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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第六章 神经系统感染
作者:王泓 日期:2014-06-17
单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）有两种血清型：HSV-1和HSV-2。单纯疱疹病毒脑炎由HSV-1引起，HSV-2则引起生殖器疱疹和新生儿疱疹。HSV-1经呼吸道或唾液接触传染。人群中HSV-1感染很普遍，15岁人群中大约有50%有HSV-1型病毒抗体，50%～90%成年人也可检测到抗体。病人和病毒携带者是传染源。初次感染通常发生在儿童或青春期，机体可产生特异性抗体，但不能彻底清除病毒，病毒可长期潜伏在患者体内，主要在三叉神经节。人体受到某种非特异的刺激可使潜伏的病毒激活，病毒在体内扩散而致病。一部分患者在原发性感染时也可发生HSV-1病毒脑炎。HSV-1病毒脑炎在临床上亦称为出血坏死性脑炎或急性包涵体脑炎，是最凶险的病毒性脑炎之一。
【临床表现】
1.发病年龄 本病可发生在任何年龄，但以10岁以下儿童和20～30岁青年最常见。
2.发病季节 散发，没有季节性。
3.症状 急性起病，常见的表现为发热，头痛，恶心，呕吐，抽搐，部分患者出现局灶型神经系统症状，如偏瘫等。精神异常包括意识模糊，人格改变，定向力障碍，记忆减退，幻觉和失语等。症状可在数小时至数天内进行性加重，出现意识障碍和昏迷。严重可致死亡。少数患者亚急性或慢性起病，症状持续数月不等。
4.神经系统体征 患者除发热外，可见意识障碍，失语，自主神经功能失常，共济失调，偏瘫，颅神经功能障碍及视乳头水肿等。
【辅助检查】
1.血常规 白细胞计数轻中度升高，以中性粒细胞为主。
2.腰穿检查 脑脊液压力可升高，细胞数增加，感染早期以中性粒细胞为主，后期则淋巴细胞占优。蛋白含量升高，糖多为正常，偶可见降低，氯化物正常。少数患者在疾病的初期脑脊液检查正常。IgG可升高。
3.免疫学检查 发病后1周脑脊液中疱疹病毒抗体滴度升高。脑脊液中疱疹病毒抗体升高有重要诊断价值，但脑脊液中疱疹病毒抗体阳性可持续较长时间，对指导疾病治疗作用有限。血清中疱疹病毒中和抗体滴度增高4倍以上具有回顾性诊断价值。
4.脑电图 表现为弥漫性慢波，或额颞区局灶性θ波、σ波，或高度弥漫的高波幅θ、σ波，伴阵发性发放，偶见同步节律或三相波。
5.影像学检查 头CT可见脑内低密度病灶，有占位效应，部分病例可显示点状出血灶。造影剂检查可见病灶增强，但在疾病早期，头CT检查可正常。头颅MRI检查优于CT，常表现为一侧颞叶底面、内侧面等部位长T1长T2信号，伴明显的占位效应，注射造影剂后病灶呈弥漫性或脑回状增强。HSV-1病毒脑炎病灶以颞叶分布最常见，其次为额叶，偶见于枕叶，病变部位多不对称或病变程度轻重不一。
6.病理检查 某些患者诊断需要行脑活检来明确。脑活检是诊断单纯疱疹病毒脑炎最可靠的方法。
【诊断】
根据急性起病的病史，青壮年发病，出现抽搐、偏瘫、失语、幻觉和意识障碍等神经精神症状体征，脑脊液细胞数增多，脑电图呈弥漫性异常和头颅CT、MRI上病灶较特征的分布，结合免疫学检查，可做出临床诊断，脑活检有助于确诊。
【鉴别诊断】
1.流行性乙型脑炎 可出现高热、抽搐和意识障碍等表现，但其发病有明显的季节性，头颅CT、MRI上病灶无特征性分布，血清和脑脊液乙型脑炎病毒抗体阳性有助于鉴别。
2.其它疱疹病毒脑炎 借助血清脑脊液免疫学检查和病原学分离技术可鉴别不同的疱疹病毒性脑炎。
3.急性炎性脱髓鞘性脑病 临床上也可出现发热、偏瘫、意识障碍等，但脑脊液细胞学多正常，血、脑脊液中病毒抗体阴性，影像学上正常或散在脑白质脱髓鞘改变。
【治疗】
1.抗病毒治疗 阿昔洛韦，500mg或10mg/kg，静滴，q8h，10～14天为一疗程。不良反应较小。偶见意识障碍、幻觉、震颤和共济失调等，大剂量使用时可造成可逆性肾功能损害。
2.皮质类固醇激素 地塞米松 10～20mg/d，氢化考的松100～300mg/d，对减轻脑水肿有帮助。
3.甘露醇 颅内压增高时，可予甘露醇脱水。250ml，每日三至四次。注意监测肾功能。
