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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第二章 食管疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第二章 食管疾病
贲门失弛缓症(achalasia)主要是指吞咽时下食管括约肌(LES)松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上表现为吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，此外还可出现气道症状等。严重食管潴留者，常合并食管炎、食管结石，少数可继发食管癌。常伴体重减轻等。任何年龄均可发病，但多数在30-40岁，5％的患者在成人之前发病，男女发病率接近。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．吞咽困难 时轻时重，轻时能连续进餐，胸骨后滞留或有堵感，进食延长，无反食，不影响进食量。重时进干、流食均困难，与人共餐时常加重。当食管极度扩张时，常存留大量食物和黏液，吞咽困难反而减轻。
2。反食 多数患者在进食过程中或进食后不久发生反食，为未消化食物，常伴夜间反流。严重者体重下降明显，甚至出现营养不良。
3．胸痛 约半数患者有胸痛，可能因：①食物潴留，扩张食管。②LES压明显升高。③食管体部出现高幅的同步性收缩。胸痛常发生在进餐或冷饮后，喝热水常使之减轻。
4．气道症状 尤其是夜间有反流的患者，常伴咳嗽、咳痰、气促及睡眠有鼾声等。睡前如取头低位，引流食管内容物，或大量饮水以利食管内容物进入胃内，可减轻症状。
5．并发症
(1)食管炎：存留的食物或药片刺激黏膜，引起食管炎。偶尔合并真菌性食管炎。
(2)食管癌：病程达10年以上，尤其是食管长期有严重潴留时，见于1%～2％的病例。
(二)辅助检查
1．食管影像检查食管钡餐造影显示食管呈不同程度的扩张，远段变细，呈鸟嘴状，光滑。少数在远端食管伴憩室形成。食管重度扩张时，胸片可显示纵隔增宽，有液平面。
2．内镜检查食管体部扩张，弯曲变形，食管下端可伴有憩室样嘭出，无张力。腔内存留液体和未消化物。LES区持续关闭，推送内镜时有阻力，但不难进入胃腔。
3，食管动力检查 食管测压表现为吞咽时LES松弛障碍，常伴LES压升高，LES长度可大于正常。食管体部蠕动收缩消失，出现重复收缩或同步收缩。食管内压高于胃内压。此外，应用核素或钡剂方法，可显示食管的传输功能缓慢。
(三)鉴别诊断
1．食管肿瘤恶性细胞可浸润食管肌层神经丛，损害节后LES的神经支配，或肿瘤环绕远段食管，压迫食管，酷似贲门失弛缓症的表现。
2-其他淀粉样变性、锥虫病、慢性特发性假性肠梗阻、迷走神经切断术后、多发性内分泌腺瘤等也可引起类似贲门失弛缓症的表现。
【治疗】
1．一般治疗 应注意饮食成分、进食速度，饮水有助于进食。
2．药物治疗 硝酸甘油(0.6mg,3次/天，餐前3～5分钟舌下含服)能直接松弛LES，改善吞咽困难和胸痛。也可以选用异山梨酯(消心痛，5mg/次)、硝苯地平(心痛定，10mg/次)等，用法同上。有明显食物潴留时，可肌内注射胆碱能拮抗剂丁溴东莨菪碱(解痉灵，10～20mg/次)，可暂时缓解症状。
3．食管扩张 可应用气囊、水囊或探条扩张，扩张LES区，能缓解症状。内镜直视下于LES区域不同方位注射肉毒杆菌毒素，也可获效。
4．手术治疗 如药物或扩张治疗未能获得满意疗效，患者症状仍明显，又无手术禁忌，可以考虑手术治疗。常采用的术式为Heller术，注意结合抗反流术。
【诊疗流程】 见图2-1。
图2-1 食管疾病诊疗流程
DES：弥漫性食管痉挛；EM：食管测压；pH：食管pH监测；RE：反流性食管炎
(孙晓红 柯美云)
弥漫性食管痉挛(diffuse esophageal spasm，DES)为食管源性胸痛的病因之一。其病变主要为食管的中、下段表现为同步强烈的非蠕动性持续收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄。一般上段食管不受累。有3％～5％的DES患者可进展为贾门失弛缓症。本病多发生于老年人，故又称“老年性食管”，男女发病率无明显差别。
