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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第二十二章 外周血管疾病介入治疗
作者:王泓 日期:2014-06-17
闭塞性外周血管病通常是指供应心脑以外器官和肢体动脉因各种原因引起的狭窄或闭塞导致供血器官和肢体缺血所引起的系列临床表现，常见于下肢动脉狭窄、肾动脉狭窄和锁骨下动脉狭窄等。介入治疗是解决闭塞性外周血管病的有效方法之一。
一、下肢动脉狭窄的介入治疗
因下肢动脉狭窄或闭塞引起的严重的缺血是导致截肢的最常见原因。严重影响了患者的生活质量。常见的病因是动脉硬化和糖尿病。通过介入的方法重建下肢血流可以缓解下肢静息痛，促进溃疡和坏疽的愈合，明显减少截肢率，改善生活质量，进而减少病死率。
根据病变发生部位可分为髂动脉，股动脉和膝以下动脉病变，以髂动脉病变的介入治疗效果最好，膝以下动脉病变的效果相对最差。
【适应证】
（1）狭窄大于75%同时有患肢间歇跛行、静息痛、长期不愈的缺血性溃疡和坏疽者。
（2）狭窄或闭塞病变远端有流出道（run off）。
（3）髂总动脉狭窄建议首选支架植入。
【禁忌证】
（1）无压力阶差的下肢动脉狭窄。
（2）无症状的下肢动脉狭窄，不推荐预防性介入干预。
（3）下肢远端已无流出道的完全闭塞病变。
（4）股、腘、胫动脉不推荐首选支架治疗。
（5）非妖血原因所致下肢基本功能丧失的动脉狭窄。
（6）全身情况难以耐受介入操作。
【方法】
1．术前须知
患者的一般情况和心脑肾等其他合并症情况；排尿困难程度；配合手术程度；下肢缺血程度和进展速度；影像资料的分析。通过上述情况分析判断手术安全性难易度，确定入路方式，预计治疗后的获益程度。
2．入路建立
经非治疗侧股动脉逆向穿刺，采用“翻山”技术对患侧血管治疗，主要用于髂动脉和股动脉的介入。优点是穿刺易成功，减少患侧股浅动脉开口的损伤机会，可行双侧髂动脉造影，了解双侧下肢动脉情况。缺点是操作难度大，尤其是对侧髂动脉开口变异时；开通完全闭塞病变时提供的支撑力不足，使用指引导管的机会多。用于翻山的导管有：椎动脉导管、眼镜蛇导管、simmons导管等，常用的翻山鞘来自Cook公司和Arrow公司。指引导管主要用多用途导管，偶尔可用冠脉导管。经治疗侧股动脉顺向穿刺主要用于膝以下血管的介入。优点是导管操作难度小，开通完全闭塞病变时提供的支撑力好，可减少指引导管的使用。减少造影剂量，影像质量好。适合其他技术的应用如超声消融等。缺点是穿刺不易成功，易进入股深动脉，易损伤股浅动脉，难以同时了解双侧下肢动脉的病变。
3．常用的介入技术
常用的介入技术是球囊扩张术和支架植入技术。髂动脉和股动脉病变在球囊扩张后发生内膜损伤或残余狭窄30%以上时多采用植入支架，以自膨胀支架为首选。关节结合部位的血管尽量避免使用支架。膝以下血管病变可采用长球囊，低压力长时间扩张，以减轻血管内膜的撕裂。在撕裂严重并明显影响远端血流时可考虑植入药物支架（未经临床验证）。
【治疗中常见的问题】
1．穿刺困难问题