4.抗癫痫治疗 癫痫发作时可选用卡马西平、丙戊酸钠等。
5.对症治疗 高热时予降温支持治疗。重症患者收入监护病房。注意避免长期卧床患者出现各种并发症，可根据病情进行物理康复治疗。
脑囊虫病是由猪带绦虫的幼虫囊尾蚴寄生于中枢神经系统引起的疾病。本病临床症状复杂多样，常引起严重病变，有时可危及生命。本病流行范围广，病人是唯一的传染源，食入猪带绦虫的虫卵或猪带绦虫患者小肠中的妊娠节片反流入胃或十二指肠均可感染，六钩蚴随血液进入脑部和脊髓，分布于不同部位。该病是中枢神经系统最常见的寄生虫感染。
【诊断】
1.发病年龄 人对囊虫病普遍易感，与年龄、性别无明显关系，与卫生情况密切相关。
2.病程 进展缓慢，多在感染后5年以内发病，个别长达数十年。少数患者症状可突然发作。
3.症状体征 临床症状多样，与病变部位有关，主要分为以下几种类型（在临床上各种类型可同时存在）
（1）脑实质型 症状与病变的位置有关，皮质受累时以反复发作的癫痫为特征，发作类型多样，主要为单纯大发作，此外有失神、发作性幻视、视物变形、幻嗅、神经运动性兴奋及各种局限性抽搐和感觉异常等。脑实质受累患者可出现局灶性神经功能障碍，偏瘫、感觉障碍、偏盲、失语及共济失调等。偶见精神异常与痴呆表现。累及血管可致血管炎而诱发卒中。极少数患者在感染初期发生急性弥散性脑炎，表现为意识模糊甚至昏迷，患者可在1周内死亡。
（2）脑膜型 临床以急性或亚急性脑膜刺激征为突出特征，也可慢性起病。除脑膜刺激征外，还可有轻度脑损害的表现。颅底部脑膜炎常导致颅神经麻痹及交通性脑积水。颅底部软脑膜增厚可造成Wills环附近血管病变，导致血管狭窄，引起脑卒中发作。
（3）脑室型 脑室中的囊虫（尤其是第Ⅲ、Ⅳ脑室）的囊虫可阻塞脑脊液流通，引起梗阻性脑积水。急性起病或病情进行性加重，头痛为主要表现，常伴有呕吐、复视、视力及听力减退，查体可见视乳头水肿或继发性视神经萎缩。囊虫可在脑室内移动，产生“球瓣”效应，引起周期性症状。这些患者可能突然死亡。
（4）脊髓型 少见。系囊虫侵入脊髓所致。患者表现为截瘫、感觉异常及二便失禁等。
（5）其它 绝大多数脑囊虫病患者伴有脑外的表现，最常见的是皮肤和肌肉囊虫病，少数患者有眼囊虫病。
【辅助检查】
1.常规检查 部分患者血常规中可见嗜酸细胞计数升高，有肠绦虫患者，大便中可查见虫卵或节片。
2.腰穿检查 脑脊液压力有不同程度升高，细胞数正常或淋巴细胞数轻中度增多，也可见嗜酸细胞增多，在脑膜脑炎型中明显。蛋白含量轻中度升高，糖含量正常或降低。
3.影像学检查 脑囊虫影像学表现复杂、多样。头颅X片、CT扫描检查可见囊虫钙化结节。有时双小腿X线也可发现钙化结节。头颅CT、MRI检查均有助于判断病变位置、脑积水的情况及梗阻部位，CT上可见小圆形低密度灶，在MRI上则呈长T1长T2信号，在病程的不同时期病灶的水肿效应不同。不过二者在诊断中的作用各有所长，头颅CT在发现囊虫的钙化病灶方面优于MRI。头MRI诊断活动期囊虫等则优于CT。头颅MRI对蛛网膜下腔、脑干、小脑及脑室内的囊虫敏感性更高。有时需造影剂增强检查，病灶可无强化、也可出现环形增强，这同病程有一定关系。
4.免疫学检查 血、脑脊液中囊虫补体结合试验有助于诊断。但阴性结果并不能完全排除脑囊虫的诊断。
5.脑电图检查 有助癫痫的诊断及分型。
6.病理检查 有时为明确诊断，需行皮下结节活检或脑活检。
【诊断】
1.患者来自囊虫病高发地区。
2.有上述的癫痫发作、颅内压增高、神经精神障碍等表现。
3.辅助检查如囊虫免疫学、脑脊液及影像学检查等有阳性结果。
4.必要时行脑活检明确诊断。
【鉴别诊断】
1.脑肿瘤 颅内原发及转移肿瘤在临床上均可表现为癫痫发作，大部分患者临床症状明显，常出现神经系统定位体征，脑脊液细胞学有时可见肿瘤细胞，影像学上病灶周围水肿明显，有占位效应，结合囊虫免疫学检查，一般可以鉴别，但有时需病理检查明确诊断。
2.颅内感染性疾病 有时颅内的结核瘤、脑脓肿等也可以表现为癫痫发作，但一般患者还有疾病的全身症状，结合流行病学资料、病程长短、腰穿、囊虫免疫学检查及影像学所见可做出鉴别。有时脑囊虫感染初期的急性弥散性脑炎需同病毒性脑炎等鉴别。
3.其它寄生虫感染 有时需同脑包虫病鉴别。
【治疗】
1.药物治疗