【诊断要点】
(一)临床表现
1.胸骨后痛 由于食管痉挛引起胸骨后疼痛，有的酷似“心绞痛”，可向背部及肩胛放射。激动或冷饮可诱发，持续时间较长，含服硝酸甘油或用镇痛剂可能有效。
2.咽下困难 缓慢或突然发生，间歇发作．常为无痛性。液体及固体食物均感困难。似停滞于食管中段，需大量饮水才使症状缓解。
3.反食 食管内滞留的食物及唾液可反流人口，甚至吸入气道。
4.其他 由于迷走神经反射可并发心动过速、结性心律、头晕、出汗等。
(二)辅助检查
1.咽水试验 自咽水至上腹部听到喷泻声，正常为5～10秒。DES患者可明显延长或听不到明确的喷泻声。
2.食管影像检查 吞钡后食管下段蠕动减弱，出现强烈的不协调的非推进性收缩。食管腔呈串珠样、螺旋状或形成假性憩室。
3.食管测压检查 食管体部出现同步性或重复性收缩，为高幅、非推进性收缩。食管上1/3段和LES压正常，部分有LES松弛不全或LES压增高。乙酰甲胆碱试验(拟胆碱药)可引起食管平滑肌痉挛和疼痛。此试验在贲门失弛缓症为阳性，而在DES常为阴性或弱阳性。
(三)鉴别诊断
1.贲门失弛缓症 主要表现为吞咽困难，可伴有反食和胸骨后痛。食管影像检查和食管测压均有特征性改变。
2.胡桃夹食管 其特点为食管体部的收缩幅度高达150～200mmHg，但为蠕动性收缩，可持续6秒以上。而LES压和吞咽时的松弛功能正常。
3.其他 如反流性食管炎和腐蚀剂引起的腐蚀性食管炎均可引起食管痉挛。在老年人中，原发性食管蠕动减少，出现非推进性食管收缩。
【治疗】
1.一般治疗 需注意饮食习惯，避免食生冷及刺激性食物以及避免精神紧张和焦虑等。
2.药物治疗 有疼痛等不适时，可服用镇静药[艾司唑仑(舒乐安定)等]、钙离子通道阻滞剂(硝苯地平等)或硝酸甘油类。剂量和用法同贲门失弛缓症。
3.食管扩张术 进行下食管括约肌的气囊或水囊扩张治疗，有时能减轻吞
4．手术治疗 如以上方法不能奏效时，可施行食管下段纵行肌层切开术。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊断流程。
(孙晓红 柯美云)
食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔内脏器(主要是胃)经正常横膈上的食管裂孔凸入胸腔。其发病率随着年龄的增高而增加。临床可分为滑动型裂孔疝、食管旁裂孔疝和混合型裂孔疝3种。其临床表现多和合并的反流性食管炎有关。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．单纯的食管裂孔疝可无症状或症状轻微，而且症状轻重与疝囊大小
无关。
2．胸痛或吞咽疼痛及吞咽困难 多见于食管下段有糜烂或溃疡时，尤其是进食过热、刺激性食物时，如伴有食管痉挛，可出现吞咽困难，但呈间断出现。因瘢痕狭窄所致者，则进干食容易出现，且症状持续。
B．反胃和胸骨后烧灼感 主要由胃内容物反流刺激食管黏膜所致，多见于滑动型。剑突下或胸骨后疼痛在半卧位、站立位或呕吐食物后减轻。饱餐、弯腰、下蹲、咳嗽或用力排便时症状加重。
4．贫血及出血 可有慢性少量出血，长期反复出血可导致缺铁性贫血。合并食管溃疡及疝扭转、嵌顿可引起大出血。
5。其他症状 如贲门部疝人食管裂孔可反射性地引起咽部异物感，巨大裂孔疝可压迫心、肺、纵隔产生气急、咳嗽等症状。
(二)辅助检查
1．X线检查 食管裂孔疝主要靠x线检查确诊。
(1)滑动型裂孔疝：可出现：①膈上疝囊；②疝囊内见胃黏膜；③食管胃环(B环)的出现，是在疝囊壁上出现的深浅不一的对称性的切迹，食管胃环相当于食管胃连接部，此环的出现表示食管胃连接部上移至膈上；④A环升高、收缩，A环相当于食管前庭部上缘的肌性收缩环。
(2)食管旁裂孔疝：胃的一部分进入膈上，位于食管的左前方，而贲门仍然位于膈下。
(3)混合型裂孔疝：胃底及贲门均通过增宽的裂孔进入胸腔。疝囊较大。
2．内镜检查贲门松弛、增宽，齿状线上移2cm或2cm以上，内镜检查过程中，患者恶心或呃逆反应时，胃黏膜容易向食管内疝出。有时可见大疝囊，常合并中、重度的反流性食管炎。
【治疗】
(一)内科治疗
目的在于防止胃食管反流，促进食管清除及缓冲胃酸，或抑制胃酸分泌。
