膜影响小、定位准确；使用24F的鞘管可以置入较大型号的瓣膜支架；可应用于伴严重的周围动脉硬化的患者，可避免动脉并发症的发生。但需要穿刺房间隔，操作技术复杂，导管技能要求高；可能造成二尖瓣的损伤；因长期机械应力作用于支架及周围组织，有导致瓣周漏的可能。
（2）逆行法穿刺股动脉经主动脉途径，操作相对简单，适用于主动脉瓣反流患者。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环，允许放置更长的支架，能够更加紧密的与主动脉瓣环、升主动脉贴附从而不易移位。但支架球囊常难以通过严重狭窄的主动脉瓣口致手术失败，而且不能置入较大的支架瓣膜，对严重周围动脉硬化的患者易引起血栓栓塞，另外是否会导致迟发性主动脉破裂尚待观察。
PAVR在动物试验和初步临床应用中已经取得了较满意的效果，但是目前仍有许多问题有待解决。主动脉根部解剖复杂、手术操作困难、瓣膜支架定位不准确和固定操作均可引起心肌梗死和心包压塞等严重的并发症。目前技术还不能使置入的支架瓣膜与自体主动脉完全贴壁，瓣膜移位和瓣周漏不可避免；血栓栓塞、支架寿命有限均存在潜在的风险。目前置入人工瓣膜支架采用球囊扩张置入方式，需要24F导管，增加了手术难度和血管损伤；现在植入途径多采用前向途径，操作复杂；手术置入过程中的影像学引导需要更为准确的引导技术；术中的远端保护防止自然瓣膜碎片脱落造成的栓塞等等问题。但是随着材料学的进步和介入心脏病学经验的不断丰富和积累，现有的一些技术难题会不断攻克解决，为主动脉瓣疾病介入治疗的发展提供良好的技术支持，使主动脉瓣患者从新的治疗方法中获得更大的利益。
经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV），现已获得广泛应用。20余年来，随着对PBPV应用的适应证、方法学、手术前后血流动力学、作用机制及随访等深入研究及较大数量的临床应用研究，表明PBPV为简便、有效、安全、经济的治疗PS的首选方法，对于大部分病例，PBPV可替代外科开胸手术。PBPV安全、有效，并发症发生率约5%，总死亡率＜0.5%，多见于新生儿、小婴儿及重症患者。
【适应证】
（一）明确适应证
（1）典型PS，跨肺动脉瓣压差≥40mmHg。
（2）对于青少年及成人患者，跨肺动脉瓣压差≥30mmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。
（二）相对适应证
（1）重症PS伴心房水平右向左分流。
（2）轻、中度发育不良型PS。
（3）婴幼儿复杂先天性心脏病伴PS，暂不能进行根治术，应用PBPV进行姑息治疗，缓解紫绀。
（4）部分婴儿重症法洛四联征伴PS，可试行球囊瓣膜及血管成形术作为姑息疗法，以缓解紫绀及肺动脉分支狭窄。
（5） PS经球囊扩张及外科手术后残余压力阶差。
（6）室间隔完整的肺动脉瓣膜性闭锁，右室发育正常或轻度发育不良，可先行射频打孔，再进行球囊扩张术。
（7）重症PS伴左室腔小及左室功能低下，可逐步分次行球囊扩张术。
【禁忌证】
（1）肺动脉瓣下漏斗部狭窄；PS伴先天性瓣下狭窄；PS伴瓣上狭窄。
（2）重度发育不良型PS。
（3）婴儿极重型PS合并重度右室发育不良或右心衰竭。
（4）极重度PS或室间隔完整的肺动脉瓣闭锁合并右心室依赖性冠状动脉循环。
（5） PS伴需外科处理的右房室瓣重度反流。
【方法】
（一）球囊导管的选择
（1）球囊大小 通常选择球囊：瓣环的比值（球瓣比值）为1.2～1.4，瓣膜狭窄严重者，其比值可偏小，瓣膜发育不良者选择的球：瓣比值偏大。
（2）球囊长度 新生儿及小婴儿宜选择长度为20mm球囊；儿童和成人可分别选择30mm和40mm球囊。对于年龄大于10岁或体重大于30kg者也可用Inoue球囊导管。
