上一篇
下一篇
【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第十章 神经系统变性病
作者:王泓 日期:2014-06-17
多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA）是一种原因未明累及锥体系、锥体外系，小脑、植物神经为特点的罕见的原发性神经系统变性病。包括四个独立综合征：黑质纹状体变性；原发性直立性低血压（Shy-Drager综合征）；橄榄桥脑小脑萎缩；肌萎缩、帕金森神经机能障碍。病理改变：新纹状体、黑质、苍白球、小脑、下橄榄核、桥脑基底核、脊髓中间外侧核、前角、皮层脊髓束的神经细胞脱失、胶质细胞增生。这些改变亦说明同一疾病的不同病理过程。以震颤麻痹为主的多系统变性称为黑质纹状体变性；以体位性低血压植物神经症状为主的多系统变性称为Shy-Drager综合征；以小脑体征为主的多系统变性称为橄榄桥脑小脑萎缩；以肌萎缩、震颤麻痹为主多系统变性称为肌萎缩、帕金森神经机能障碍。
【诊断】
根据中年后隐袭起病，病程缓慢加重无缓解，多个系统受累，头颅影像学示小脑、纹状体、桥脑、黑质萎缩，排除缺血缺氧引起的多个系统受累可诊断。确诊靠病理。
【治疗】
无特效治疗，对症治疗。
进行性核上性麻痹（Ptogressive supranuclear palsy，PSP）又名Steele-Richardsom-Olszewski综合征，是一种原因未明的、持续进展的多系统神经元萎缩的运动病。病理改变可见黑质、兰斑脱色，中脑桥脑被盖部萎缩，神经细胞脱失，胶质细胞增生，神经纤维缠结见于黑质、苍白球，中央灰质等。
【临床表现】
1.发病年龄 40岁以后，一般50～70岁。男女均等。
2.病程 6～10年，死于并发症。
3.家族史 罕见家族史。
4.症状
（1）首发症状 姿势平衡障碍，动作缓慢，运动不能，强直，但静止性震颤少或无。
（2）核上性凝视麻痹，向下注视困难，眼球活动受限。
（3）肌强直 躯干肌强直，直立后伸位姿势。
（4）构音和吞咽障碍出现早。
（5）额叶皮层损伤 出现精神心理障碍，如抑郁、焦虑、淡漠、语流不畅等，以及强握摸索等现象。
（6）认知功能出现较晚，视空间技能损害，痴呆。
【辅助检查】
1.常规EEG及脑脊液检查无特异性。
2.头颅MRI 中脑、桥脑萎缩，中脑前后萎缩，小于15mm。
3.PET额叶葡萄糖利用率低。
【诊断】
主要根据患者出现精神障碍、核上性眼肌麻痹、锥体外系肌强直、步态异常、结合头颅影像学发现可考虑该病。确诊需病理。
【鉴别诊断】
1.帕金森病 表现为静止性震颤、强直、少动、前屈姿势姿势反射障碍、植物神经功能障碍，对多巴治疗反应好。
2.橄榄-桥脑-小脑萎缩 本病有时与具有眼肌麻痹的橄榄-桥脑-小脑萎缩鉴别很困难，但后者常引起水平动作困难及常有家族史。
3.皮层基底节变性 隐袭起病，典型的一侧肢体先受累，常上肢先受累，强直性肌张力障碍，皮层失用，皮层感觉丧失。
【治疗】
无特效治疗，可对症治疗。
原发性直立性低血压（Shy-Drager综合征）是以体位性低血压引起头晕、晕厥为主、伴有阳萎、排尿障碍、排汗异常等植物神经功能不全；又可出现小脑共济失调、震颤麻痹、锥体束征等躯体神经症状为特点的一种罕见的原发性神经系统变性病。最早由Shy-Drager二氏1960年首次报告本病的尸检所见，提出它是神经系统变性病。病理改变：中枢神经系统以脊髓中间外侧柱最为突出，前角亦累及；其次是脑干的迷走神经背核、舌下神经核、下橄榄核、桥核、小脑浦肯野细胞、黑质、兰斑、苍白球、壳核等处神经细胞变性、脱失，神经纤维断裂、脱髓鞘伴有反应性胶质增生。
【临床表现】
1.发病年龄 37～75岁，平均年龄55岁，男性多于女性。
2.隐袭起病，缓慢进展，病程2～19年，平均病程8年。
3.症状
（1）植物神经症状 头晕、晕厥、伴有阳痿、排尿障碍、排汗异常等植物神经功能不全。