1．低脂、低胆固醇饮食，少食多餐。睡前不宜进食。
2.平常避免增加腹内压的因素，如弯腰或搬重物或便秘等。卧位时床头抬高20cm。
3.药物治疗H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)对本病缓解症状有一定的疗效，电可选用增强黏膜防御力的药物，如盖胃平、果胶铋等。
(二)外科治疗
手术治疗可纠正裂孔的解剖缺陷，常用的手术方法：①修复食管裂孔；②食管、贲门固定术；③胃固定加胃底前摺术。但术后易发生食管胃连接部位功能障碍，手术复发率亦高。一般多采用内科治疗。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
急性腐蚀性食管炎
急性腐蚀性食管炎(acute corrosive esphagitis)指吞服各种化学腐蚀剂所引起的食管损伤和急性炎症。常见的腐蚀剂有强碱、强酸、氨水、氯化高汞、硝酸银、碘等，其中由强碱所致者最常见。预后取决于吞服腐蚀剂的浓度与量。以及治疗是否及时、得当。高浓度大剂量服用者，常在短期内因上消化道穿孔而危及生命。
【诊断要点】
(一)临床表现
吞服腐蚀剂后即有口、咽、胸骨后及后背剧烈灼痛、吞咽困难和吞咽痛、流涎多及呕吐，为本病典型的症状，严重者伴发热及周围循环衰竭。后期发展成食管狭窄，表现为吞咽困难。
(二)辅助检查
1.胸腹部平片 急性期胸腹部平片检查可帮助诊断食管穿孔和胃穿孔(如纵隔、腹腔有游离气体)。纵隔积气和腹腔积气是早期手术的指征。
2.食管钡剂造影 应在急性炎症消退后，患者能进流食后可行食管吞钡检查，如疑有食管穿孔或食管瘘，最好采用碘油造影。食管损伤分为：
(1)轻度：食管黏膜纹理尚正常，食管下段继发性痉挛，亦可轻度增粗、扭曲，后期瘢痕、狭窄不明显。
(2)中度：食管黏膜损伤长度增加，继发性痉挛显著，黏膜纹理不规则旱串珠状或锯齿状。
(3)重度：管腔明显狭窄，甚至呈鼠尾状。
3．内镜检查 应尽早检查，以判断病变范围，防止因狭窄形成梗阻。近来有主张在吞服腐蚀剂12～24小时内谨慎行诊断性内镜检查。也有人建议用纤维支气管镜检查，损伤性小。内镜检查的禁忌证有：食管穿孔、呼吸困难、休克、咽部有Ⅲ度的灼伤。吞服腐蚀剂5天后，不应再行内镜检查，以免穿孔。
【治疗】
(一)一般治疗
卧床休息，昏迷者给予重症监护，患者清醒而有自杀企图者应专人护理，注意生命体征的变化，严密观察有尤喉头水肿，输液并补充维生素和电解质，应用抗生素预防继发感染。
(二)紧急措施
禁止洗胃与催吐。对服酸性腐蚀剂者立即用2％～3％氢氧化铝、蛋清、牛奶或镁乳等中和，禁忌用苏打中和，以免产出的二氧化碳增加食管、胃穿孔的危险；吞服碱性腐蚀剂可用稀醋酸、稀盐酸、柠檬汁、橘子水或食醋酸中和。另外，可少量口服橄榄油或食用油，可润滑创面、预防粘连。
(三)特殊治疗
1．保留胃管 自胃管注入食物可维持营养，避免食管的完全闭塞，减少食管壁创面肉芽组织粘连；并为以后导丝进入胃内提供管道。形成狭窄需要扩张时，可通过导丝寻找管腔。一般在置管2周时进行钡餐造影，若无食管狭窄形成就可以拔掉，经口进食。
2．气管切开术 严重病例及有喉头水肿者应尽早施行。
3．胃造瘘术 损伤后72小时仍不能吞咽者，严重食管灼伤在纠正休克后应及时做胃造瘘。
4．抗生素和糖皮质激素 严重灼伤后早期联合应用，但疑有食管或胃穿孔者禁用激素。
5．扩张疗法 出现狭窄后可采用探条扩张，多在4～6周后进行扩张，一般每周1次。操作时应警惕并发食管穿孔。
6．手术治疗 若扩张无效，需切除食管病变和进行食管胃吻合术，或用结肠代食管。其手术指征有：①食管穿孔；②完全性食管狭窄；③食管狭窄重、扩张疗效差；④患者拒绝食管扩张或不能耐受者。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
真菌性食管炎
真菌性食管炎(fungal esophagitis)多为念珠菌属的类酵母真菌所致的急性念珠菌性食管炎(acute eandida esophagitis)。食管的真菌感染属一种少见的疾病，由于艾滋病的流行及广泛应用抗生素和免疫抑制剂治疗，本病的发病率有所增加，育对也伴发于贲门夫弛缓症。
【诊断要点】
(一)临床表现
1.咽下疼痛 最为常见，吞咽流食和固体食物时均可以发生，亦可发生胸骨后疼痛，可向背部放射。