主要是在顺向穿刺时，由于解剖，肥胖，髂外动脉自身病变等因素造成穿刺成功率低。提高成功率首先要了解股深股浅动脉的解剖特点；穿刺点要尽量高，以保证在髂外动脉穿刺。但是，穿刺点越高越危险！可以借助透视通过血管的钙化影指引穿刺；也可同侧先逆向穿刺，穿刺成功后使用“路标”技术，在路标引导下行顺向穿刺。还可先行对侧逆向穿刺，翻山后留置导丝或使用路标再引导顺向穿刺。
2．如何提高慢性完全闭塞长病变的成功率的问题
（1）提高支撑力可通过顺向穿刺，使用翻山鞘和指引导管，选择强支撑力导管材料。
（2）选择适合通过病变的导丝如超滑硬导丝或金属硬导丝，通过双导丝等技术的应用。
（3）使用指引导管、球囊和导丝的相互支撑技术。由于下肢完全闭塞病变比较长，可达20cm以上，常常遇到导丝通过病变，而球囊难以通过，过度前送易发生球囊导管在血管分支部位打折，甚至损伤血管，此时可先扩张近段病变，将指引导管尽量远送，在指引导管的帮助下，使球囊通过闭塞病变。
（4）微导管和OTW球囊的应用，在导丝难以通过病变时，在局部造影证实在真腔时，可以先送微导管或OTW球囊到真腔的最远端，再送导丝，同时在指引导管的配合下，将导丝送过闭塞病变．
（5）真腔的识别是实现闭塞病变开通的关键。可以通过导丝远端的活动度如摆动轻松灵活就可能是真腔；从两个投照角度观察导丝的走行，如均为血管解剖走行可能为真腔；观察导丝远端2～3cm的形状如为S型可能在血管外；通过侧支循环观察导丝的位置；使用微导管或OTW球囊造影证实导丝的位置。
3．血栓病变的处理
大量血栓时首选局部溶栓，留置导管在血栓部位，溶栓24小时后复查造影，仍有较多残余血栓可再溶24小时。溶栓48小时后可以介入治疗犯罪病变。注意溶栓的并发症；大量血栓合并急性组织坏死要请外科急会诊决定是否行取栓或截肢治疗。
4．术后开通血管的维护
对于介入治疗后血管内膜损伤弥漫或严重的，可能有较多栓子脱落影响远端血管床的可以通过鞘管或导管留置，持续24小时局部使用抗血栓或（和）扩血管药物，常用局部灌注用药有前列腺素，罂粟碱，尿激酶等药物。
【并发症】
1.肺梗死
长段的斑块负荷过重的髂动脉狭窄，在支架植入后，动脉外径增加有可能挤压并行的髂静脉，同时术后持续卧床，抗凝不充分等原因均可诱发下肢静脉血栓形成进而导致肺梗死。
2．股动脉血栓
穿刺部位有病变是引起股动脉血栓的重要原因，在入路选择时要尽量避免有病变的血管，尤其是有50%以上的狭窄血管。另外长时间保留鞘管也是引发血栓的诱因。
3．血管穿孔
常见于完全闭塞病变的开通时，对导丝的位置判断错误，导致导丝甚至导管穿出血管。以髂动脉的穿孔最危险。
4．垃圾脚
在斑块负荷重的情况下，血管成形后大量栓子脱落，导致微小血管栓塞，血流灌注急剧减少，脚组织缺血坏死。
5．下肢水肿
多见于慢性完全闭塞血管开通后，约几天后可以自行好转。
6．心脑肾并发症
多见于已有心脑肾原发病的老年患者。
7．穿刺部位并发症
局部出血血肿，腹膜后血肿，动静脉瘘，股神经损伤等。
二、肾动脉狭窄的介入治疗
肾动脉狭窄是引起继发性高血压的常见原因之一。也是难治性高血压的原因之一。因此，在临床上凡是遇到难治的高血压时，要高度警惕肾动脉狭窄的存在。通过介入治疗消除肾动脉狭窄可使继发性高血压达到根治的效果；难治性高血压能得到很好的药物控制。常见的肾动脉狭窄原因是肌纤维发育不良，多发性大动脉炎和动脉粥样硬化，前两者多见于年轻人，后者多见于老年人。