（2）伴有小脑性共济失调、震颤、脑干损害和锥体束征。
4.体征：
1）直立性低血压，卧立位血压差别显著，尤以收缩压相差20～40mmHg以上，而心率不变。
2）植物神经症状 阳痿、全身皮肤少汗、无汗等。
3）小脑共济失调。
4）锥体外系体征。
5）锥体束征阳性。
【辅助检查】
1.影像学检查。
2.发汗试验。
3.膀胱测压。
4.肛门括约肌肌电图。
【诊断】
1.根据中年后隐袭起病，缓慢进展无缓解。
2.直立性低血压，卧立位收缩压相差20～40mmHg以上，而心率不变；
3.植物神经功能障碍。
4.影像学检查所见。
【鉴别诊断】
1.橄榄-桥脑-小脑萎缩：临床主要症状为小脑机能障碍，锥体束及锥体外系损害等。头颅MRI可见小脑、桥脑和橄榄体明显萎缩，环池增宽。
2.纹状体黑质变性：临床以帕金森综合征为主要特点，但对多巴胺反应差。
3.特发性直立性低血压：为节前交感神经元缺乏，不累及中枢神经系统的变性病，病因不明。血中去甲肾上腺素水平低，静脉内使用去甲肾上腺素可使血压异常升高，可与原发性直立性低血压鉴别。
【治疗】
无特殊治疗，对症治疗。一般病人亦采用下列各项综合治疗。
1.睡眠时可将床头抬高20～30cm；起立下床时动作要缓慢，下地直立后进行全身肌肉运动，促使静脉血流的回流。或穿用有弹性的长袜。
2.管通，小剂量开始，2.5mg/d～5mg/d。
3.给予氯化钠以增加血容量。
4.美多巴可改变锥体外系症，小剂量开始125mg，每日2次，增可至250mg 每日3次。
5.中药。
阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种原发性中枢神经系统退行性疾病，临床主要表现为痴呆综合征。本病起病缓慢，病程呈进行性，早期以记忆障碍为主，伴有情感和性格的改变。本病是导致痴呆的最常见原因，发病率随年龄增高而增加，男女发病率基本相同。
本病最典型的病理改变是神经元纤维缠结（neurofibrillary tangles，NFT）、老年斑（senile plaques，SP）和颗粒空泡变性。尽管曾经通过发病年龄将早老性痴呆（65岁以前起病）与老年性痴呆（65岁以后起病）区别开来，但近年的研究发现，实际上两者的临床、病理、超微结构、生物化学特征相同。按照1993年正式应用的国际疾病分类标准（ICD-10），将其统称为阿尔茨海默病。
【临床表现】
1.记忆减退 AD起病隐袭，以至于家属常不能说出发病的准确时间。逐渐进展的遗忘是本病的主要症状。不能记住日常生活中的小事，不常用的名字特别容易忘记，早年生活中偶尔使用的单词也逐渐遗忘；经常忘记约会，且把地点搞错。尽管反复提问，患者也会忘记刚才讨论了什么。近期记忆丧失，而远期记忆保留，但这只是相对的。
2.失语 记忆障碍出现后，其他脑部功能障碍逐渐出现。由于找词困难，患者出现语言停顿、书写中断；由于词汇有限，语言表达生硬而刻板。然后逐渐发现患者不能执行复杂的命令。语言障碍越来越明显，最后患者不能说出完整的句子。患者在回答问题之前，开始时往往先重复问题。言语技术的恶化可进展为明显的命名性失语，以后还可附加感觉性失语和表达性失语的成分。
3.计算不能 计算功能同样恶化。不能平衡收支表，计算物品的价格或找零钱时发生错误——最后患者再也不能进行简单的计算（失算或计算不能）。
4.视空间定向力障碍 患者不能停车；穿睡衣时胳膊不能找到正确的袖子；回家时患者方向走错甚至走失。患者既不能描述从一个地方走到另一个地方的线路，也不能理解告知的方向。随着这种状态的进展，连最简单的几何图形也不能复制。
5.失用 在病程的晚期，患者忘记了使用简单物品和工具的能力，但必需的运动能力和与之对应的协调能力依然保留。不能用剃须刀刮脸，不会打开门锁，不能正确使用餐具。最后，仅保留无意义的习惯动作。指令动作不能被执行。观念性失用或意向运动性失用就是指这种运动不能的严重形式。