2．咽下困难 较常见，可有食物反流及呕吐。
3．出血 偶见，为呕血或黑便。
4．恶心和呕吐。
5．其他 本病常与鹅口疮并存。
6.注意引起真菌感染的基础病变，包括食管本身以及全身疾病。
(二)辅助检查
1．实验室检查 常可发现中性粒细胞减少。
2.食管钡餐检查 食管黏膜纹理消失，粗乱，有时呈颗粒状或结节状、锯齿状充盈缺损，表浅的龛影和食管腔狭窄。部分患者可见食管节段性狭窄。
3.内镜检查 黏膜表面有许多大小不等斑点样或斑片状乳白色或白色假
膜，有时融合成条样，或呈弥漫性假膜。其间的食管黏膜发红、脆弱、有糜烂或溃疡形成。
4．食管病变部位取材涂片和病理活检可找到真菌。
(三)鉴别诊断
应与其他原因造成的食管炎、食管静脉曲张、少见的肿瘤相鉴别。
【治疗】 真菌性食管炎的药物治疗主要有制霉菌素、两性霉素B、伊曲康唑(斯皮仁诺)等。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
反流性食管炎
反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)指胃及十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管黏膜炎性病变，可并发食管狭窄、出血、穿孔和Barrett食管等。本病发病主要是由于抗反流防御下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。幽门梗阻或上消化道梗阻可以继发反流性食管炎。
【诊断要点】
(一)临床表现
1.反流症状 如反酸、反食、暖气。有时反流物味苦，或为无味的液体。饱餐后容易出现上述反流症状，有的在卧位时反流症状明显。
2.食管刺激症状 如胸骨后烧灼感、胸骨后痛、吞咽疼痛等。少数有吞咽时发噎感。
3．食管外刺激症状 有咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎等，部分发生肺炎。也有在熟睡时，反流物吸人气道，引起呛咳、气喘，甚至窒息感。
4．并发症 严重反流或反复发作可发展成食管狭窄，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时。出现食管狭窄后，反酸、反胃、胃灼热等反流症状减轻或不明显。严重者反胃时常有咖啡样物或血性物，有的患者则表现为慢性贫血。严重者并发食管穿孔。少数可发展至Barrett食管。
(二)辅助检查
1．X线检查 反流性食管炎患者的食管钡餐检查可显示下段食管黏膜皱襞增粗、不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄等，食管蠕动可减弱。有时可显示食管裂孔疝，表现为贲门增宽，胃黏膜疝入食管内，尤其在头低位时。
2．内镜检查 可显示不同程度的反流性食管炎。结合病理活检有利于明确病变性质。反流性食管炎内镜下分类，国内外有不同的诊断标准。
3．反流检查
(1)24小时食管pH监测：是目前检查胃食管酸反流的常用方法。将pH电极放置于下段食管，以了解昼夜胃食管酸反流的情况。注意检查前3日需停用抑酸剂、促动力剂。对服用质子泵抑制剂(PPI)者，需停药1周。检查过程中，需避免pH电极发生移位，而出现假阳性或假阴性。
(2)标准酸反流试验：将pH电极放置于下段食管，监测卧位时及诱发腹内压升高的情况下(如直腿抬高试验、Valsalva动作等)有无胃食管的酸反流。如为阴性可向胃内灌注0．1mol/L盐酸300ml，重复上述的动作。以往常用本方法帮助诊断反流病，但目前已经少用。
(3)酸灌注试验：为胸痛的诱发试验(provocative test)，其方法是在食管内灌注0.1mol/L的盐酸(6ml/min)。一般为10～30分钟。用生理盐水作为对照。对确诊是否为反流引起的胸痛有诊断价值。目前已少用。取而代之的是诊断性治疗，应用质子泵抑制剂一个剂量，2次/天，为时1～2周。
(4)食管胆汁反流监测：将光纤探头放置于食管下段，以分光光度法监测食管反流物内的胆红素含量。主要用于食管pH监测阴性的胸痛、胃灼热的患者。对反流病的诊断起补充作用。
(5)胃食管反流的核素检查：用放射性核素标记液体，显示在平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。
