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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第二十一章主动脉疾病介入治疗

作者:王泓日期:2014-06-17

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第二十一章主动脉疾病介入治疗

第一节主动脉瘤介入治疗

相对于开放性的腹主动脉瘤修复术，创伤较小的替代术是使用经皮血管内自膨式覆膜支架置入术。约30%～60%的腹主动脉瘤患者的动脉瘤解剖结构适合血管内覆膜支架置入治疗，但远期疗效尚待进一步研究。

【适应证】

（1）肾动脉开口以下的腹主动脉瘤考虑行覆膜支架植入术。

①直管状支架适合于未累及腹主动脉分叉的腹主动脉瘤，且瘤两端颈部（即瘤上端至肾动脉开口段和瘤下端至腹主动脉分叉段）的长度≥15mm、宽度≤25mm。

②分叉状支架适合于腹主动脉分叉和髂总动脉受累的腹主动脉瘤，且瘤近端颈部长度≥15mm、宽度≤25mm，远端髂动脉颈部宽度≤12mm。

（2）原则上降主动脉瘤均可考虑应用支架植入术治疗。

【禁忌证】

（1）径路血管因严重纡曲、狭窄不能允许输送器通过者。

（2）肠系膜上动脉严重狭窄或小肠为肠系膜下动脉优势供血者。

（3）存在粗大的开口于瘤壁的副肾动脉，其供应1/3以上的肾脏血流。

（4）瘤体累及重要脏器供血血管，尤其是锁骨下动脉和重要肋间动脉。

（5）瘤内有附壁血栓。

（6）感染性、先天性胶原性降主动脉瘤。

（7）伴有严重的系统感染、肾功能障碍和凝血功能障碍。

（8）因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。

【方法】

目前通常需经股动脉切开，将自膨式覆膜支架导管在X线透视指引下插送到主动脉瘤病变处，然后释放支架。覆膜支架自然膨张并支撑于病变处，为使支架起始部位与血管壁紧密相贴而不留缝隙，通常使用低压球囊扩张支架起始部。如果动脉瘤累及或靠近髂动脉，则需选用分叉支架。主支架远端伸入一侧髂动脉，另一侧则经股动脉逆行插入一支架并与主支架预留孔连接，远端则延伸到髂动脉病变以远。

【注意事项】

（1）术前根据螺旋CT和DSA造影结果，准确测量各项参数是血管内支架血管植入术成功的基础，有助于支架血管规格和类型的选择，以及减少术后内漏等并发症的发生。

（2）术中准确标记定位主动脉的重要分支血管，以保证重要脏器的血供，否则需在血管内支架血管植入术的同时，行动脉转流术。

（3）术前详细查体，选择更为合适的的入路动脉。动脉瘤大多数发生在老年人，动脉系统往往存在粥样硬化，外周动脉常有不同程度的狭窄、纡曲，因而可能成为支架送放器通过的障碍。支架送放器入路动脉的选择，是一个相当重要的问题。

第二节主动脉夹层介入治疗

血管内治疗技术是更具研究前景的高危主动脉夹层的治疗方法之一。如夹层累及肾动脉或内脏动脉时手术死亡率超过50%，替代疗法是值得推荐的。

【适应证】

理论上讲，介入治疗不造成重要分支血管阻塞的B型主动脉夹层均可以进行介入治疗。

【禁忌证】

（1）第一裂口位于升主动脉和主动脉弓的主动脉夹层暂不适合腔内治疗。

（2）径路血管因严重纡曲、狭窄不能允许输送器通过者。

（3）有严重伴随疾病如严重的感染、肾功能障碍、凝血功能障碍等。

（4）因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。

【方法】

1.内膜片的球囊开窗术

其步骤包括将导丝穿过完整的内膜片，将球囊导管沿导丝送入，然后通过球囊扩张使内膜片开窗。开窗后的孔道使假腔内的血液可以重新回到真腔，从而是延伸的假腔关闭。

2．覆膜支架置入封闭夹层

切开股动脉，在X线透视指引下将覆膜支架插送到主动脉夹层第一破口前正常血管处，应完全覆盖夹层破口。然后释放支架，覆膜支架自然膨张并封闭夹层病变，为使支架起始部位与血管壁紧密相贴而不留缝隙，通常使用低压球囊扩张支架起始部。如夹层较长，可用两个或两个以上支架覆盖夹层，原则上应封闭全部夹层。如果夹层累及或靠近髂动脉，则需选用分叉支架。主支架远端伸入一侧髂动脉，另一侧则经股动脉逆行插入一支架并与主支架预留孔连接，远端则延伸到髂动脉病变以远。

第三节主动脉狭窄介入治疗

主动脉狭窄是指主动脉弓降部与动脉导管或导管韧带附着点连接处远端之间主动脉的先天性狭窄。95%以上缩窄位于主动脉弓远段与胸降主动脉连接处。外科手术风险较大，近年来随着高压球囊导管和血管内支架的问世，介入治疗已成为主动脉狭窄的首选治疗方式。

【适应证】

目前主要用于青少年（主动脉直径接近成人水平）及成人的非严重复杂的主动脉狭窄病变。

【禁忌证】

（1）严重主动脉狭窄者，介入治疗难度较大，容易使血管内膜撕裂，出现主动脉破裂，导致患者死亡，对于合并动脉导管未闭具有两种畸形的严重主动脉狭窄，治疗尤为困难。

（2）婴儿及年龄较小的儿童。

【方法】

主动脉狭窄介入治疗主要有球囊成形术和支架植入术两种方式。

1.主动脉球囊成形术

其治疗原理在于球囊扩张血管时，是通过使缩窄段血管内膜及中膜局限性撕裂和过度伸展，从而使管腔扩大的。虽然这种内膜及中膜撕裂，部分可以自愈，但狭窄段主动脉壁肌层及弹力层薄弱，因此，球囊扩张术存在继发夹层及动脉瘤的可能性。另外，因球囊扩张术后主动脉壁不可避免的有不同程度的弹性回缩，以致术后短期再缩窄率较高，在一定程度上妨碍了其在原发主动脉缩窄中的应用。

2．主动脉支架植入术

目前有两种类型的支架，一种是球囊扩张式支架，另一种为自膨式支架。由于支架有较高的支撑力，可以有效抵抗缩窄段血管的弹性回缩，与球囊扩张术相比，术后再狭窄及动脉瘤的发生率低，可以作为年长儿及成人主动脉缩窄的首选治疗方法。对于婴幼儿血管内支架的应用尚有争议。

【注意事项】

（1）病变扩张后的最终直径是手术疗效的关键，理想状态是等于或近似于正常参考主动脉直径，但由于病变部位缺少弹力层和肌层，随着扩张直径增大，内膜和中层撕裂的程度增加，有可能形成夹层甚至发展为动脉瘤。

（2）自膨式支架置入前需用球囊行预扩张，虽过度的扩张仍有可能导致夹层甚至发生主动脉破裂。但一般认为最终治疗后病变段主动脉直径至少应达到参考直径的60%～80%，残余压差＜20mmHg。