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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第九章 常用诊断技术
作者:王泓 日期:2014-06-17
第九章 常用诊断技术
24小时食管pH测定
【适应证】
1．胃食管反流性疾病(CERD)．包括对药物、手术等治疗后疗效的判断等；非糜烂性反流病(NERD)等。 ’
2．非心源性胸痛。
3．非典型的反流病例，如慢性咳嗽、哮喘或睡眠呼吸暂停综合征。
4．早产儿、婴幼儿的发育障碍。
【禁忌证】 基本无绝对禁忌证，但严重的食管静脉曲张最好不做。
【术前准备】
1．检查前禁食水12小时。
2．检查前对电极的清洗及消毒，并对pH。电极进行校正。
3．告诉患者对生活事件的记录，并在记录仪上按压信号钮做标记。
【方法】
1．食管电极的定位 患者取坐位，将电极经鼻腔插入胃内，并慢慢退出，根据pH的变化(pH从1～2上升至4～5时表明电极从胃腔进入食管内)，一般将电极放至LES上5cm处。LES的定位可用食管测压或x线下进行电极定位。
2．电极的固定，在患者鼻腔处用胶布固定电极导线，以免滑脱而产生不准结果，一般连续记录18～24小时，也可记录48小时。
3．记录数据的采集 将电极采集到的数据传输到计算机，由相应的软件进行处理。常用的观察指标有：①pH<4发生的次数；②pH<4总的时间和时间百分比；③立位和卧位的pH<4的时间和时间百分比；④pH<4持续5分钟以上的时间和时间百分比；⑤pH<4持续最长的时间；⑥酸反流指数，常用DeMeester法。
【正常食管pH监测的标准】 24小时食管内pH<4的次数<50次，24小时pH。<4的时间百分比<4％(小于1小时)，pH<4且持续时间5分钟以上的次数<3次，反流指数，即I)eMeestet-计分<14．25。
【注意事项】
1．检查期间不进食酸性或碱性的食物及饮料，患者尽可能保持通常的生活
饮食规律。
2．检查前停用抑酸剂、促动力剂至少72小时，最好达1周。
3．电极位置放置准确，并防止记录过程移位。
食管的压力测定(esoptlageal manometry，食管上、下括约肌)
【适应证】
1．了解食管动力障碍性疾病的严重程度，如GERD，食管下括约肌(LES)、食管上括约肌(UES)功能障碍，贲门失弛缓症，食管痉挛，食管裂孔功能障碍等。
2．怀疑有食管动力障碍性疾病，如有反酸、吞咽困难、胸骨后烧灼感、咽部异物感等，而影像学和内镜检查未发现有器质性改变。
3．对某些可能累及食管的系统性疾病，如硬皮病、糖尿病、甲状腺功能低下等，进行食管测压以了解食管动力是否已受损及受损程度。
4．评价疗效，如贲门失弛缓的药物、扩张及手术治疗的疗效判断，GERD的各种抗反流措施的疗效等。
5．非心源性胸痛而疑为食管源性胸痛时，可结合食管测压而进行胸痛的诱
发试验。
6．对一些临床上难以解释的反复肺部感染、哮喘、婴幼儿的呕吐等，可考虑做食管测压。
7．研究食管的运动生理和病理生理。
【禁忌证】
1．严重的心肺功能不全者。
2．全身衰竭或昏迷者，精神病患者、检查不配合者。
3．重度的食管静脉曲张。
4．食管的机械性梗阻。
【术前准备】
1．术前检查者应了解患者的病史，如吞咽困难、反食、胸痛等，先行钡餐或内镜检查，以除外机械性梗阻，如食管癌，食管狭窄等。