4．食管测压能显示下食管括约肌压(LESP)低下，一过性下食管括约肌松弛(TLESR)，食管蠕动收缩波幅低下等，这些是胃食管反流的病理基础。约半数患者测定结果正常。食管测压有助于判断不同原因的食管源性胸痛，也有助于食管pH监测的电极定位。
从临床表现上应与其他原因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病相鉴别。同时，应与心源性、各种原因的非心源性胸痛进行鉴别。
【治疗】 治疗原则是：减缓症状，预防和治疗重要的并发症，预防胃食管反流复发。
(一)一般治疗
首先宜改变生活方式。应停用或慎用某些对食管有影响的药物，如硝酸甘油、钙离子通道阻断剂、茶碱等。精神心理治疗也不宜忽视，如心情舒畅，减少精神压力、紧张等，有利于改善反流症状及减少复发。
(二)药物治疗
1.抑酸剂 目前认为减少食管黏膜暴露酸性环境的时间，可减轻食管黏膜损害。应用抑酸剂是治疗的重要手段。可选用H2受体拮抗剂，如西咪丁(400mg每天2次)或西咪替丁(800mg每晚1次)、雷尼替丁(150mg每天2次)、法莫替丁(20mg每天2次)等。质子泵抑制剂(PPI)，如奥美拉唑(20mg/d)、兰索拉唑(30mg/d)、雷贝拉唑(10mgd)抑酸强大，能加速食管炎愈合及迅速改善反流症状。有时需合用促动力剂。
2.促动力剂 反流性食管炎是上胃肠动力性疾病，应用促动力剂西沙必利
图2-2 反流性食管炎诊疗流程
(5mg/次，每天3次)、莫沙必利(5mg/次，每天3次)、多潘立酮(吗丁啉，10mg/次，每天3次)等。饭前15～30分钟服用。
3．黏膜保护剂 如硫糖铝、铝碳酸镁等，能中和胃酸和吸附胆汁。保护黏膜免受胃酸和胆汁的侵袭。常用的剂量是2片，3次/天。
(三)非药物性治疗
如腹腔镜下的抗反流手术，能加强胃食管抗反流屏障。此外，还有内镜缝合术等，近期已证明有一定的疗效。这些方法可以应用于患者不能长期坚持用药时。巨大的食管裂孔疝，合并明显的反流时，可考虑进行手术治疗。
【诊疗流程】见图2-2。
(孙晓红 柯美云)
Barrett食管(Barrett esophagus)是指食管远端正常的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象，因此又称为食管下段柱状上皮化。Barrett食管与食管腺癌的发生相关。
【诊断要点】
(一)临床表现
Barrett食管可能无症状，患者可以有胃食管反流及并发症所引起的症状。其症状见反流性食管炎一节中所述。Barrett食管可发生严重的并发症，良性的并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸人性肺炎等，当鳞状上皮被肠上皮替代时，有发生食管腺癌的危险。
(二)辅助检查
1．内镜 其特点是直视下齿状线上移或消失，鳞状上皮交界线的形态在检查时应予以注意，食管下段黏膜的颜色为红色，与周围正常的苍白色鳞状上皮有明显的区别。当食管黏膜的炎症很严重时，可喷洒Lugol液，正常鳞状上皮棕染，但柱状上皮不染色。食管黏膜组织活检是确诊Barrett食管的金标准。
2．食管功能检查 Barrett食管常与胃食管反流病并存，因而，可有胃食管反流病的动力异常特点。
3．X线检查 如合并食管溃疡、狭窄或并存食管裂孔疝，食管钡餐可有相应的显示。
(三)诊断
由于Barrett食管的症状无特异性，因此诊断必须依靠内镜和病理活检确定。
【治疗】 Barrett食管治疗的目的是控制胃食管反流、缓解症状、防止并发症及减少恶性病变的危险。其治疗方法包括内科治疗和外科手术治疗。
(一)内科治疗
见反流性食管炎的治疗方案。通过内科保守治疗Barrett食管上皮能否由化生的柱状上皮逆转为鳞状上皮，目前还有争议。
(二)内镜及手术治疗
关于Barrett食管的外科治疗一直存在着争论，焦点在于有无手术的必要及手术的效果如何。但对于病理证实有异型增生或恶变存在时，应进行内镜下治疗或手术治疗。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