（1）病原治疗 吡喹酮是治疗囊虫病的重要药物，每个疗程治疗总量120～180mg/kg，分3～6天服用，每日三次。根据病情可重复1～3疗程。药物副作用：头昏、头痛、胃肠道反应、偶见转氨酶升高。服药后虫体大量死亡，有时可引起发热、荨麻疹等过敏反应及颅内压增高表现，眼囊虫病患者眼压升高等，使原有症状加重，因此，在治疗前应除外眼囊虫病。同时可在治疗前使用强的松，30mg/d。阿苯哒唑（肠虫清）：18mg/kg。日，10天一疗程，视病情可重复。
（2）驱虫治疗 传统使用槟榔与南瓜子联合治疗。吡喹酮对成虫也有效，肠道绦虫也可能被驱出，不一定再行驱虫治疗。
（3）抗癫痫治疗 根据癫痫发作类型可选用相应药物：卡马西平：0.1～0.2g，bid或tid，副作用有眩晕、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血及肝功能损害等（详见药物说明书）。苯妥因钠：0.3～0.6g/d，主要副作用有牙龈肿胀、皮疹、共济失调及肝功能损害等。丙戊酸钠：0.4～1.2g/d，副作用为胃肠道不适、肝功能损害等。其它药物还可选用氯硝安定等。
（4）其它药物 颅内压增高时可选用甘露醇或甘油盐水等药物。
2.手术治疗 根据病情可选用颞肌下减压术、囊虫摘除术及脑室引流术等。
弓形体病是由刚地弓形虫所引起的人畜共患病，是人类最严重的先天感染疾病之一，也是免疫缺陷人群发病率最高的疾病之一，在获得性免疫缺陷综合征（AIDS）病人中尤为常见。感染对中枢神经系统和眼有亲嗜性，可引起先天性脑炎和脉络膜视网膜炎。弓形体的终宿主为猫及猫科动物，猫是最重要的传染源，人是中间宿主。弓形体病的传播途径是食入被猫粪中感染性虫卵污染的食物和水，或食入未煮熟的含有包囊的食物，输血及器官移植，此外，还通过胎盘传播给胎儿，并可能致畸。
【临床表现】
1.发病人群 本病分布广，世界范围均有发病，免疫功能低下人群和动物饲养员、屠宰场工作人员和医务人员为易患人群。
2.症状和体征 可分为先天性弓形体病和后天性弓形体病两类。
（1）先天性弓形体病多由母亲在妊娠期感染所致。婴儿在出生时可正常，几天内即出现症状，极少数在出生后数年内无症状。常见患儿营养不良，小颅畸形，精神发育迟滞，癫痫发作，瘫痪，角弓反张，小眼或其它眼发育缺陷，可有脑积水。
（2）获得性弓形体病病情轻重不一，多呈流感样表现，大多可自愈，脑膜脑炎少见。严重感染多发生于免疫功能减退患者。急性脑膜脑炎时出现头痛、项强、局灶性或全身性痫性发作，有时可见弓形体脓肿引起的偏瘫等局灶性体征。亚急性或慢性起病患者表现为意识模糊、谵妄或昏迷，偶见痫性发作。
【辅助检查】
1.常规检查 血常规检查可见嗜酸细胞增多。
2.腰穿 蛋白和单核细胞升高，有时在脑脊液中可找到病原体。
3.免疫学检查 血清、脑脊液弓形体IgG、IgM抗体检查有助于诊断。脑脊液中弓形体抗体阳性是中枢神经系统弓形体感染的敏感指标。但由于患者免疫功能低下，抗体检测阳性率低。
4.影像学检查 头CT、MRI检查可明确病变部位，病灶可单发或多发。弓形体脓肿有增强效应。
5.脑活检 必要时可行脑活检，中枢神经系统中检出弓形体即可确诊。
【诊断】
1.与猫等动物密切接触的免疫缺陷人群。
2.出现头痛、偏瘫、意识障碍等如上临床表现。
3.辅助检查中血清、脑脊液弓形体抗体阳性。
4.脑活检检出弓形体可确诊。
【鉴别诊断】
先天性弓形体病应与新生儿黄疸、脑发育不全及感染性脑部病变鉴别。获得性弓形体病则需与包括中枢神经系统病毒、细菌感染在内的多种发热性疾病鉴别，有时还应同脑部肿瘤鉴别。根据病史及流行病学证据，结合血清、脑脊液免疫检查及脑活检可以鉴别开来。
【治疗】
1.药物治疗
（1）治疗首选乙胺嘧啶与磺胺嘧啶联合用药 乙胺嘧啶开始剂量50～75mg/d，一次给药，2天后改为25mg/d，磺胺嘧啶4～8g/d，分次给药。联合用药4～6周。副作用：皮疹，胃肠道不适，肝、肾功能损害（详见药物说明书）。
（2）复方新诺明 成人lg，每日两次。克林霉素：成人剂量0.75～1.25g/d，儿童50～100mg（kg·d），分3～4次口服。其它药物还有乙胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑等。