2．向患者解释检查的目的，介绍检查的过程，消除患者的恐惧心理，配合插管．并保持安静和合作。
3．患者检查前至少禁食8小时，如有明显的吞咽困难者，前一天晚餐应进流食，晚8时后禁食，必要时延长禁食时间。
4．检查前3日要停用药物，尤其是影响食管压力变化的药物。
【测量方法】
1．测压之前，先进行压力校正，并驱除传感器内的气泡。
2．插管，一般插至距鼻孔60cm，注意避免插管过快，以免在食管内或胃内折叠。
3．连接导管与传感器，打开灌注开关，国内常用的气液压毛细管灌注系统的压力达15psi(1000mmHg)。灌注速度为0．5ml／min，记录的准确性较高。
4．测定的参数
(1)胃内压力基线。
(2)LES压力的测量，有快速牵拉法(rapid pull—through technique，RPT和定点牵拉法(stationary pull—through technique，SPT)。
(3)食管体部压力的测量。
(4)UES压力的测定。
5．结果计算分析(表9-1)
表9-1 正常食管测压的参考值
(1)LES：LES长度(LESL)，LES压力(LESP)，LES松弛率(LESRR)，有无自发性LES松弛。
(2)食管体部：食管内压，蠕动收缩的波幅(amplitude)和时限(duration)，蠕动速度(PV)，有无继发性蠕动收缩、第三收缩及重复收缩等。
(3)UES：UES长度(UESL)，UES压力(UESP)，UES松弛率(UESRR)。
【注意事项】
1.生理因素影响测压结果，如括约肌的不对称性、胃消化间期运动的不同时相，如MMCIlI期内，LESP最高。还受到呼吸、体位变化的影响。
2.方法学的因素影响结果，如灌注系统的顺应性与记录精确性成反比；测压系统的压力上升速率；不同的压力测定技术结果会不一一样，如快速牵拉法比定点牵拉法记录到的结果要高，因此不同的测量系统应建立相应的正常对照值。
3.保持检查环境的安静，如患者出现恶心、咳嗽、腹压增加等会影响检测的结果。
胆汁酸测定
【适应证】
1．治疗无效的酸反流者或对治疗反应差的GERD。
2.有胃食管反流症状者，也包括一些非典型的症状，如胸痛、哮喘、不明原因的慢性咳嗽等。
3.评价有并发症的GERD，如Berrett食管、食管溃疡、狭窄等，是否会并存在胆汁反流。
4．胃大部分切除术后有反流症状者。
5．评价抗反流手术后的治疗效果。
【禁忌证】
1．严重的心肺功能不全，或有迷走神经功能亢进的患者。
2．凝血机制严重受损的患者。
3．重度食管静脉曲张者。
4．食管机械性梗阻者。
5．精神病患者或不能配合的患者。
【术前准备及测量方法】 同食管pH的监测。
【正常参考值】 正常人应无胆汁酸的反流。
【注意事项】
1.禁食吸收光谱与胆红素近似的食物(453nm左右)，应使患者进食标准餐。
2.因本项检查是利用分光光度计来测量胆红素的含量，因而不能检测其他胃、十二指肠液的反流。一些胆红素代谢异常的疾病也会影响测量结果，如Gilbert综合征。
3.偏酸的环境(pH<3.5)，会使胆红素由单体变成二聚体，吸收波谱也由435nm变成400nm，因而使测量的结果偏低。
滴酸试验
【适应证】
1.滴酸试验(bernstein test)主要为鉴别诊断一些不典型的胸痛是否由食管源性因素所造成。
2．有助于反流性食管炎的诊断。
【禁忌证】 主要为一些与插管有关的禁忌证，见“食管的压力测定”。
【方法】
1．检查当天，晨起为空腹。