6.精神行为改变 尽管随着记忆缺失、失语、失用、计算困难这些功能障碍的逐渐出现，患者最初在主动性、行为、脾气和品行方面还没有改变。不管他们是什么人，在疾病的开始阶段依然保留其人格和社会行为。由于这些行为保留，患者仍能有效地参与社交活动，常使他人原谅患者的无能。但随疾病进展，患者出现执行功能的障碍，表现为计划、组织、抽象思维、分析、判断能力下降。静坐不能和激越或其反面——不活动和退缩逐渐明显。可以忽略穿衣、剃须和洗澡。可能出现焦虑和恐惧，尤其害怕一人独处。一些患者的昼夜节律紊乱很突出。有时还出现偏执妄想状态，可伴有幻觉。患者会怀疑其配偶有外遇或子女偷了他的东西。其情感变得粗鲁，越来越以自我为中心，不关心他人的情感和反应。有时有食欲亢进，出现异常额叶反射，括约肌功能障碍，发音越来越不清楚，声音越来越低，最终出现缄默。
7.运动困难 常有步态不稳、步距缩短，但仅有轻度的无力和强直。运动障碍严重的患者，可以出现帕金森症的表现：运动减少、强直和震颤。最后，患者失去站立和行走的能力，卧床不起，呈现强直性或屈曲性四肢瘫痪。
8.体征 AD患者很少有腱反射的变化，通常没有感觉障碍和小脑性共济失调。除了疾病晚期，抽搐非常少见；肌阵挛、尿失禁、痉挛、病理反射阳性以及偏瘫均罕见，且通常出现于疾病晚期。木僵、尿失禁是AD终末期的表现。当患者只能卧床时，.可以出现继发感染，如吸入性肺炎、褥疮等。从AD第一个症状出现到死亡常历时5到10年。
不同的患者，上述症状出现的顺序可能有所不同。
【辅助检查】
除了排除其他疾病导致的痴呆以外，实验室检查对AD的诊断没有帮助。头颅CT或MRI检查常出现皮层萎缩、脑室扩大，但类似改变也可见于老年的非痴呆患者。
【诊断】
AD的诊断主要根据详细的病史，结合神经心理量表检查及相关的辅助检查。目前广泛用于AD诊断的标准是美国国立神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）工作小组（1984年）推荐应用的标准。其中，可能（Probable）阿尔茨海默病例应满足以下条件
1.临床检查和简明智能状态测查、Blessed痴呆量表或其他类似检查提示有痴呆，并通过神经心理检查进一步确认；
2.必须有两个或两个以上的认知功能障碍；
3.进行性加重的记忆和认知功能障碍；
4.无意识障碍；
5.于40～90岁之间发病，多于65岁以后发病；
6.除外可致进行性记忆和认知功能障碍的系统性疾病或其他头部疾病。
【鉴别诊断】
需与导致痴呆的其它疾病鉴别，包括血管性痴呆、其它变性疾病导致的痴呆如路易体痴呆、亨廷顿病等及某些颅内占位性病变、Vit B12缺乏、甲状腺功能减低等所致的痴呆相鉴别，有时还应除外假性痴呆。
【治疗】
目前已知的治疗措施不能逆转已存在的认知功能缺陷，也不能阻止病程的进展。针对AD的治疗均是症状治疗。
1.改善认知功能的药物
目前常用的乙酰胆碱酯酶抑制剂，能抑制神经元间乙酰胆碱的降解。
（1）四氢氨基吖啶（Tarcrine） 常用剂量为每日20～80mg，由于对外周胆碱能刺激和肝脏毒性，目前已基本上被更安全的抗胆碱酯酶药所代替。
（2）多奈哌齐（Aricept） 与四氢氨基吖啶相比安全有效，因而得到广泛的使用。建议最初4～6周服用5mg/d，然后加量至10mg/d，在晚上睡觉前服用，以减少胃肠道的不适，但对失眠的病人则建议白天服药。
（3）卡巴拉汀（Exelow） 推荐起始剂量是每日两次，一次1.5mg；如对这个剂量水平耐受性良好，可考虑于两周后增加剂量。推荐的最大剂量是？日两次，每次6mg（每天12mg）。
（4）石杉碱甲（Huperine） 是我国医药工作者从石杉属植物千层塔中分离出的乙酰胆碱酯酶抑制剂，剂量为50～100μg/d。
2.行为障碍的治疗
（1）精神病性症状 常表现为妄想和视幻觉，典型的妄想表现为被害妄想和被偷盗妄想，大部分患者的精神病性症状能通过药物控制。多数患者通过使用低剂量抗精神病药就能缓解症状，如维思通2mg每日一次或溴氮平2.5～5mg每日一次。