食管憩室(esophageal diverticulum)是指食管壁的一层或全层从食管腔内局限性、离心性呈囊状突出于食管壁外。分假性(缺少食管壁的肌层)和真性(食管壁全层)憩室；可有位于咽食管、食管中段和膈上食管憩室；据其机制分为牵引性、内压性及牵引内压性3类。另外．亦可分为后天性和先天性憩室。各种憩室中以咽食管憩室较多见。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．咽食管憩室 早期有咽部异物感和黏液分泌增多；随着憩室增大可出现咽下困难和发酵食物的反流，夜间反流者可致吸入性肺炎、肺不张和支气管炎等。偶见憩室压迫颈交感神经出现Horner综合征，压迫喉返神经可引起声音嘶哑。
2．食管中段憩室 多无症状，罕见食物淤积其内，少数患者有咽下困难，憩室过大有食管反流，并发炎症时有胸骨后疼痛。
3．膈上食管憩室 常有胸骨后不适、食管反流、疼痛及咽下困难。
4．体征 可因憩室较大，长期影响进食，导致消瘦和营养不良。
(二)辅助检查
1．X线检查 食管憩室的x线具有特征性。初期憩室呈半月形光滑膨出，后期呈球形，垂于纵隔内，炎症时黏膜粗糙。食管中段憩室可见圆锥状、帐篷状的光滑膨出。
2．内镜检查 可见憩室的开口、大小和部位，同时可发现是否伴有炎症、溃 疡、出血等。
【治疗】 无症状憩室无须治疗。
1.一般治疗①养成良好的饮食习惯，细嚼食物，餐后卧位，转动头部和躯体，米取一定体位以尽量使憩室内潴留的食物得以排空；②伴有其他疾病时，应同时治疗伴随疾病；③伴憩室炎时，应予以清流食。
2.药物治疗伴有憩室炎时，给予抗生素和制酸剂治疗。
3.手术治疗有明显的咽下困难、剧烈疼痛，伴有心包炎、纵隔炎、食管一支气管瘘等并发症或伴有恶性疾病时应行手术。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
缺铁性咽下困难(sideropenic dysphagia)又称Plummev—Vinson综合征。女性多发，发病年龄多在30～50岁。主要表现为咽下困难和缺铁性贫血。本病诊断明确时，治疗恰当者预后良好。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．症状 主要表现为进固体食物时，常感到有食物停留于胸骨后某处，有间歇性咽下困难，进流质多无症状。
2.体征 口角皲裂，舌质红而光滑，舌乳头消失，缺齿或完全无齿，指甲呈匙状，面色苍白、消瘦，脾大。
(二)辅助检查
1.实验室检查 血象呈小细胞性缺铁性贫血，血清铁降低，结合铁升高。部分患者有胃酸缺乏。
2．胃镜 食管蹼为有色的半月形黏膜皱襞，光滑、细薄，内有小血管。活组织检查除外炎症和肿瘤。
3.食管钡餐 吞钡后侧位片可见于环状软骨水平下有食管蹼，从食管前壁沿侧壁向后伸出于管腔中，呈一细薄的板状充盈缺损。
(三)诊断
依据病史及体征结合实验室检查，经内镜检查排除其他食管疾病，可确诊缺铁性咽下困难。
(四)鉴别诊断
主要是贫血和吞咽困难的鉴别诊断。
【治疗】治疗贫血是首要措施，多数患者经补铁治疗后吞咽困难消失。
(一)一般治疗
1.忌茶，以免铁剂被鞣酸沉淀而吸收不佳。
2.进食富含铁的食物如动物肝、肉类、豆类、紫菜、海带等。
(二)药物治疗
可以选用以下药物：
1.速力菲，100mg,3次/天；多糖铁复合物(力蜚能)15mg，1次/天；福乃得1
片,1次/天。
2．硫酸亚铁，0.2～0.3g，3次/天。
3．右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁，各含铁50mg/ml。对口服铁剂疗效欠佳或不能耐受者,可肌内注射。一般首次予50mg，如无不良反应，可增加至100mg，仍无反应，以后每天100～200mg，补铁的总量应准确计算，预防超量引起急性铁中毒反应。给药途径应行臀部深位肌内注射。
4．中成药 如健脾升血冲剂、人参归脾丸或六味地黄丸等。
(三)特殊治疗
对于少数有大而厚的食管蹼的患者，经补铁治疗病情未见好转，可行内镜下高频电灼或食管扩张治疗。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
贲门黏膜撕裂综合征(Mallory—Weiss syndrome)是指由于剧烈频繁恶心、呕吐引起腹内压和贲门区压力突然增高，导致贲门部黏膜(有时还有下端食管黏膜)的纵行撕裂，出现上消化道出血的一组病。严重时可引起上消化道大出血及食管穿孔。发病年龄多在30～50岁，男性多于女性。