2.对症治疗 出现颅内压增高时可行脱水降颅压治疗，■性发作时予抗癫痫药物治疗。
3.手术治疗 在患者出现严重占位效应的病灶时可考虑手术。有时可在立体CT定位引导下行弓形体脓肿穿刺排脓术。
进行性多灶性白质脑病（Progessive multifocal leukoencepha- lopathy，PML）是由乳头多瘤空泡病毒机会性感染引起的脑白质的亚急性脱髓鞘病变。该病进展迅速，预后差，多在出现神经系统症状后数月死亡。极少数患者存活数年。
【临床表现】
1.发病人群 主要见于成人。发生于细胞免疫功能缺陷患者中，如AIDS、癌症、恶性淋巴网状系统肿瘤（何杰金病、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等）、肉芽肿（如结核）、器官移植后及长期使用免疫抑制剂者。
2.症状与体征 亚急性起病，临床表现与病灶的部位和数量有关。早期症状以癫痫和／或智能障碍为常见，癫痫发作形式多样，患者认知功能减退，记忆力下降，语言障碍，注意力不集中。随病变数量的增多，病情进行性加重，患者表现为偏瘫，偏盲，皮质盲甚至失明，定向障碍，计算力、记忆能力进一步减退，精神异常，逐渐发展为痴呆。少数患者可在短期内快速进展发展为痴呆。颅神经损害、共济失调和脊髓受累少见。
【辅助检查】
1.脑电图 可见非特异性的弥散性或局灶性慢波。
2.腰穿 脑脊液检查多正常，少数患者脑脊液蛋白轻度升高，偶见寡克隆区带。
3.影像学 头颅CT、MRI检查可明确病变部位和范围，可见皮质下白质部位单灶或多灶病变，病灶随病情进展增多。大多数病灶无造影剂增强效应。
4.脑活检 PML的确诊只能依靠病理检查。病理上可见病变主要累及大脑半球，也可累及脑干、小脑、颈段脊髓，不过脊髓病变少见。以多发的、部分融合的脱髓鞘病变为特征。病变主要在脑灰白质交界区，可融合成大的病灶，有反应性胶质细胞增生和肥大。病灶周围的少突胶质细胞中可见嗜伊红核内包涵体。电镜查见乳头多瘤空泡病毒可确诊。
【诊断】
1.主要见于细胞免疫功能缺陷的成人患者。
2.出现癫痫、偏瘫、智能障碍或痴呆等临床表现。
3.脑电图、脑脊液等辅助检查为非特异性改变。头颅CT、MRI上可见皮质下白质病变。
4.确诊依赖于病理检查，电镜查见乳头多瘤空泡病毒。
【鉴别诊断】
1.多发性硬化 虽然也可表现为中枢神经系统白质病变，但病程有缓解复发的特点，预后相对良好。而PML主要发生于细胞免疫功能低下患者，预后差。脑活检可明确诊断。
2.脑白质营养不良 有时需与异染性白质脑病、肾上腺脑白质营养不良等疾病鉴别，根据PML患者多为免疫功能低下、缺乏遗传代谢障碍（如芳基硫酯酶-A缺乏及长链脂肪酸代谢障碍）等特点基本可以鉴别。
3.其它 有时应同中枢神经系统感染性疾病及导致痴呆的某些疾病鉴别。
【治疗】
目前尚无有效治疗。加强支持治疗，治疗基础病变，改善免疫功能。
亚急性硬化性全脑炎（Subacute sclerosing panencephalitis， SSPE）是由麻疹病毒感染引起慢性进行性脑病，是一种大脑灰白质均受到损害的全脑炎。本病在世界各地均有发现。男孩比女孩易受累。乡村的病例多于城市。接种麻疹减度活疫苗后，SSPE的发病率明显降低。美国1990年后每年发现病例不足2～3例。国内有零星报道，缺乏完整的流行病学资料。
【临床表现】
1.发病年龄 低龄儿童易受影响。5～15岁多见。
2.病程 患者多在2岁前感染麻疹，潜伏期5～9年，起病隐匿，亚急性进展。
3.症状体征 早期症状主要表现为认知功能和运动能力障碍。患者学习成绩落后，接受能力下降，记忆减退，注意力不集中，性格和行为异常，数周或数月后出现动作不协调，共济失调，躯干和肢体肌阵挛（多由噪音诱发），癫痫发作，还可见舞蹈、手足徐动、震颤等锥体外系表现。以上症状持续数月，个别达数年。随病情进展，患者出现去皮质强直，角弓反张，昏迷，可伴出汗、高热等自主神经症状。数月后患者症状进一步恶化，全身肌张力低，抽搐和肌阵挛消失，直至死亡。
【辅助检查】
1.腰穿检查 脑脊液压力正常，细胞数大多正常，少数仅轻度升高（以淋巴细胞为主），有时可见寡克隆区带，免疫球蛋白含量增加。
2.免疫学检查 血清和脑脊液中麻疹病毒抗体水平升高，抗麻疹病毒IgM和IgG抗体对诊断有重要诊断价值。