2．患者取坐位．插鼻胃管至食管下段，约距鼻孔30～35cm，用胶布固定。
3．先用生理盐水做对照，用做筛查，以6mL／rain的速度滴人生理盐水10～30分钟，若无症状，则再用同一速度从胃管内滴入0．1tool／L的盐酸，出现胸骨后烧灼样感或疼痛不适为阳性，阳性率为7％一64％不等，但假阳性率为lOvA，左右。如患者无症状，则需观察30分钟。
【正常参考值】 正常人以上述方法从胃管内滴酸，应无临床症状。
【注意事项】
1．因存在约10％～15％的假阴性结果，可能会漏诊某些反流性食管炎患者，同时部分食管黏膜敏感者，也会出现15％左右的假阳性，当有食管炎的典型症状而检查结果为阴性时，应行胃镜进一步检查。
2．试验过程中，酸和生理盐水的滴入速度、量及时间均影响结果，因此应严格的加以控制。
食管通过功能测定(esop~lageal”ansit time，ETT，同位素)
【适应证】
1．原发性食管运动功能障碍 如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛症等。
2．继发性食管运动功能障碍 硬皮病、糖尿病等。
3．药物、手术等治疗效果的评价。
【禁忌证】无绝对禁忌证，孕妇、婴幼儿慎用。
【方法】
1．患者隔夜禁食12小时。
2．常用的核素为99mTc-硫化胶体，剂量为8.1MBq/5ml水，做一次弹丸式吞咽，同步γ相机照相2张／秒，持续1分钟，以后每隔30秒做一次干咽，并照相，连续4分钟，总共为5分钟。
3．经计算机以感兴趣区(R01)技术处理而得到时间一放射性曲线。
【正常参考值】 全食管通过时间(ETT)，正常人≤10秒；食管分段通过时问(上、中、下)，正常人食管上～中段ETT1/2<3秒，中～下段ETT1/2≤7秒；5分钟食管通过百分率，反映食管的清除功能，国人立位做10次吞咽动作，5分钟的通过率为97．7％。
【注意事项】
1．本法只是反映食管的运动功能，不能替代食管钡餐造影、内镜等检查。
2．患者的体位，吞咽的方式、频率，核素的种类、容积以及γ相机探头的位置均影响结果，注意保持一致。
(伍东升)
胃酸分泌试验
【适应证】
1．确定有无胃酸的分泌。如刺激后胃液的pH>6，则可确定为无酸。
2．协助Zollinger-Ellison综合征的诊断。BAO>15mmol／h或胃大部分切除术后BA0>5mm01／／h，BA0／MA0>60％，结合临床和血胃泌素明显增高有诊断参考意义。
3．评价抑酸药的疗效。
4．对胃大部切除术或迷走神经切断术后，检验手术效果。
5．了解一些疾病的胃酸分泌情况。
【禁忌证】
1．严重的心肺功能不全的患者。
2．孕妇、新近有上消化道出血的患者。
3．明确的食管肿瘤、狭窄和重度的食管静脉曲张者。
【方法】
1．检查前1天晚餐后禁食水，最好空腹12小时以上。
2．药物准备 有五肽胃泌素(剂量6ug/kg）或磷酸组胺（剂量40ug/kg）。由于五肽胃泌素副作用小，现大多应用五肽胃泌素。胰岛素低血糖刺激的胃酸分泌试验主要用于迷走神经切断术后的试验，是通过迷走兴奋后分泌乙酰胆碱的作用来刺激胃酸的分泌，有心脑血管供血不足的患者禁做此项试验，现趋于淘汰。
3．患者取坐位，抽尽空腹的胃液弃去，然后连续抽吸收集1小时基础胃液的分泌。
4．按规定的剂量注射五肽胃泌素后，再收集1小时的胃液，通常是每15分钟为一段，收集连续4段的胃液。
5．计算各段标本的体积、盐酸浓度、pH。