【诊断要点】
(一)临床表现
发病前常有频繁而剧烈的呕吐，有导致腹内压增高的诱因，继之有呕血及黑便，甚至发生失血性休克。少数患者剑突下或胸骨后出现程度不等的疼痛和轻度压痛。
(二)辅助检查
1．内镜检查 急诊检查有重要的诊断价值，可见食管下端靠近胃体上部纵行黏膜撕裂，以小弯侧更多见，常覆盖有凝血块或新鲜出血，周围黏膜充血、水肿。
2．x线检查 气钡双重造影的检出率为70％，表现为：①撕裂的黏膜显示不规则的充盈缺损；②钡剂通过病变处，显示有异向流动，严重出血时，可见钡剂被血流截断或冲击，形成特征性表现；③出血小动脉呈一小的圆形透明影。
3．血管造影 活动出血时，腹腔动脉造影时，在黏膜撕裂处有造影剂溢出，流向食管和或胃底，显示食管和胃底黏膜轮廓。
(三)诊断
结合病史(剧烈呕吐等腹内压升高的因素)及急诊内镜所见可确定诊断。
(四)鉴别诊断
1．食管疾病 如食管炎、食管憩室炎及食管癌。
2．胃十二指肠疾病 残胃炎、残胃溃疡或癌、胃淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤等。
3．胃肠吻合术后空肠溃疡和吻合口溃疡。
4．门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血等。
上述疾病根据既往病史及急诊内镜检查，可以作出鉴别诊断。
【治疗】大多数患者出血可自行停止，只需维持血容量，观察血压，不必做其他处理。可服用抑酸药物，H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；质子泵抑制剂，如奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)或雷贝拉唑钠肠溶片(波利特)等可降低胃酸分泌，促进愈合。出血量多、血压不稳者需采用急救措施，经内镜止血。目前多采用局部注射硬化剂、多极电灼烧作为活动性出血性撕裂的急救处理。有时由于出血较多，影响视野，可在撕裂区注射或喷洒1：10 000的肾上腺素液，可达到止血的目的，必要时进行电灼止血。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
食管良性肿瘤(benign tumors of the esophagus)约占食管肿瘤的10％。好发于食管下段，其次为中段。分为壁内肿瘤和腔内肿瘤。壁内肿瘤多见，以平滑肌瘤最为常见，占食管良性肿瘤的60％-80％，其余为纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤、血管瘤、囊肿等。腔内肿瘤分为有蒂和无蒂两类，有蒂的肿瘤主要为息肉，无蒂的肿瘤主要有食管乳头状瘤和食管腺瘤。
【诊断要点】
(一)临床表现
早期无症状。逐渐增大后可逐渐出现咽下困难、胸骨后不适、疼痛及压迫感；如肿瘤表面发生溃疡则引起疼痛或出血。大的肿瘤还有纵隔压迫症状，出现胸闷、憋气等。
(二)辅助检查
1．内镜检查 食管平滑肌瘤多为单发，少数多发，50％发生于食管下段。肿瘤常突入腔内，呈圆形或椭圆形，多数直径小于4cm。黏膜光滑，色泽正常，亦可伴糜烂或溃疡。黏膜下腔内肿瘤的内镜下表现：①肿块呈半球形或球形隆起，较固定；②肿块表面光滑，色泽与周围黏膜相似，个别于顶部可见缺血坏死溃疡；③桥形皱襞由肿块向正常黏膜延伸；④肿块基底宽大，界限不清楚。
2.食管钡餐 可见食管充盈缺损。光滑，轮廓清楚，钡剂通过顺利或轻度受阻，肿块增大时食管腔随之亦变扁增宽。大的肿瘤有时酷似纵隔肿瘤阴影。
3.病理检查 病理活检可确定肿瘤组织的来源。一般不主张对平滑肌瘤进行深处活检以免夹破肿瘤包膜造成手术中不易切除干净。
4.食管拉网脱落细胞检查 此法简单、安全。对不典型的病例有助于排除癌瘤，亦可发现与其并存的癌瘤。
5.CT或EUS 有助于确诊黏膜下肿瘤的部位、深度、大小、数目及有无粘连等。
(三)诊断
依据病史及内镜检查，活组织病理检查可确定肿瘤的来源。
(四)鉴别诊断
本病主要症状为咽下困难，因此应与下列疾病进行鉴别，例如贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管癔球症、恶性食管肿瘤等。