3.脑电图检查 疾病早期脑电图无特异性表现，在肌阵挛期表现为特异性的周期性、双侧对称性的高波幅3～4c/s慢波，或尖慢波复合波，常与肌阵挛同步出现。脑电图对诊断有重要帮助。
4.影像学检查 早期头CT、MRI无明显异常。疾病后期大脑萎缩、脑室扩大，有时可见白质中单个或多发病灶。
5.脑活检检查 对诊断有重要意义。病理可见灰白质中小血管周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，皮质下白质广泛神经元变性、脱失，斑片状脱髓鞘改变及胶质增生。神经细胞和胶质细胞胞浆和核中可见嗜伊红包涵体。电镜下包涵体呈管状。免疫荧光标记可证实组织切片中的麻疹病毒抗原，但阳性率低。
【诊断】
根据典型的临床表现和体征，结合脑电图改变、脑脊液及血清中抗麻疹病毒抗体水平增高，可做出临床诊断。为确诊可行脑活检，在脑组织中可发现典型的包涵体、麻疹病毒抗原或分离出麻疹病毒。
【鉴别诊断】
1.弥漫性轴周性脑炎 儿童起病，早期出现皮质盲、偏瘫和吞咽困难等。数月或数年内死亡。但本病无麻疹病毒感染的免疫学证据，影像学上该病的病灶部位及范围均有特点，表现为枕叶白质大片、边界清晰的脱髓鞘改变，多发，常不对称。
2.其它 有时应同中枢神经系统其它病毒感染性疾病鉴别。
【治疗】
无特异性治疗。可采用支持和对症治疗，加强护理，防治并发症。疫苗接种可减少本病的发生。
皮质-纹状体-脊髓变性又称克-雅氏病（Creutzfeldt-Jakob病，CJD），系Creutzfeldt和Jakob在20年代首先报道。世界各地均有发病，但很少见。曾认为该病系非寻常慢病毒感染所致，现CJD的病因是由于一种具有感染性质的蛋白质-朊蛋白（Pri-on proteins，PrPsc）所引起，但发病机理尚在研究之中。CJD一般有家族性CJD、散发性CJD和医源性CJD三种类型，近来有新变异型CJD的报道。家族性CJD为PrP基因突变所致，散发性CJD则可能与体细胞突变有关。医源性CJD为传递性感染，被PrPsc污染的组织或器械通过脑深部电极检查、颅脑手术及反复接受从死后垂体提取的生长激素或性激素注射等途径传染，数年至数十年后发病。
【临床表现】
1.发病年龄 本病主要累及中年及老年人，平均年龄60岁。新变异型CJD症状可在40岁以前出现，有青春期发病的报道。
2.临床症状体征 病变初期，患者出现非特征性的前驱症状，表现为头晕、乏力、注意力不集中、失眠、焦虑、抑郁及记忆力减退等。部分病人首发症状可表现为共济失调，视力障碍、视幻觉及偏盲等。随病程进展，患者记忆障碍明显加重，易迷路，外出找不到家门，人格改变，失语，理解、判断、计算等高级神经功能障碍，可出现皮层盲，皮层聋，视物变形，幻觉、兴奋、躁动、妄想和虚构，逐渐发展为痴呆。可见特征性的肌阵挛（肌阵挛多为刺激激惹诱发，声、光、接触等刺激均可诱发），该期也称作肌阵挛-痴呆期。患者四肢肌张力升高，震颤，构音障碍和动作缓慢，视力障碍，小脑性共济失调，腱反射亢进及Babinski征等。部分患者有癫痫发作，肌肉萎缩。疾病晚期出现尿失禁，无动性缄默或去皮质强直，患者常死于褥疮或肺部感染等并发症。90% CJD患者在发病后1年内死亡，少数患者病程可持续数年。新变异型CJD发病多在40岁以前，临床表现以共济失调及精神行为改变为突出。
【辅助检查】
1.常规检查 血液常规、生化检查正常。
2.脑脊液检查 脑脊液常规检查大多正常，仅少数患者细胞数和蛋白含量升高。
3.免疫学检查 免疫学方法检测脑脊液中142.3蛋白和血清中的S100蛋白，对CJD的诊断有重要意义，但免疫学检测尚未在临床常规应用。
4.脑电图 脑电图改变与病程有关。疾病早期，脑电图改变无特征性，表现为轻度异常，广泛的非特异性慢波，在疾病的中晚期则呈特征性的周期性同步放电（Periodic synchoronous discharge，PSD），间隔0.5～2.0s的周期性棘波、尖波或三相波发放。PSD多与肌阵挛同时出现，疾病晚期PSD则消失。连续多次脑电图检查出现脑电图特征性所见具有重要的临床诊断价值。但新变异型CJD可无特征性脑电图改变。
5.影像学 疾病早期头颅CT、MRI检查可正常。疾病中后期则可见脑萎缩，少数患者可见皮质、基底节T2相上高信号。