6．计算基础胃酸分泌(BAO)、最大胃酸分泌(MA0)及高峰胃酸分泌(PAO)。
7．BAO=体积X盐酸的浓度；MAO：为五肽胃泌素刺激后连续1小时的酸量之和。PAO=2个连续15分钟最高酸量之和×2。
【正常参考值】 在纯胃液中总酸的浓度约为125～165mmol／L，其中游离酸约为110～135mmol／L。BAO：正常参考范围为3．9mmol／h±1．98mmol／h，大多<5mmol／L；MAO为3～23mmol／h；正常人PAO平均为20mmol／h。
【注意事项】
1.胃液分析由于正常人与消化性溃疡患者的结果有较多的重叠，结果仅供参考，不能代替胃镜的检查。
2．检查前72小时停用影响胃酸分泌的药物，如PPI类、H：受体拮抗剂、M受体拮抗剂等：如溴丙胺太林(普鲁本辛)。
3．插管动作轻柔，勿误入管。
脂肪吸收试验(粪脂测定、苏丹Ⅲ染色)
【适应证】
1．了解胰腺的外分泌功能。
2．对消化吸收不良有辅助诊断的价值。
3．判断药物或其他方法的治疗效果。
【禁忌证】 大便苏丹Ⅲ染色无禁忌证，但明确的重度胰腺功能不全患者，不能耐受脂肪餐者及有胆源性胰腺炎患者禁做脂肪定量试验。
【方法】
1．苏丹Ⅲ染色 大便经苏丹Ⅲ染色后，在显微镜下可见粪便中脂肪球被染成黄色或棕黄色的反光小滴，根据脂肪滴的多少可粗略地半定量为+～+++，此试验是检查胰腺外分泌功能的初筛试验。
2．粪便脂肪定量试验 检查前先服用洋红作为留取大便时的标记物，每天进餐含有100g脂肪的食物，连续3天，再服用洋红，收集3天全部的大便，应用van De Kamer法测定3天大便脂肪含量，经平均后即可得出24小时粪便的脂肪定量结果。
【正常参考值】 苏丹Ⅲ染色应为阴性，正常人24小时粪便脂肪定量应小于6g。
【注意事项】
1．试验前禁服有关帮助消化的药物，如一些胰酶制剂及一些影响胃肠运动、胆汁分泌的药物，以免影响试验的结果。腹泻的患者也可出现假阳性的结果。做大便脂肪定量试验时，收集大便应准确。
2．苏丹Ⅲ染色试验时，注意患者的饮食结构，为普食，即保证含有脂肪量约为80～100g，否则易出现假阴性的结果。
3．大便脂肪定量的结果不能鉴别消化不良或吸收不良，敏感性较差，当脂肪酶分泌量降到正常的10％以下时，才出现阳性结果。有人报告此试验在慢性胰腺炎患者阳性率为42％，胰腺癌患者阳性率为25％。
碳水化合物吸收试验(D-木糖试验)
【适应证】
1．鉴别消化吸收不良是胰源性还是肠源性。
2.鉴别腹泻是否是由于累及小肠的病变所引起的，如克罗恩病，一些脂肪泻及短肠综合征等。
3．盲袢综合征时，D-木糖的吸收也减少。
【禁忌证】 无特别禁忌证。
【方法】木糖是五碳糖，在小肠不完全吸收，大约50％在小肠被吸收，其中的一半在体内代谢，剩下的大约25％摄人的D。木糖由尿中排出。
1.检查前晚进餐后禁食，受试者清晨空腹时先排尿，然后将5g木糖溶于约300ml的温开水中冲服，收集其后5小时内全部的尿液。
2．将收集到的尿液用水稀释到1000ml，再取出一部分尿液按1：10稀释，再取出1ml稀释后的尿液加入5ml的溴苯胺试剂，70℃水浴10分钟，置室温暗处90分钟，然后在545nm下用含蒸馏水的空白管调零进行比色，与标准的木糖原液进行比较，计算出5小时内木糖的排泄量。
【正常参考值】 肾功能正常者，5小时尿中木糖排出量>1．2g。
【注意事项】
1．试验前应做肾功能检查，正常或基本正常时才可做此项试验。
