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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第二十章 先心病介入治疗
作者:王泓 日期:2014-06-17
先天性心脏病属于先天性发育畸形，心脏或大血管存在解剖学的缺损或狭窄。为此，手术纠治为其主要的治疗手段。近年来由于影像学、各种导管技术以及使用的介入器材的不断改进与发展，使得非手术的介入治疗在一定范围内取代了手术治疗，主要是针对狭窄或缺损型的病变，采用球囊扩张、支架植入技术和缺损或异常通道的封堵技术。
房间隔缺损（ASD）是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补安全、有效，但手术仍有一定的并发症及遗留手术瘢痕等问题。1976年有学者报道应用双伞状堵塞器封闭ASD成功。此后，几经改进至20世纪90年代以后，研制出纽扣式补片装置（Amplatzer封堵器），简化了操作，手术更为安全有效。经导管介入ASD封闭术，目前属于较成熟的技术，但其适应证仍有限，术后残余分流等问题尚有待进一步研究，但总的发展前景是乐观的。
【适应证】
1.有手术指征的ASD患者符合以下条件者可经导管行介入封闭术
（1） ASD缺损最大伸展直径＜36mm（包括多发性缺损）。
（2）缺损上下房间隔边缘不少于5mm。
（3）房间隔的整体直径应大于拟使用的补片直径。
2．外科修补术后残留缺损
【禁忌证】
（1）已有右向左分流者。
（2）合并有其他复杂的先天性心血管畸形。
【并发症及注意事项】
（1）残余分流，即补片未能完全覆盖缺损口。
（2）异位栓塞，为补片部分或全部脱落进入肺循环或体循环为严重并发症。
（3）血管并发症及感染。
（4）机械性溶血，但少见。
室间隔缺损（VSD）封堵治疗，其封闭处理原则虽与ASD相似。但因在心室水平操作难度更大，手术也易引起严重并发症。为此，在较长一段时间内临床开展较少。2000年以后，由于封堵器的改进，简化了操作，提高了疗效，已在国内外迅速推广应用，封闭成功病例即刻效果与手术修补相同，但远期疗效及与外科手术对比的评价，尚有待继续累积观察时间和病例数。
【适应证】
有手术指征的VSD符合以下条件：
（1）对血流动力学有影响的膜周部VSD，缺损口上缘距主动脉右冠瓣的距离≥2mm。
（2）肌部缺损型VSD。
（3）外科手术后，残余分流。
【禁忌证】
（1）相对禁忌证为不符合上述条件的单纯VSD。
（2）绝对禁忌证为已有右向左分流。
【并发症及注意事项】
与ASD介入封闭术相同。
先天性动脉导管未闭（PDA）由于开胸手术结扎死亡率低，疗效确切，自1938年以后成为本病的标准治疗方法。尽管如此，开胸手术本身创伤大，并发症在所难免。1969年首次报告经股动脉置入泡沫海绵塞封堵未闭动脉导管成功，开创了非手术介入治疗的先河，此后经封堵器械等不断改进，目前非开胸手术介入治疗已成为PDA的常规治疗。疗效总体来说比较确切，并发症的发生与所用封堵器械不同有关，如用海绵塞法无溶血并发症，但有海绵栓易脱落的并发症；双伞面封堵系统操作简便不易脱落，但可有溶血并发症，少数严重者需手术取出封堵伞并结扎处理。弹簧圈封堵法简便易行，并发症少，最具有应用前景。
【适应证】
绝大多数的PDA均可经介入封堵，可根据不同年龄、不同未闭导管的类型选择不同的封堵器械。
【禁忌证】
极少数晚期形成右向左分流的艾森曼格综合征者不宜行此治疗。
【并发症及注意事项】
并发症发生率约为3%～5%，未见死亡报道，主要并发症为：
（1）封堵装置的脱落及异位栓塞。
（2）机械性溶血，为封堵后残留细小通道致血流高速通过，大量红细胞破坏所致。
（3）血管并发症。
（4）心律失常。
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