6.脑活检 病理可见神经细胞脱失，星形胶质细胞增生，神经元及星形细胞胞浆中空泡形成，呈海绵状变性，多数可见含PrPsc的淀粉样斑，病理所见是确诊CJD的依据。
【诊断】
1.中老年发病。
2.出现进行性痴呆、肌阵挛发作、伴有锥体束征或锥体外系征或小脑性共济失调等临床表现。
3.头颅CT、MRI无特征性改变，脑电图有特征性周期性棘波或三相波发放。
4.确诊需行脑活检病理证实。典型病理为海绵状改变、神经细胞变性减少脱失伴星形胶质细胞增生及淀粉样蛋白沉淀等。
【鉴别诊断】
1.老年性痴呆 临床病程较长，无肌阵挛和特异的脑电图改变，病理上以神经元缠结、老年斑和淀粉样物质沉淀为特点。脑活检有助于鉴别。
2.有时需与中枢神经系统其它感染性疾病（包括病毒、细菌及寄生虫感染等）、弥漫性脑胶质瘤和肌阵挛性癫痫等疾病鉴别。
【治疗】
无特殊治疗。多采用支持、对症治疗。
莱姆病系包柔螺旋体感染所致。经蜱传播。世界范围分布。我国北方、南方林区有病例发生。莱姆病感染多集中在春、夏季。各月份均可发病而出现临床症状。患者无年龄、性别差异。一般将人类感染后的病程分为三期。第一期为感染后数天至1月左右，皮肤出现游走性红斑，伴有流行性感冒或脑膜炎样症状；第二期为游走性红斑出现后数周到数月，表现为神经和心脏受累，间歇发作性关节炎；第三期为感染后数月至数年，表现为慢性皮肤、神经系统和关节损害。莱姆病临床症状多样，并不是每个患者都出现以上各期的表现。疾病几乎累及全身多系统，包括皮肤、心脏、眼、肺、神经、关节、肌肉、肾脏和肝脏等，其中以皮肤、神经和关节为最常见受损部位。本章主要讨论莱姆病的神经系统表现。
【临床表现】
1.早期症状 相当于病程的第一、二期。患者出现中枢神经系统和周围神经系统症状。频繁发作头痛，肌肉疼痛，项强，可伴有轻度记忆障碍和精神异常。症状可自发缓解。颅神经受累多见，绝大多数累及面神经，可表现为双侧面神经麻痹。周围神经受累时出现感觉运动性神经根神经病，患者出现神经根痛，感觉异常或感觉迟钝，肢体力弱，少数患者出现四肢瘫痪。此外，患者还可出现舞蹈病、脱髓鞘脑病或脊髓病、多发性周围神经病和横贯性脊髓病等临床表现。某些神经症状在数月后可完全消失，但脑病等可慢性化。
2.晚期表现 在感染的第三期出现。起病隐匿，以亚急性脑病最常见。患者出现认知功能障碍，以短期记忆减退突出，行为异常，易激惹，抑郁，情感和睡眠障碍。有时伴有语言障碍和1锥体外系症状。部分患者出现颅神经麻痹，膀胱功能失调、共济失调或卒中发作。曾报道有“伯氏包柔螺旋体白质脑炎”，表现为上运动神经元瘫痪，反射亢进，肌张力增高，伴随头痛、疲乏，听力减退，耳鸣和纤维性肌痛等症状。周围神经受损以轴索性多神经病常见，表现为肢体远端感觉异常或神经根性疼痛。
【辅助检查】
1.常规检查 部分患者血沉增高，转氨酶升高，轻度贫血及蛋白尿等。
2，脑脊液 压力通常正常。细胞数增高，淋巴细胞为主，蛋白含量可升高，糖含量正常。可见寡克隆区带。
3.免疫学检查 由于病原培养或直接检测包柔螺旋体十分困难，因此，血清、脑脊液中抗包柔螺旋体抗体检测是目前主要的诊断方法。通常运用ELISA和western blot法。但应注意鉴别假阳性与假阴性结果。
4.影像学 头颅CT、MRI检查大多正常，部分患者在疾病晚期可见白质病变。
5.脑电图 无特征性改变。
【鉴别诊断】
由于莱姆病病程长，临床表现复杂多样，鉴别诊断时需除外许多疾病。如钩端螺旋体感染、结核性脑膜炎、多发性硬化、脑膜癌病、单纯疱疹病毒脑炎、真菌感染和某些原发性精神疾病等，认知功能障碍突出时还需除外老年性痴呆病。根据流行病学特征和临床表现，结合血清脑脊液免疫学检查一般可以鉴别。
【治疗】
1.早期治疗
①阿莫西林 500mg，tid，连服14`21天，
②青霉素G 2000～2400万IU/d，分次静滴，连用10～21天。
2.晚期治疗
①头孢曲松 2g/d，静滴，连用10～28天。
②青霉素G 2000～2400万IU/d，分次静滴，连用14～28天。如药物过敏，可选用四环素。
水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性传染病。水痘多见于儿童，带状疱疹多见于成人。水痘为原发感染，病愈后病毒静止状态潜伏于脊髓背根神经节细胞内，一定诱因下激活而引起带状疱疹。病人是唯一传染源。带状疱疹传染性远小于水痘。