【治疗】
1.一般治疗 较小的平滑肌瘤、血管瘤或囊肿等无需处理，要定期随访。
2.内镜介入治疗 可在内镜下采用高频电凝电切或激光行带蒂息肉摘除术或多次电凝切除。血管瘤可用鱼肝油酸钠硬化治疗。尤其是老年人，不能耐受手术者。
3.手术治疗 不能摘除的较大肿瘤应手术切除，必要时应行食管部分切除术。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
食管癌(carcinoma of esophagus)是常见的消化道肿瘤，以鳞癌为主。中国食管癌世界标化死亡率为23．40/10万，是世界上食管癌的高发地区，其死亡率为世界第一，在中国其死亡率仅次于胃癌居第二位。
【诊断要点】
(一) 临床表现
1．早期缺乏特异性症状 ①吞咽时胸骨后烧灼感，或针刺样轻微疼痛；②食物通过缓慢或有滞留感；③轻度梗阻感，时轻时重；④胸骨后闷胀、咽部发紧。
2．中晚期有如下症状 ①进行性吞咽困难，尤其是缩窄型出现梗阻症状较早而严重；②胸骨后疼痛，可放射到肩胛间区，晚期疼痛持续而严重；③进食后即反食，多为严重咽下困难的病例；④体重下降及恶病质；⑤邻近器官受累的症状，如发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血。
(二)辅助检查
1．实验室检查 早期血常规、尿常规、便常规正常；晚期可出现贫血、大便隐血阳性、电解质紊乱和低蛋白血症等。
2．特殊检查 包括x线钡餐造影、内镜检查、内镜超声检查、脱落细胞学、胸部CT等。
(1)X线钡餐造影：早期x线征象：①黏膜皱襞增粗、迂曲或如虚线状中断，或食管边缘发毛；②小充盈缺损，较扁平或如息肉状；③小溃疡龛影；④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。中晚期征象明显：病变段管腔狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、溃疡龛影、软组织以及腔内型的巨大充盈缺损影而近端管腔增宽。
(2)内镜检查：早期表现为局限性糜烂和黏膜充血，但边界欠清；或黏膜粗糙小颗粒；较少见的还有小肿物、小溃疡、小斑块等。检查过程中用甲苯胺蓝或Lugol液染色可提高诊断率。中晚期食管癌表现为结节或菜花样肿物，充血水肿或苍白发僵，触之易出血，还可见溃疡，管腔狭窄。
(3)食管超声内镜检查：可以确定食管壁病变浸润深度，并有助于区别病变位于食管壁内还是壁外，观察壁外异常肿大的淋巴结。
(4)食管脱落细胞学：此方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，适合于普查，阳性检出率可达90％左右。但晚期病例的阳性率下降，这与病变狭窄，网套通过受阻有关。如有高血压、食管静脉曲张、严重的心脏病及肺部疾病，则为食管脱落细胞学检查的禁忌证。
(5)胸部CT检查：可判断有无邻近脏器转移，有无气管、支气管受侵，有无心包或主动脉受侵，有无纵隔、腹腔淋巴结及肝脏转移。
(三)诊断
按1987年国际抗癌联盟(UICC)提出的食管癌的TNM分期法。T代表肿瘤侵及的深度，N代表有无淋巴结转移，M代表有无远隔脏器转移。
(四)鉴别诊断
(1)食管结核：少见，平均发病年龄小于食管癌。影像学显示病变部位稍窄发僵，有较大溃疡，但充盈缺损及黏膜破坏等不如癌明显。病理检查有干酪性样坏死物侵蚀食管壁。
(2)食管平滑肌瘤：内镜下可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，食管蠕动时见黏膜下的“滑动”现象。
(3)食管外压改变：某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿物、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重狭窄，产生严重吞咽困难，可误诊食管癌。
【治疗】 目前比较肯定有效的方法是手术和放射治疗。后者主要是指食管鳞癌。
【诊疗流程】 见图2-1食管疾病诊疗流程。
(孙晓红 柯美云)
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