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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第十三章 神经肌肉接头疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种表现为神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常疲劳；通常在活动后加剧，休息后减轻。患病率约为5/10万，女性多于男性。各年龄组均可发病。自青年期至40岁间发病者，以女性为多；中年以后发病者，则以男性为多，本组中胸腺瘤较多见。
【临床表现】
1.眼外肌是最常受累的肌肉，可表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称。其次为颅神经支配的其他肌群，颈肌，肩胛带以及髋部的屈肌。受累肌肉呈现为易疲劳和波动性。连续收缩后发生无力，经短期休息后好转。早晨症状较轻而傍晚时加重。整个病程可有波动，病程早期可有自发缓解和复发。
2.特殊类型 短暂新生儿重症肌无力为女性患者所生的婴儿暂时有经胎盘输入的母体AchR抗体。大约有10%呈现不同程度的临床症状。患婴全身软弱，哭声轻微，吸吮无力，上睑下垂，严重者有呼吸困难，经救治后可在数日内或数周内痊愈。
3.先天性肌无力 出生后或儿童期出现肌无力，持续存在眼外肌麻痹。母亲虽无重症肌无力，但家族中或同胞兄弟姐妹有肌无力病史。
4.重症肌无力患者除上述的临床表现外，神经系统检查体征主要是疲劳试验（+）。腱反射正常或活跃。
Osserman根据受累部位和严重程度，可分为5型。
Ⅰ型 单纯眼肌型，始终仅累及眼肌。
Ⅱ型 轻度全身肌无力型。不伴明显延髓肌麻痹者为Ⅱa型，伴有明显延髓肌麻痹者为Ilb型。
Ⅲ型 急性进展型。常在首次症状出现后数月之内发展至包括延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌的严重无力。
Ⅳ型 为晚发型全身肌无力。由Ⅰ，Ⅱa，Ⅱb发展而来，常在首发症状出现后数年或数十年后出现全身无力。
Ⅴ型 肌无力伴肌萎缩者。
以上各型患者，如果急骤发生呼吸肌严重无力，不能维持换气功能时，称为危象。可分为三种
1.肌无力危象 为疾病发展所致。多见于暴发或严重的全身型。静脉注射腾喜龙2～10mg或肌肉注射硫酸新斯的明1.5mg可见暂时好转。
2.胆碱能性危象 胆碱酯酶抑制剂过量，使突触后膜产生去极化阻断所致。常伴有药物副作用如瞳孔缩小，出汗，唾液增多等。腾喜龙试验无改变或加重。
3.反拗性危象 主要见于严重全身型患者，在服用胆碱酯酶抑制剂中，由于全身情况如伴发的上呼吸道感染、手术后、分娩后等而突然对药物不起疗效。腾喜龙试验无改变。
【辅助检查】
1.疲劳试验 使病肌反复收缩。如持续闭眼或向上凝视；或连续举臂。短期内出现无力或瘫痪，休息后可恢复者为阳性。
2.药物试验
（1）腾喜龙试验 静脉注射2mg，观察20秒，如无反应亦无出汗，唾液增加等副作用，则在30秒时间缓慢加给8mg，1分钟内症状暂时好转为阳性。对婴儿可给0.5～1mg皮下注射。
（2）硫酸新斯的明试验 肌肉注射1.5mg，加阿托品0.5mg，15～30分钟后症状开始好转为阳性。
3.实验室检查
（1）血清AchR抗体测定 约60%～80%患者阳性，但部分病人始终阴性。