【临床表现】
1.发病人群 细胞免疫功能低下者易发，肿瘤、器官移植、HIV感染等人群中多见。
2.发病年龄 年龄增长是患带状疱疹的重要危险因素。常见于中年人。
3.症状与体征 带状疱疹潜伏期7～12天，出皮疹前几天受累皮肤有瘙痒、感觉过敏、针刺痛或烧灼痛等感觉，皮疹可沿神经分布，以颈胸部最常见。
颅神经中三叉神经、面神经和听神经易受累。少数患者仅有典型的节段性神经痛而无皮疹。带状疱疹最常见的并发症是疱疹后的神经痛，发作频繁。
临床上突出的神经系统并发症是带状疱疹脑炎、眼带状疱疹感染后血管病变引起的对侧肢体偏瘫、脊髓炎和多灶性白质脑病。带状疱疹脑炎多在出疹后几天内出现，但有时可在未出皮肤疱疹的情况下出现，免疫功能低下者更易并发脑炎。患者出现发热，头痛，脑膜刺激征，意识障碍。谵妄等，可伴有局灶神经系统体征，共济失调及癫痫发作等。
【辅助检查】
1.常规检查 无特征性改变。
2.脑脊液 压力可升高，神经系统症状明显时脑脊液细胞数常增加，淋巴细胞为主，蛋白含量升高。
3.脑电图 弥漫性改变，可见慢波活动，无特征性。
4.免疫学检测 血清和脑脊液中带状疱疹病毒抗体测定有诊断意义，但应鉴别假阳性和假阴性结果。
5.影像学 头颅CT、MRI无特征性改变。
【诊断】
1.患者发病前有皮肤感觉异常伴或不伴皮疹。
2.出现头痛、意识障碍及谵妄等中枢神经系统损害症状。
3.血、脑脊液中带状疱疹病毒抗体检查结果阳性。
【鉴别诊断】
有时患者无皮疹表现时，应同其它病毒、细菌性脑炎、脑膜炎及脊髓炎鉴别。
【治疗】
1.抗病毒治疗
（1）阿昔洛韦 有口服制剂和静脉制剂，神经系统严重并发症时采用静脉用药，10mg/kg，8小时1次。药物副作用：偶见血肌酐、尿素水平上升（余详见药物说明书）
（2）泛昔洛韦 500mg，每日3次。
2.神经营养药物 可使用VitB1，VitB12等药物。
3.止痛药物 治疗疱疹病毒后神经痛，可选用卡马西平、阿米替林等。
5.肾上腺糖皮质激素的使用 尚不明确。一般认为可以减轻急性期神经炎，但对出疹后神经痛无明显疗效。 6.对症治疗。
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病。累及全身各脏器组织。中枢神经系统（包括大脑、脑膜或脊髓）受累称为神经梅毒。梅毒的病原体是苍白密螺旋体。梅毒螺旋体体外存活能力差，普通消毒剂或热肥皂水可将其杀死，干燥或阳光下极易死亡。梅毒的传染源是人，梅毒主要通过性交传播，皮肤粘膜病损传染性强；还可通过接吻、哺乳等传播。传播途径还有母婴传播或共用注射器等引起的血源性传播。
我国人群中梅毒发病率尚不清楚。近年来发病率增高，有流行的趋势。国外资料显示早期未治疗的梅毒病人约10%最终发展为神经梅毒。HIV感染者中，约15%梅毒血清学检查阳性，1%有神经梅毒。根据病程可分为第一期、第二期和第三期梅毒。第一期梅毒主要表现为硬性下疳，多在感染后3周左右发生。病程约5～7周。第二期梅毒以梅毒疹为特征，病程2～3月，如未彻底治愈可复发。在2年以上复发者称第三期梅毒。一期和二期梅毒称为早期梅毒。三期梅毒称晚期梅毒。神经梅毒（Neurosyphilis）多发生在三期梅毒阶段。
【临床表现】
根据病变的部位，神经梅毒分为脑膜血管型梅毒和脑实质型梅毒。
1.脑脊膜血管型神经梅毒 病变主要累及脑膜、脊膜和血管内膜。脑膜受累为主时表现为无菌性脑膜炎，多为慢性起病，全身不适，间歇性头痛，头晕，记忆减退，有时可出现急性梅毒性脑膜炎，患者持续低热，头痛，畏光，颈强直，意识障碍及癫痫发作等，脑脊液通路梗阻时出现颅内压增高的表现。无临床定位体征或出现颅神经麻痹（如双侧面神经麻痹）、瘫痪、视力减退或听力丧失。多在原发感染后1年内出现。血管病变以动脉炎为常见，可导致脑梗死，出现相应的临床表现。血管性梅毒损害多发生于原发感染后的5～30年。脊髓的脊膜血管梅毒比较少见，主要为梅毒性脊膜炎和急性梅毒性横贯性脊髓炎。临床上患者出现进展的肢体无力，感觉障碍（位置觉和振动觉突出）、二便障碍或急性迟缓性瘫痪。疾病后期为痉挛性瘫痪。
2.脑、脊髓实质型梅毒 系梅毒螺旋体直接侵袭神经组织所致。原发感染后15～30年起病，多伴有脑膜血管梅毒。临床上主要有两种类型：麻痹性痴呆和脊髓痨。