（2）焦虑 有很多原因导致AD患者出现焦虑、激越、失眠等症状，非药物治疗对此类症状非常重要。对于因不能改变的环境，例如暂时缺乏照料者所触发的焦虑，可考虑使用短效苯二氮革类药，但应用剂量宜小，如阿普唑仑0.4mg每日一次或罗拉0.5mg每日一次。
（3）抑郁 由于三环类抗抑郁药的直立性低血压、谵妄、及其他抗胆碱副作用，限制了对合并抑郁的AD患者的使用。可考虑使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀等。
3.神经保护治疗
神经保护药物是否能用于治疗和预防痴呆目前还存在争议。维生素E （1000 IU/d）和丙炔苯丙胺（selegiline）可能对预防AD有保护作用。小规模的临床试验和大规模流行病学研究提示，服用非甾体类消炎止痛药者患痴呆的危险性减小，疾病进展速度减慢，但目前每天服用小量阿司匹林（aspirin）（80～325 mg/d）对痴呆是否有保护作用还存在争议。一些研究提示，银杏叶制剂可能有轻度的神经保护作用。
在我国，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二位引起痴呆的原因。血管性痴呆的危险因素包括高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶的大小和部位等。缺血性和出血性卒中引起的脑损伤均可导致痴呆和认知功能障碍。血管性痴呆的特点包括：出现记忆障碍和至少两个其他认知领域，包括定向、注意、语言词汇功能、视空间能力、计算、执行功能、习惯动作、抽象、判断能力的障碍，且这些障碍足以引起日常生活能力和社会功能的缺损。 尽管卒中可以增加痴呆的危险性，但目前就脑血管病与痴 呆的关系之间如何确定，还非常模糊。卒中的次数、卒中的部位、梗死脑组织的总容量到底要达到多大的量，方能引起痴呆，目前尚无定论。因此，在某些情况下，很难确认卒中是否是痴呆的唯一病因。总之，通过影像学检查未发现脑血管病的证据，说明痴呆患者没有血管病基础；反之，发现了血管病变并不能说这就是痴呆的病因，尤其是在另一个引起痴呆的病因，如阿尔茨海默病与脑血管病并存的情况下。
【临床表现】
血管性痴呆可以表现为不同的临床亚型。
1.皮层综合征 特点是临床反复出现脑血栓形成或栓塞，伴有明显的局灶感觉和运动缺损症状和体征，失语更为严重，认知障碍的起病急骤。
2.皮层下综合征 伴有深部白质病变的皮层下综合征的特点是有假性球麻痹的体征，锥体束征。抑郁或情绪不稳，额叶释放症状。记忆障碍相对较轻。定向力障碍，对新鲜事物反应减少，兴趣减少，判断事物间关系的能力下降，在交谈时难于将焦点从一个话题转移到另一个话题，注意力不集中。刻板语言和动作。
3.常染色体显性皮层下白质脑病的遗传性脑动脉病（CA-DASIL） 所致的血管性痴呆一般在30～50岁起病，与19号染色体上的notch3基因突变有关。由于皮层下多发梗死导致腔隙状态，突出的临床特点是假性球麻痹，伴有情感障碍和尿失禁，双侧锥体束征。步态平衡障碍、步距小，病史中有偏头痛史。家族史常阳性。
【辅助检查】
头颅MRI检查可以发现皮层下多发腔隙性梗死灶。此外，在皮层下动脉硬化性白质脑病（Binswanger，s病）的患者，还可以在更广泛的皮层下白质发现脱髓鞘病变。MRI的敏感性比CT高。
其他实验室检查包括除外心源性栓塞、红细胞增多症、血小板增多症、中枢神经系统血管炎、脑膜血管梅毒所致的多发性脑梗死，这在较年轻的患者、尤其是没有高血压病的患者尤其重要。
【诊断】
根据NINCDA-ADREN的诊断标准，血管性痴呆的患者应符合以下条件：
1.患者有痴呆的临床表现；
2.通过病史、临床查体或脑部影像学检查证实患者患有脑血管病；
3.脑血管病与痴呆之间存在因果关系。
【鉴别诊断】
需与其它疾病导致的痴呆鉴别，尤其是阿尔茨海默病。
【治疗】