2.5小时尿量要留全，尿量一般在300～500ml左右为宜，过多或过少均影响结果。
3.试验时加温及时间必须准确，禁服影响结果的药物，如维生素C、复合维生素B等。
氢呼气试验
【适应证】
1．测定小肠对糖类的吸收，如乳糖、蔗糖等。
2．测定胃肠道通过时间。
3．测定小肠细菌过度生长。
【禁忌证】无特别禁忌证。
【方法】 人体呼出氢气的唯一来源是由肠道中未被完全吸收的碳水化合物被结肠中细菌分解所产生。其中约14％～21％的氢经肠壁弥散入血，随血循环至肺部呼出。
1.术前要求患者1个月内未用过抗生素，未做灌肠术，检查前一天不吸烟，不吃奶制品、豆类、麦面食及其他富含粗纤维的食物。
2．晚餐后晨起空腹，用活瓣集气袋收集空腹末段气3次，取其平均值为空
腹基础H，含量。
3．所用的糖类可有山梨醇糖、甘露醇、乳果糖或半乳糖等，常用10～15g乳果糖，用温开水稀释至100ml，于5分钟内饮完。
4．每隔15分钟收集末段呼气4～6小时，用气相色谱仪测量H：的含量，以x10(ppm)表示，呼气中氢浓度高出基础值50％或高出4～10ppm水平时为
峰值。
【正常参考值】 大多正常人乳果糖液的口盲通过时间为90分钟。如H2峰值超过基础值4～10ppm，表明乳果糖吸收不良或相应试验类糖的吸收不良。如提前出现H2的高峰，称为小肠峰，是因小肠因运动障碍或结构异常而发生的
小肠细菌过度生长，如肠憩室、肠狭窄、肠瘘、盲袢、硬皮病、糖尿病胃肠病变、小肠假性肠梗阻等。
【注意事项】
1．服用镇静药、睡眠状态、吸烟、剧烈运动、饮用牛奶或奶制品、进食富含纤维的食品、麦面类或豆类均可增加产氢量，出现假阳性。
2．试验前应用过抗生素或灌肠术，腹泻或胃排空延缓，会出现假阴性结果。
3．人群中约有2％～21％的人肠道中缺乏产氢的菌株而出现假阴性的结果。
胃电图
【适应证】
1．胃轻瘫。包括糖尿病、硬皮病等是否累及胃肠道等。
2．提示有胃动力障碍症状的患者，如恶心、呕吐、餐后饱胀、餐后腹痛等。
3．判断有关改变胃肌电活动的药物疗效，包括止吐药、促胃肠动力药。
4．了解胃肠道其他部位病变是否也累及胃肠道的运动，如GERD的病因是否由胃轻瘫所引起，评价胃底折叠术后出现恶心、呕吐；慢性便秘患者有无其他部位受累。
【禁忌证】 不能静坐或静卧的患者。
【方法】
1．前一天晚餐后禁食，第二天晨空腹进行检查，术前48小时停用影响胃肌电活动的药物。
2．与患者进行沟通，以取得配合。
3．清洁皮肤，并去除体毛，在电极上涂上导电糊，电极的放置是沿胃窦轴线方向进行，一电极置于腹部正中线上，剑突与脐连线中点处，另一电极置于其左上方45。角5cm处，参考电极置于右腹部与正中电极同一水平10～15cm处。
4．用欧姆计检测电极阻抗，小于5kπ则可以进行EGG检查，先空腹检查30～60分钟；进标准餐后(如：80g方便面+火腿肠NIN），再检查60-90分钟，所有事件应进行标记。
【正常、异常胃电图】餐后胃电信号功率或幅度常增加；正常情况下餐后、餐前胃电主功率比大于1；正常胃电主频为2～4 N／#，餐后应占75％以E。
异常胃电图可见于：餐后餐前胃电主功率小于1，可能提示为餐后胃动力低下，或空腹情况下存在胃过度扩张。胃窦动力低下时，可见胃动过速(大于4周／分)，或胃动过缓(小于2周／分)。一些异常的胃电图如：胃动过缓、胃动过速、胃电节律紊乱、胃电节律消失等主要见于特发性胃轻瘫、糖尿病胃轻瘫、妊娠呕吐、晕动病、一些并无排空障碍的消化不良。