（3）单、双球囊瓣膜成形术的选择年长儿童肺动脉瓣环直径较大，应用单一球囊难以达到足够的球瓣比值；重症PS时，为了安全有效，可插入1枚较小球囊先行扩张，然后进行双球囊扩张；或者在年龄较小者，单一球囊难以插入血管时，可选用2枚较小球囊导管，以易插入；由于2枚球囊间有空隙，球囊扩张时右心室流出道血流未被完全阻断，可减轻PBPV时对血流动力学的影响。
（二）操作方法
1．术前准备
术前常规进行体检、心电图、胸片及超声心动图等检查，初步明确PS类型及严重程度。
2．右心导管检查及右室造影
常规进行右心导管检查，测定跨肺动脉瓣压力阶差。然后行左侧位右心室造影，观察PS的类型及严重程度，并测量肺动脉瓣环直径作为选择球囊大小的依据。
3．球囊成形术方法
全麻或局麻下行股静脉插管，并监测心电图、动脉血氧饱和度（SaO2）及动脉血压。根据病情选用单或双球囊扩张术。
（1）单球囊肺动脉瓣成形术先以端孔导管或球囊端孔漂浮导管由股静脉途径插入到肺动脉，然后经导管插入长度为260cm的直头或弯头加硬导引导丝并固定于肺下叶动脉，撤去端孔导管，循导丝插入球囊导管。先以少量1:3或1：4稀释对比剂扩张球囊以观察球囊是否恰跨在瓣环中央，如果球囊位置良好，则用稀释对比剂快速扩张球囊，随球囊腔内压力的增加，腰征随之消失。一旦球囊全部扩张，腰征消失，立即回抽对比剂。通常从开始扩张至吸瘪球囊总时间为5～10秒，这样可减少由于右心室流出道血流中断时间过长而引起的并发症。通常反复扩张2～3次，有时1次的有效扩张即可达治疗目的。球囊扩张后重复右心导管检查，记录肺动脉至右室的连续压力曲线，测量跨瓣压差，并作左侧位右心室造影以观察球囊扩张后的效果及右心室漏斗部是否存在反应性狭窄。
（2）双球囊肺动脉瓣成形术为了达到足够的球：瓣比值，有些病例需作双球囊扩张术，简易的双球囊直径的计算方法为，一个球囊直径加上另一个球囊1/2直径的和。双球囊的有效直径亦可根据以下公式计算：
（D1和D2为应用的球囊直径）
由左右股静脉进行穿刺插入球囊导管，方法同单球囊扩张术。然后先推送一侧球囊导管直至肺动脉瓣处，以少量稀释对比剂扩张球囊，使瓣口位于球囊中央，然后吸瘪球囊。再推送对侧球囊导管至肺动脉瓣处，使2支球囊导管处于同一水平。2支球囊导管同时以稀释对比剂进行同步扩张，通常2～3次。观察球囊扩张时腰征存在的程度，以判别采用球囊直径是否足够。为了获得满意的扩张效果，选用的2枚球囊的直径和长度应大致相同，以避免由于球囊大小相差的悬殊，在球囊扩张时产生上下滑动，同时尽量使肺动脉瓣口骑跨于球囊导管中央。
（3） Inoue导管球囊扩张术对于年龄大于10岁或体重大于30kg者较为适用。方法同单球囊法，但导引导丝需要使用左心房盘状导丝。
4．术后处理及随访
（1）术后局部穿刺处压迫止血，重症及小婴儿需重症监护，24小时内复查超声心动图。
（2） PBPV后伴右室流出道反应性狭窄者，给予普萘洛尔0.5～1.0mg/（kg·d），分2～3次口服，通常3～6个月。
（3）术后1、3、6和12个月进行随访，复查心电图及超声心动图。
【注意事项】
PBPV并发症包括以下几种：①严重并发症：下腔静脉—髂静脉连接处撕裂、PV瓣环撕裂、RVOT穿孔心脏压塞、三尖瓣重度反流、球囊导管过长损伤三尖瓣。②轻型并发症：静脉血栓、股静脉撕裂或穿刺部位出血、PV瓣叶撕裂、呼吸暂停、心律失常、房室传导阻滞、反应性RVOT痉挛。③一过性反应：PBPV术中球囊堵塞致右心室压下降、心动过缓和缺氧等。吸瘪球囊，上述反应即消失。因此，行PBPV时应注意：①严格掌握手术适应证。②术前评价PS的解剖与生理。③选择合适的球囊导管，规范操作。对重度PS心导管阻塞瓣口引起的缺氧、晕厥和呼吸骤停，可用Inoue球囊导管、改良二尖瓣球囊成形术（PBMV）时穿过房间隔的方法通过PV瓣口行PBPV。④术中、术后监测生命体征、血流动力学、血氧饱和度、酸碱和水电解质平衡，必要时每隔2小时复查超声心动图1次。