主要是控制危险因素，从而预防脑血管病继发的痴呆，如控制高血压、糖尿病、高脂血症。其他能有效预防脑血管病的方法也可用于血管性痴呆的患者，包括：抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、颈动脉内膜剥脱术等，对大多数患者来说，最常用的是阿司匹林。
Pick病（Pick disease）是一种较少见的缓慢进展的认知与行为障碍疾病，临床表现为行为异常、失语和认知障碍，脑组织病理检查可以发现Pick小体。但临床上有很多痴呆病人无法与Pick病鉴别，其病理检查未发现典型Pick小体，故将以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia）。额颞叶痴呆实际上包括：Pick病和类似临床表现的Pick综合征，后者包括额叶痴呆（Frontal lobe dementia）和原发性进行性失语（Primary progressive aphasia）。
【临床表现】
1.可在成年的任何阶段起病，但多在50～60岁之间起病，女性比男性更多见，最显著的临床相为早期即显示额叶损害的症状，明显的人格和行为改变比记忆障碍出现得更早也更为常见，行为幼稚，无自制力、说谎、嗜酒、懒惰、无礼貌、好恶作剧、冲动、易激惹、漫游、判断理解力差，可有偷窃、性行为脱抑制。有的病人首发症状可表现为社交退缩、缺乏主动性或抑郁情绪。
2.早期病人即可出现Ⅺuver-Bucy综合征，如口探索强迫症，强迫探索周围物体（如抓、摸眼前物体），而阿尔茨海默病患者此综合征出现得较晚。语言障碍很常见，空间技能相对完好，顶叶和锥体外系症状少见。通常早期即丧失自知力。随着病程的进展，记忆、智力障碍渐趋明显。病程为进行性，一般2～10年死亡。
3.原发性进行性失语是指语言功能进行性下降2年或以上，其他认知功能仍保留正常。通常75岁以前起病，主要临床特点是缓慢进行性失语而不伴其他认知功能损害，可同时合并视觉失认、空间损害或失用，但日常生活能力保留完好，神经系统无阳性体征。病程较长，有报道可达10年以上，语言障碍可单独存在数年，6～7年之内发展为严重失语或缄默，但仍能生活自理，最终表现为痴呆。
【辅助检查】
头颅CT或MRI表现为特征性局限性额叶和（或）前颞叶萎缩，脑回窄、脑沟宽、额角呈气球样扩大，额极和前颞极皮层变薄，颞角扩大，侧裂池增宽，这些改变可在疾病早期出现。
【诊断】
目前临床尚无统一诊断标准。根据典型的临床表现和影像学改变，可考虑额颞痴呆的诊断。应注意与其他原因引起的痴呆鉴别。
【治疗】
目前尚无有效的治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。主要为对症治疗和护理。
路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是一组在临床和病理上重叠于帕金森病和阿尔茨海默病之间，以伴有发作性谵妄的波动性认知功能障碍、突出的精神症状（尤其是视幻觉）、锥体外系症状（帕金森症）为临床特点，以路易体（Lewy body）为病理特征的神经系统变性疾病。
路易体痴呆占所有尸检痴呆病例的15%～25%，是仅次于阿尔茨海默病的第二个引起痴呆的神经系统变性疾病。临床诊断路易体痴呆的意义在于认识和预测其临床演变过程，其病程的进展速度比阿尔茨海默病快，在应用抗精神病药物时需要特别小心。使用胆碱酯酶抑制剂进行治疗有可能改善临床症状。
【临床表现】
1.认知功能障碍与阿尔茨海默病有相似之处，在病程的早期可突出表现为执行功能和解决问题能力的丧失、视空间障碍。随病程进展，逐渐出现记忆障碍、语言和其他认知功能障碍。在疾病早期，就可以出现人际交往、社会功能、日常生活能力的明显障碍。大部分病例病程进展迅速，在1～5年内发展为痴呆和帕金森症晚期，但部分病例病程与阿尔茨海默病类似。