【注意事项】
1.保持患者在检查过程中安静及舒适体位，以免运动影响胃电节律。
2.有时可能与十二指肠电节律重叠(10～12周／分)。
3．避免无线电的干扰，如移动电话等。
4.胃电图目前仅作为功能诊断的参考，不能具体对某类疾病作出诊断，也不能替代胃镜检查。
直肠测压
【适应证】
1．便秘，如先天性巨结肠，盆底痉挛综合征等。
2．大便失禁。
3．术前、术后评价。
4．药物、手术或生物反馈治疗前的评价。
【术前准备】
1.询问病史，临床症状、表现，包括便秘、尿或大便失禁，会阴痛或腹痛史，治疗史，尤其是肛门手术史，骨盆创伤史等。
2．术前排空小便及大便。便秘严重者，术前可做清洁灌肠。
3.测压导管有小气囊肛门直肠测压导管，标准灌注式导管，固态测压管等。灌注系统及有关的直肠测压分析软件。
【方法】
1-患者左侧屈膝卧位，在臀部下置一便盆，测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入，不同的导管放人的位置不同，如灌注式或固态导管插入肛门6mm。而小气囊肛门直肠测压管以上端气囊刚进入肛管为标准。
2.以直肠或肛管内压作基线进行检测，尽量在患者保持最放松的状态下进行。以免影响对后续结果的分析。
【主要检测指标及参考值】 最大自主性收缩压：为尽力收缩肛门时肛门内压力，反映肛门外括约肌和耻骨直肠肌功能；肛管静息压(国人气囊法为80～140mmHg，反映肛门内括约肌功能；直肠肛门抑制性反射(RAIR)，常由直肠充盈诱发，每次向气囊内注入10ml的气体或室温水，依次递增，正常人直肠充盈50ml时，肛门内括约肌压力下降10～15mmt{g；直肠容量感觉阈值(5～10m1)；有条件时还可做肛门括约肌长度检测、肛管向量容积分析、排便动力检测，如正常况下，排便时肛门外括约肌松弛，肛管压力降低等。
【常见疾病直肠测压的异常】
1．糖尿病 直肠敏感性下降，自发性肛门括约肌松驰增加。
2．老年性便秘 肛管静息压力下降，最大收缩压力下降。
3．盆底痉挛综合征 排便时肛门外括约肌或耻骨直肠肌矛盾性收缩；诱发排便的直肠容量阈值不正常性增高。
4．大便失禁 静息压下降；最大收缩压下降；直肠最大耐受容量减小；较小的直肠容积即可引出RAIR；肛管的反应性降低；直肠受牵拉或腹内压增加时(如咳嗽)，肛门外括约肌反射性收缩消失等。
【注意事项】
1．向患者详细说明检查全过程，取得配合，力求结果准确。最好在检查前一周停用影响胃肠动力的药物。
2．术前认真校正仪器，注意检查过程中患者隐私权的保护，保持检查环境的安静。
3．术后拔出导管及取下用过的电极贴、EMG探头，并按国家的有关规定进行消毒。
胃排空(标记物、同位素、超声)
【适应证】
1．具有持续或反复的早饱、腹胀、恶心或上腹不适的症状，需明确或除外胃动力异常者。
2．为胃轻瘫和功能性消化不良等胃动力异常疾病提供诊断依据。
3．胃的生理及病理的研究。
4．帮助胃部手术、药物等疗效的判断。
【禁忌证】 主要是疑及消化道穿孔或幽门、肠道完全梗阻者。
【术前准备】
1．患者禁食12小时。
2．准备所需的仪器、必备的药品及标准试餐。
【方法】
1．同位素法 通常是99mTc -硫化锝胶体（99mTc -SC或In-DTPA（二乙三胺五醋酸)标记试餐，放射剂量约为11．1一18．5MBq，根据试餐的不同，可分为固体、半流体、液体显像，用γ相机对胃内食物进行连续照相，1小时内每15分钟采集1帧，此后每30分钟采集1帧，共2～3小时，应用相应的计算机软件计算出胃排空时问、排空速率、半排空时间等，目前认为此方法是胃排空的金标准。