经皮人工肺动脉瓣置入术（percutaneous pulmonary valve replacement，PPVR），是指经外周静脉途径，通过导管将人工带瓣膜支架置入到自体肺动脉瓣处，代替已失去功能的肺动脉瓣，以达到治疗的目的。PPVR术的优势在于：①其手术创伤小，操作相对简单，无需全麻和体肺循环支持，患者容易接受，对于某些合并高危外科手术风险的患者，PPVR术几乎成为其惟一的选择；②PPVR手术比外科手术平均住院天数明显缩短，术后早期结果显示死亡率更低；③PPVR术并发症较少，多在可控范围内；④临床PPVR术后随访结果理想、可靠，已初步证明了其临床应用的可行性；⑤PPVR术可以重复多次进行，即支架内支架术（valve in valve）。
【适应证】
PPVR术的适应证主要为解剖条件符合，临床上符合外科手术标准，但因进行外科手术风险太大或不愿进行外科手术的患者，包括临床和解剖形态学两个方面。
1．临床标准
目前PPVR的临床主要标准尚未完全明确，有研究认为应该包括：
（1）复杂的先天性心脏病外科手术后有明显右心功能不全。
（2）右室流出道手术后肺动脉瓣重度狭窄及重度关闭不全。
（3）肺动脉瓣缺如。
（4）右室—肺动脉带瓣管道的瓣膜关闭不全。
2．解剖形态学标准
（1）由于应用于临床的肺动脉瓣膜支架推送系统较大（最小为18F导管），因此只适用于年龄在5岁以上、体重在20kg以上的患者。
（2）现有的肺动脉瓣膜支架中的瓣膜主要来源于牛的颈静脉，其大小只适合应用于直径为16～22mm，并且狭窄段长度不超过5mm的管道。
【禁忌证】
不适宜用于单纯的不愿接受外科瓣膜置换术患者。
【方法】
Bonhoeffer教授被认为是经导管肺动脉瓣膜置换的先驱，他报道的手术方法现已经被多个临床中心采用。具体的操作方法如下：首先穿刺股静脉及股动脉，通过股静脉将造影导管分别送到右室流出道以及主肺动脉，并进行造影，了解肺动脉瓣情况。如果适合行经导管肺动脉瓣膜置换，则将加硬导丝送到肺动脉分支远端，必要时可以送入双导丝，增加支撑力，建立输送轨道，如果肺动脉瓣膜处有明显钙化及狭窄，可以先通过输送轨道送入球囊，进行预扩张，以便于更好的置入支架。同时将保存在戊二醛中的带瓣膜支架用生理盐水反复冲洗3次，每次5分钟，将带瓣膜支架折叠在头端带双球囊（balloon-in-balloon）导管上，外鞘管固定支架，交换鞘管，将输送导管送到肺动脉主干，撤出外鞘管，先部分充盈内球囊，通过显影球囊进行定位，将人工瓣膜定位到原肺动脉瓣膜处，位置理想后，内外双球囊同时扩张，释放带瓣膜支架，最后进行肺动脉瓣膜上造影，评估瓣膜功能。股动脉穿刺用于监测血流动力学，以及进行冠状动脉造影了解带瓣膜支架对冠状动脉是否存在影响。
【注意事项】
（1）目前应用于临床的支架瓣膜主要来源于牛颈静脉，其瓣膜大小有限，只适合应用于直径为16～22mm的管道。目前正在研究的解决方法是通过胸腔外小切口，用不透x光的材料将扩张的肺动脉环扎至18mm左右，然后实行PPVR术。另外可采用两端大，中间直径小的支架瓣膜，这在动物实验中已取得初步成功。
（2） Hammock效应（静脉壁悬吊人支架内，使通道变窄）。在加强牛颈静脉壁与支架间的缝合后，目前发生率已明显下降。
（3）支架瓣膜需要直径＞18F以上的输送系统，低龄患儿应用受限。解决办法是未来将支架瓣膜的工艺进一步改进，使其可以压缩至更小的输送管道中。
（4）随访发现较多的残余再狭窄、支架断裂、支架移位等问题。通过术前MRI、血管造影检查及术中球囊测量等方法，选择合适的病例和带膜支架可减少以上并发症的发生。
文章来自: 
引用通告: 
Tags: 
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1662