【适应证】
动脉造影证实肾动脉狭窄大于等于70%后，同时伴有以下情况之一：
（1）无症状的有显著血流动力学意义的双侧肾动脉狭窄。
（2）无症状的有显著血流动力学意义的孤立肾动脉狭窄。
（3）有显著血流动力学意义的肾动脉狭窄合并急性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、不明原因单侧肾脏缩小的高血压或不能耐受药物治疗的高血压。
（4）有显著血流动力学意义的单侧肾动脉狭窄合并慢性肾功能不全。
（5）有显著血流动力学意义的肾动脉狭窄合并原因不明的反复充血性心衰或突发性原因不明的肺水肿。
（6）有显著血流动力学意义的肾动脉狭窄合并不稳定心绞痛。
【禁忌证】
（1）狭窄小于70%。
（2）分段以下的狭窄。
（3）活动期的炎性狭窄。
（4）主动脉夹层累及肾动脉所致狭窄。
（5）无血管入路途经。
（6）碘剂严重不能耐受。
（7）合并其他严重疾病不能耐受手术。
【方法】
（1）经股动脉或肱动脉建立入路途经。大多数情况下经右股动脉穿刺，植入6F或7F动脉鞘，选用与动脉相匹配的肾动脉指引导管，如强生的RDC，在0.035英寸导丝引导下，放入狭窄的肾动脉开口。
（2）经指引导管行术前造影，明确病变部位，血管直径，选择合适的导引导丝，球囊和支架。建议优先选用0.014英寸导丝，引导球囊到位后先行预扩张，判断病变硬度，为支架选择提供参数。
（3）植入支架，大多数情况下肾动脉病变发生在开口部，病变内含大量纤维组织，单纯球囊扩张后弹力回缩明显，只有植入支架才能得到较好的影像结果。临床研究也证实支架植入的近远期效果优于单纯球囊扩张。目前大多使用球扩支架。开口病变支架植入定位时，应将2mm左右的支架保留在腹主动脉内，在释放支架后，要部分回撤球囊，对开口处高压扩张，保证支架的充分贴靠。
（4）术后造影，观察效果，密切注意有无并发症的发生。
【并发症】
入路相关并发症如血肿出血等；腹主动脉夹层；肾动脉破裂；导丝所致肾动脉穿孔，肾周血肿；肾动脉栓塞；肾功能损害或恶化；支架后再狭窄。
【注意事项】
（1）操作中高度注意导引导丝远端的位置，避免放置过远，由于肾组织质软，血管一旦穿孔，手感不明显，导丝极易损害组织，穿孔不易闭合，导致肾内血肿甚至肾周血肿发生。
（2）支架植入后要抗血小板治疗，防止血栓发生。
（3）术后密切观察血压变化和肾功能改变。
三、锁骨下动脉狭窄的介入治疗
锁骨下动脉狭窄是引起椎动脉盗血导致头晕发作的重要原因之一。也是无脉证的原因之一，可因缺血影响患者的上肢功能。介入治疗是有效的根治方法之一。
【适应证】
（1）锁骨下动脉狭窄合并椎动脉盗血症状。
（2）锁骨下动脉狭窄合并上肢功能障碍和明显症状。
【禁忌证】
（1）无症状的锁骨下动脉狭窄。
（2）锁骨下动脉狭窄合并手静息痛，缺血甚至坏疽。
【方法】
通常经股动脉穿刺，使用6～8F动脉鞘，先将多用途指引导管送到锁骨下动脉开口处，行术前造影，选择最佳暴露角度，预选扩张球囊，将指引导丝送到腋动脉以远后将球囊送达病变处，行预扩张，同时利用球囊测量可选支架的尺寸，退出球囊后，植入支架。
【并发症】
锁骨下动脉介入治疗并发症较低，除了血管入路并发症外，偶有椎动脉损伤；椎动脉栓塞；上肢动脉栓塞的发生。远期可以有再狭窄发生。