2.认知功能障碍具有波动性。在疾病早期，就可以出现患者的认知功能在正常和接近正常之间变动。认知功能的波动还可以表现为在注意和觉醒状态方面的明显变化。白天、特别在缺乏刺激的环境下，思睡比较常见。而在有新鲜事物刺激的情况下，患者的认知功能和觉醒状态可以有所改善，但这种改善只能持续很短的时间。在不同的患者，以及疾病的不同时期，认知功能变化的幅度和频度均有所不同，这种变化可持续仅数分钟或数小时，也可以持续数周或数月。
3.很多患者可以反复出现成形的、生动的视幻觉。较典型的场景是有人或动物闯入患者家中，但也可以是没有生命或抽象的东西，如墙上的字。这些幻觉的特征是非常详细，针对幻觉，患者的情感反应可以表现为害怕、愉快、冷淡。也可以出现其他形式的幻觉，如听幻觉，但相对较少见。
4.患者可以出现帕金森症的症状和体征。强直和运动减少是最常见的锥体外系症状，还可以出现音调低、面具脸、前屈步态、步距小、行走慢。静止性震颤较少见，尤其在老年患者。
5.患者还可以出现反复跌倒发作、晕厥、短暂的意识丧失。对神经安定剂敏感。
【辅助检查】
目前尚无特异检查能确诊路易体痴呆。头颅CT或MRI可以发现皮层弥漫萎缩，在少部分病例额叶萎缩较为突出。最终诊断需做脑活检或尸检。
【诊断】
根据国际路易体痴呆工作组1996年的报告，临床诊断路易体痴呆需要满足以下条件：
1.临床诊断路易体痴呆必备的条件是进行性认知功能下降，足以影响正常社会和职业功能。在疾病早期，可以不出现突出而持久的记忆障碍，但随病程进展一般会出现上述障碍。
2.临床诊断可能为路易体痴呆需要具备以下2项，可疑为路易体痴呆需要具备以下1项
（1）认知功能障碍波动，尤以注意力和警觉障碍明显；
（2）反复出现视幻觉，典型表现为成形的、生动的视幻觉；
（3）自发的帕金森症。
支持诊断的特点包括
（1）反复跌倒发作；
（2）晕厥；
（3）短暂意识丧失；
（4）对神经安定药敏感；
（5）系统化妄想；
（6）其他形式的幻觉。
不支持诊断的特点包括
（1）提示脑卒中的神经系统体征或影像学改变；
（2）通过体格检查或实验室检查提示患者患有其他足以引起该综合征的系统性或脑部疾病。
【治疗】
目前针对路易体痴呆尚无有效治疗方法，治疗原则与阿尔茨海默病类似
1.乙酰胆碱酯酶抑制剂；
2.神经安定剂或抗精神药物 由于患者对此类药物敏感，应慎用，且宜从比常规剂量更小的剂量开始；
3.帕金森综合征的对症治疗过程易加重谵妄和幻觉，故应从小剂量开始。
黑质纹状体变性（Striato-nigral degeneration，SND）是一种以帕金森综合征为主，又可出现小脑症状、锥体束征等为特点的一种罕见的原发性神经系统变性病。病理改变：黑质、新纹状体的神经细胞丢失，胶质细胞增生非常明显，小脑浦肯野细胞、苍白球、皮质脊髓束等处均有神经细胞变性、脱失伴胶质增生。
【临床表现】
1.发病年龄 以中老年为多见，性别无差异。
2.隐袭起病，病情缓慢加重无缓解。
3.动作缓慢、步态障碍，行走下肢拖曳、面部表情呆板、强直、四肢肌张力高呈“铅管样强直”，由于肌肉的强直，病人出现特殊姿态：头部前倾，躯干俯屈等特殊姿态。
4.小脑体征 共济失调，步态宽等。
5.锥体束受损的体征。
6.伴或不伴有植物神经功能障碍。
【辅助检查】
头颅MRI T2加权像上可见壳核、黑质信号密度减低。PET发现壳核、黑质葡萄糖利用率低。
【诊断】
主要根据中年后隐袭起病，缓慢加重无缓解，临床表现为帕金森症状为主伴有小脑、锥体束的症状及头颅影像学改变可考虑该病。
【鉴别诊断】
1.帕金森综合征：表现为静止性震颤强直、运动减少和姿势反射的障碍，亦为进行性病程，但无多系统萎缩的表现（如：小脑体征、锥体束征、直立性低血压等）可鉴别。
2.原发性直立性低血压：以体位性低血压引起头晕、晕厥为主，伴有阳萎、排尿障碍、排汗异常等植物神经功能不全。可伴有小脑、锥体束征及震颤麻痹。
3.橄榄-桥脑-小脑萎缩：以小脑性共济失调为主，常有家族史，主要侵及桥脑、下橄榄、脊髓和大脑额叶。头颅MRI可见小脑、桥脑萎缩，包围池增宽。
【治疗】
无特效治疗，对症治疗。