（1）麻痹性痴呆 亦称梅毒性脑膜脑炎。发生于未经正确治疗的患者中。慢性起病，缓慢进展，患者出现神经精神症状，以精神异常症状突出，情绪不稳，人格改变，淡漠，幻觉，妄想，虚构，记忆、学习能力下降，定向力障碍，言语不清，呈进行性痴呆。神经症状可见偏瘫，眼肌麻痹，失语，意识障碍及癫痫发作等。查体见瞳孔对光反射迟钝，发展为阿-罗氏瞳孔。如不治疗，可在3～15年内死亡。
（2）脊髓痨 又称进行性运动性共济失调。脊髓后索受累。临床表现为特征性的“肢体远端的闪电样疼痛”，症状剧烈，呈刺痛，放射痛，撕裂痛。患者步基宽，摇摆步态，Charcot关节，营养障碍所致无痛性足底溃疡，阳痿，二便障碍，可伴有颅神经损害，如视神经萎缩，阿-罗氏瞳孑L，动眼神经麻痹等。某些患者出现自主神经功能紊乱。 3.其它 临床上可见梅毒感染后无神经系统症状和体征，仅依靠实验室检查诊断为无症状性梅毒的患者。脑脊液异常，头颅MRI示脑膜有增强效应，尚不清楚未经治疗的无症状性神经梅毒是否发展成晚期有症状性神经梅毒。先天性神经梅毒罕见。由梅毒螺旋体经母体传播至胎儿，出现类似成人梅毒的临床表现。脊髓痨少见，其它表现还有脑积水、间质性角膜炎、牙齿畸形和听力丧失等。
【辅助检查】
1.脑脊液检查 轻中度淋巴细胞增加，蛋白升高，常高于250mg/dl，糖含量降低或正常，IgG升高，寡克隆区带常阳性，对判断疾病活动性有一定作用。
2.免疫学检查 梅毒血清与脑脊液免疫学检查是重要的诊断方法。性病研究试验在血清中可以产生假阳性，但脑脊液中极少假阳性，不过敏感性较低。快速血浆反应抗体试验曾用于筛选检查，但脑脊液中假阳性率高。血清荧光螺旋体抗体吸附试验阳性常提示梅毒的诊断，但仅仅是定性试验，无法了解滴度。脑脊液FTA-IgM可确定诊断。苍白密螺旋体血细胞凝集素检测也可确立诊断（详见我院皮肤科有关检查）。
3.影像学 头颅CT、MRI对发现病变部位有一定帮助。MRI优于CT。脑膜受累时可见脑膜增强效应。
4.病原学检查 可在脑脊液中分离螺旋体，但受条件限制，仅有限实验室能进行。
【诊断】
根据患者的临床表现、脑脊液异常和梅毒免疫学检查阳性，同时须除外其他引起神经功能和脑脊液异常的神经系统疾病，可以诊断活动期神经梅毒；由于无症状梅毒缺乏相应的神经系统症状和体征，其临床诊断必须依据梅毒免疫学检查阳性和脑脊液异常。
【鉴别诊断】
由于神经梅毒病程长，临床表现复杂多样，因此应同其他神经系统疾病鉴别。脑脊膜血管型神经梅毒需与某些病毒性脑膜脑炎、脊髓炎和其它原因导致的脑血管病鉴别。脑、脊髓实质型梅毒应同其它原因引起的痴呆（如老年性痴呆、莱姆病等）和感觉性周围神经病鉴别。一般根据病史、临床表现和特征性的实验室检查不难做出鉴别。
【治疗】
1.早期梅毒 正规治疗早期梅毒，有助于预防神经梅毒的发生。苯甲青霉素G240万单位，肌注，单剂治疗。治疗后患者定期回院重复检测至血清学阴性。少数患者通常在早期梅毒治疗2年后脑脊液正常时才能预防神经梅毒。治疗后仍出现梅毒应重复治疗。对青霉素过敏患者可使用四环素，500mg，每日4次，口服14天；强力霉素，100mg，每日2次，口服14天。药物副作用：过敏等。应注意治疗初期出现的雅-赫氏反应（Jarisch-Herxheimer），在治疗早期大量梅毒螺旋体进入循环引起。突然发病，寒战，颜面潮红，呼吸困难，血压下降，通常出现在选用青霉素治疗病例。首次使用后2小时内出现，7小时达高峰，24小时后缓解。一般在首次运用抗生素治疗24小时内常规予皮质激素预防。
2.无症状性梅毒 水溶性青霉素：1200～2400万IU/d，持续14天。
3.晚期梅毒 疗效尚有争论。
（1）水溶性青霉素 每4小时200～400万单位，1200万～2400万IU/d，连续用10～14天。
（2）氨苄西林 240万单位，每周1次，连续治疗3周。
（3）青霉素过敏使用四环素 500mg，每日4次，连续30天。
（4）头孢曲松：1.0～2.Og，肌注或静滴，每日1次，连续14天。
4.先天性梅毒 水溶性青霉素，每日25万IU/kg，静滴，连续使用10天以
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