【注意事项】
在介入治疗前要了解对侧椎动脉的情况，如果对侧椎动脉已闭塞或严重狭窄，要慎重掌握适应证，如果决定介入治疗，要将治疗侧椎动脉的并发症降到最低点。
下肢静脉血栓滤器植入是防止肺栓塞的最根本的方法。可分为永久性植入和临时植入。前者用于无法去除发生栓塞病因的情况下，后者用于可去除血栓发生病因的情况下。
【适应证】
（1）反复发生肺栓塞，与无法避免的深静脉血栓的危险因素并存。
（2）严重深静脉血栓，进行溶栓治疗前，预防性植入滤器。
（3）有深静脉血栓史，又无法接受抗凝或溶栓治疗。
（4）抗凝或溶栓治疗后仍有肺栓塞复发。
【禁忌证】
（1）无肺栓塞病史，深静脉血栓抗凝治疗前的预防性植入。
（2）小面积肺栓塞，正在进行抗凝治疗者。
【方法】
采用股静脉或颈内静脉入路，将输送滤器鞘管放置肾静脉以下的下腔静脉，根据放置的滤器不同预留出不同的空间，以保证释放之后不影响肾静脉开口为标准。鞘管到位后，将滤器及输送装置经鞘管送到位，释放滤器，回撤输送装置。在防治来自上肢的栓子时，应将输送滤器鞘送到上腔静脉，确保滤器放置在进入右房前的上腔静脉内。操作与放置下腔静脉相同。
【注意事项】
目前使用的静脉滤器种类很多，使用前要掌握所用滤器的操作步骤和性能特点，尤其是要临时放置的滤器，要为收回滤器时做好准备。临时滤器放置2～4周以上，建议不可回收，强行回收可能会损伤腔静脉。
大面积肺梗死是常见猝死的原因之一，在较短的时间内消融或取出栓子是挽救生命的最后希望。
【适应证】
（1）肺动脉主干或主要分支急性栓塞导致大面积的肺栓塞者。
（2）肺栓塞合并血流动力学不稳定者。
（3）溶栓疗法失败或溶栓禁忌者。
（4）经皮心肺支持禁忌或不能实施者。
【禁忌证】
保守治疗后已病情稳定者。
【方法】
1．导管局部溶栓
经股静脉入路，将右心导管置入肺动脉后造影，明确栓塞部位，在导丝引导下将导管置入犯罪血管的栓塞部位，经导管缓慢推注尿激酶，定期复查造影，了解溶栓情况。尿激酶总量控制在100万u之内为安全。血栓一般在30分钟内溶解。此方法在检查的同时进行治疗，但是要求控制患者的血流动力学在溶栓期间无进一步恶化。
2．导管血栓抽吸
最简单快捷的方法是使用8F多用途指引导管，在导丝引导下，放置肺动脉血栓部位后，直接用20ml注射器抽出肺动脉干内的血栓，然后用抽吸导管沿指引导管送至肺动脉段以下血管继续抽吸。另外有一些新的抽取血栓的设备也可以应用如Angiojet、X-sizer、超声消融等。
3．导管导丝碎栓术
当脱落的血栓比较陈旧，甚至有部分极化时，溶栓和抽吸均较难以去除，可用导丝的旋转破碎血栓后抽出。也可用X-sizer和超声消融破碎清除。
4．Angiojet
是通过高射流盐水，在导管的射水腔口部形成涡流破碎血栓，同时通过导管的抽吸腔将血栓抽出。X- sizer是通过旋切同时抽吸的原理清除血栓。超声消融是通过低频高能超声的空穴效应将纤维蛋白裂解达到血栓分解。
【注意事项】
介入治疗大多用于重症肺栓塞，同时有血流动力学明显不稳的情况下，属于急诊手术，风险极大，术中要做好各种应急准备。
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