运动神经元病（motor neuron diseases，MND）是病因及发病机制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层锥体细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例，5%～10%为遗传性，其中1/5检出为SOD1基因突变。散发病例1%～2%存在SOD1基因突变。
【病理】
突出的病理特点是大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下运动神经元及脊髓前角细胞变性和数目减少。皮质脊髓束和皮质脑干束变性。可见不同程度的胶质细胞增生。
【运动神经元病的临床分型】
MND根据受累的部位和严重程度可分为病变同时累及上、下运动神经元的肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis， ALS）、病变累及下运动神经元（脊髓前角细胞）的进行性肌萎缩（progressive muscular atrophy，PMA）、病变累及桥脑和延髓运动神经核的进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）和病变选择性累及锥体束的原发性侧索硬化症（primary lateral sclero-sis，PLS），其中ALS最常见，下面以ALS为例介绍其临床特点、诊断和治疗。
【 ALS的临床表现】
1.起病形式 隐袭起病，进行性加重，平均病程3～5年。
2.发病年龄 任何年龄均可受累，40岁以后者最多见，男性多于女性。
3.首发症状 通常是手部小肌肉无力或萎缩。
4.临床特点 上、下运动神经元同时受累的症状和体征，肌肉无力和萎缩，大多数从一侧上肢开始，逐渐累及对侧上肢和下肢，可出现粗大的肌束震颤。如累及舌肌可出现舌肌萎缩和舌肌纤颤。上运动神经元受累表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性。如有严重的下运动神经元受累可掩盖上运动神经元受累的体征。晚期可出现延髓麻痹，累及呼吸肌时可出现呼吸困难，并可继发肺内感染，是死亡的主要原因。本病通常无客观感觉障碍，括约肌功能正常。
【实验室检查】
1.脑脊液一般正常。
2.肌电图和神经传导速度测定 是诊断本病最有价值的手段。
（1）感觉神经传导速度正常；
（2）运动神经传导速度可见波幅降低，传导速度正常或轻度减慢；
（3）肌电图表现为三个或三个以上节段（脑神经段、颈段、胸段和腰骶段脊髓）所支配肌肉出现神经源性损害即广泛神经源性损害，可表现为大量自发电位、运动单位时限增宽和波幅增高以及大力收缩时募集电位为单纯相（大量运动单位丢失所致）。
【诊断依据】
（1）进行性病程；
（2）典型的临床症状和体征；
（3）神经电生理检查的异常所见；
（4）排除其他疾病。
【鉴别诊断】
典型病例临床可确定诊断，但早期病变或非典型的病例误诊机会可达43%，胸锁乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌肌电图检查和定期随诊对最后确定诊断十分必要。临床上应注意与脊髓性肌萎缩、脊髓型颈椎病以及脊髓空洞症等鉴别。病程特点和颈段MRI检查有助于以上疾病的鉴别诊断。
【治疗】
目前尚无特效治疗。利鲁唑是美国FDA批准的已经上市的唯一药物，其主要作用是通过抑制兴奋性氨基酸的毒性作用，延长病情进展到使用呼吸机的时间。
其他治疗主要是对症和支持治疗，如胃肠营养（percutane- ous endoscopic gastrostomy，PEG）、呼吸机辅助呼吸、康复和理疗及心理治疗等。
文章来自: 
引用通告: 
Tags: 
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1588