（2）重复电刺激试验。临床常用面神经、腋神经、尺神经进行低频（2～3Hz）刺激，可使动作电位很快降低10%～15%以上者为阳性。高频（10Hz）刺激也可有类似反应。
（3）胸部CT 部分病例可见胸腺增生或胸腺瘤。
【诊断】
主要依据临床特征即波动性的眼外肌或四肢肌无力，疲劳试验（+）及药物试验（+）即可诊断，如有必要可行实验室检查。
【鉴别诊断】
1.肌无力综合征 又称Lambert-Eaton综合征，为40岁以上发病，男性多见的获得性自身免疫病。约2/3伴发癌肿，以燕麦细胞癌最多见。临床特征及实验室检查见下节。
2.吉兰-巴雷综合征 以四肢或颅神经运动障碍起病的吉兰-巴雷综合征易与MG混淆。但吉兰-巴雷综合征一般起病较急，无休息后好转现象。神经传导速度检查可见异常，脑脊液可见蛋白升高。
3.多发性肌炎 亦起病隐袭，缓慢进展，近端无力为主。但多发性肌炎一般不侵犯眼外肌，可有肌痛，压痛，常伴有其他结缔组织病，肌电图呈典型的肌源性改变，肌酶明显增高。对不典型病例，可作肌肉活检明确诊断。
4.眼咽型肌营养不良 本病少见，亦隐袭起病，进行性缓慢加重，逐渐因眼外肌麻痹至眼球固定，症状无波动性，对抗胆碱酯酶药物治疗无效。
【治疗】
1.避免过度劳累。慎用对神经肌肉接头传递有障碍的药物，如各种氨基苷类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂等。
2.胆碱酯酶抑制剂 常用溴化新斯的明，口服60mg～120mg，每3～6小时1次（睡眠不计）。应用此治疗可使约半数以上患者获得较满意的疗效，但不能阻止疾病恶化。眼肌型或全身轻症病人以及对激素治疗有禁忌者，可单独应用此类药物。
3.肾上腺皮质激素 适用于各种类型的重症肌无力。可自大剂量递减，或自小剂量递增。也可以隔日疗法。先用大剂量者可隔日给强的松100mg或40～60mg/d。改善阶段大多在1月内开始，数月后达到疗效峰点。约3～6月可缓慢减量，直至隔日服10～30mg的维持量，继续服用维持量半年至一年。应注意避免减量过快导致症状反弹。部分患者在激素治疗早期出现病情加重，甚至呼吸肌麻痹，应作好气管切开，人工呼吸器的准备。同时注意补充钾和钙。
4.胸腺切除 有胸腺瘤或胸腺增生者，应行胸腺切除。但部分患者仍需继续激素或其他治疗。
5.免疫抑制剂 上述疗法均无效或无法用激素者，可改用免疫抑制剂。硫唑嘌呤100～200mg/d可取得与皮质类固醇相近的疗效。显效常在数月后出现。还可选用环磷酰胺，环孢菌素A等。
6.血浆置换或免疫球蛋白疗法 可在短期内使症状减轻。目前适用于症状加重的暴发型病例或其他治疗无效者。
7.危象的治疗 一旦发生呼吸肌麻痹，应立即给予气管插管和加压人工呼吸，若呼吸短时间内不能改善，应尽快行气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸。最常见的危象为肌无力危象，应用腾喜龙试验或新斯的明试验证实后，立即给予足量抗胆碱酯酶药物，同时给予大剂量皮质类固醇，有条件者可考虑血浆置换。胆碱能危象时应停用抗胆碱酯酶药物，输液促进药物排泻，静脉注射阿托品2mg/h，直至症状改善。待药物排泄后考虑调整抗胆碱酯酶药物剂量，或改用皮质类固醇激素等其他疗法。反拗危象或无法辨别何种危象时应及时行气管切开，停用抗胆碱酯酶药物，同时积极对症处理。根据新斯的明试验决定用药，或考虑采用以上其他疗法。
肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征），由Lambert和Eaton两位医生首先报道。是以40岁以上男性多见的获得性自身免疫病。2/3患者伴发癌肿，以燕麦细胞肺癌最多见。肌无力症状可发生于发现癌肿之后，也可在癌肿之前数年就出现。
【临床表现】
1.发病主要是40岁以上的男性。
2.四肢肌无力明显，而颅神经支配肌少见。肢体近端（上肢带，下肢带）肌无力较远端为重，下肢较上肢为重。晨起症状重，活动后反而减轻。
3.常伴有口干，阳痿等植物神经症状。
4.神经系统查体可见腱反射减低或消失。
【辅助检查】
实验室检查可用重复电刺激试验。低频（2～3Hz）可见波幅递减，高频（10Hz）刺激，波幅递增100%以上。
【诊断】
40岁以上男性，临床表现为四肢近端无力，伴有植物神经症状和实验室检查异常。如已发现燕麦细胞癌则易确诊。
【鉴别诊断】
对怀疑此病的患者应做肺部检查以除外肺癌或其他肿瘤及自身免疫性疾病。与重症肌无力的鉴别主要依据高频电刺激反应不同（重症肌无力高频递减）。可参阅前一节内容。
【治疗】
1.伴发癌肿或自身免疫病者应对原发病进行治疗。对非肿瘤性肌无力者可用硫唑嘌呤每日2mg/kg，或皮质类固醇治疗。
2.对症治疗可试用盐酸肌乙啶10mg（kg·d），但药物毒副反应大。
肉毒毒素中毒（Botulism）由肉毒梭状芽孢杆菌产生的肉毒毒素引起。肉毒毒素A、B、E、F各型对人有不同程度的致病性。我国以A型最多见，B和E型较少。多在服用不洁食物、创伤或婴儿食用不洁蜂蜜中毒后出现。常见的致病物为家制发酵豆，谷制品，肉制品及罐头等。
【临床表现】
1.在较轻的病例，症状可逐渐消退而恢复。在摄入污染食物后，一般在1～2天内出现症状；在伤口感染者，一般于1～2周后出现症状。主要表现为口和咽部发干、视物模糊、复视、恶心和呕吐。查体可发现少汗、完全性眼外肌麻痹、瞳孔光反应迟钝、对称性周围性面瘫、口咽肌麻痹、四肢和呼吸肌麻痹、肠梗阻及尿储留。神经系统体检可见全身迟缓性瘫和反射消失。不同的摄入量和个体反应有差异。
2.大量摄入毒素，可以迅速引起心脏或呼吸衰竭而致命。
【辅助检查】
1.实验室检查 可用重复电刺激，低频（2～5Hz）可见波幅递减，但递减程度轻。高频（10Hz）可有波幅递增。
2.血清中肉毒毒素检查和可疑食物肉毒毒素的检出或粪便中的微生物检查可助于确诊肉毒毒素中毒。但一般医院无法进行此项检查。可与当地预防部门联系。
【诊断】
如有群体发病的流行病学资料或明确的创伤史则应怀疑。诊断主要依据接触史或群体发病，临床表现为特有的神经症状如眼症状、延髓麻痹、分泌障碍等和实验室检查及血清学检查。
【鉴别诊断】
1.吉兰-巴雷综合征 感染史不明确的病例，出现迟缓性四肢瘫痪和反射消失时易被认为是格林巴利综合征。但神经传导速度检查可发现异常，而重频电刺激正常。脑脊液检查可见蛋白细胞分离现象。
2.重症肌无力 本病一般发病呈亚急性或慢性，症状有波动性。重频电刺激低频也有递减，但高频电刺激无递增现象。对胆碱酯酶抑制剂有效。
【治疗】
1.中毒的一般急救及护理 对怀疑肉毒中毒的病例，应送至医院观察及治疗，尤其是呼吸护理。
2.特殊治疗 可用A、B、E混合的多价肉毒抗毒素。儿童和成人剂量相同。抗毒素使用前按使用动物血清制品的规定，先做血清过敏试验，阴性者直接注射，阳性者做脱敏注射。
3.对症治疗和支持治疗 包括维持体液平衡，呼吸道和消化道管理等。
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