参考值：正常人固体试餐(油煎鸡蛋+方便面)，胃半排空时间为55．7分钟±3．7分钟。
2．标记物法 常用钡条，钡条的长度为10mm，直径为1lTlm，标准试餐同上，一般在5小时后，让患者服20％～40％稀钡约10～20ml，摄腹部平片，根据钡条的个数来计算出5小时的胃排空情况。
参考值：一般混合食物试餐，5小时的胃排空应>90％，，这种方法在临床上最常用。
3．超声波法 主要是利用B型超声波测量胃窦的体积或面积法来计算胃排空时间。与同位素法有较好的相关性，其他的方法尚有呼气试验、胃阻抗法、磁共振法等，主要用于科研。
【注意事项】
1．检查前1周停用影响胃肠动力的药物。
2．食物的组成、热量及形态均影响胃排空，一定要标化。
3．运动及一些药物影响胃排空，如安眠药、镇静剂、钙离子拮抗剂等。一些电解质紊乱也影响胃排空，如低钾血症可减慢胃排空。
全消化道通过时间测定(同位素、标记物、氢呼气试验)
【适应证】
1．了解肠道动力异常的情况。并可判断药物治疗前后的效果。
2．了解便秘、腹胀、腹泻患者肠道运动情况，以便指导治疗。
3．鉴别便秘是慢通过型还是出口梗阻型，指导治疗。
【禁忌证】同胃排空。
【术前准备】同胃排空。
【方法】
1．同位素法 与胃排空法大致相同，多用99mTc -SC标记食物，照相时，第1小时，每15分钟1帧，第2～4小时，每30分钟l帧，第4小时后，每小时l帧，直至80％的食物进入结肠，应用反卷积分法或平均小肠通过时间法来计算小肠通-过时间，正常人为4．1小时+0．7小时。结肠通过时间大多应用111In记在树脂丸一甲基丙烯酸胶丸上，在回盲部，pH在7．2～7．4时，111In开始释出（记为0时)，于第3分钟、1小时、3小时、6小时、9小时、19小时、24小时各照1帧。
参考值：正常人48小时约70．7％±9．1％从结肠清除。
2．标记物法 同胃排空法，有双标记物法和简易法，双标记物法是相隔12
小时服用钡条，分别在第12、18、24、36、48、60小时摄片，计算出胃肠道通过时间，正常人在2000kcal试餐、膳食纤维10—20g的情况下，50％标记物排出的时间是25小时，其中口一盲部通过时间是9小时，结肠通过时间是16小时。简易法主要是服用钡条1次，在48小时摄片l张，以第五腰椎棘突下缘与髂嵴连线为降结肠和乙状结肠的分界线。
参考值：正常人在48小时90％，排出体外。临床上大多用此简易法。
3．氢呼气试验原理及方法见氢呼气试验。
【注意事项】 见胃排空及氢呼气试验。
(伍东升)
蛋白质代谢(TP，A／G，蛋白电泳，血氨)
人体血浆内的蛋白除了免疫球蛋白(Ig)外，几乎都是在肝脏内合成，如白蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等，正常人每天产生白蛋白约10～16g，总蛋白(totalprotein，TP)是所有血清蛋白的总称，多用折射计或双缩脲法加以测定；白蛋白(alburnid，A)多用溴甲酚绿法测定；从总蛋白中减去白蛋白即为球蛋白(globulin，G)，由此算出A／G。
参考值：TP：6～8g/dl；A：3.5-5.5g/dl;G：2-3g/dl;A/G为1.5-2.5：1。
TP>8g／dl称为高蛋白血症，主要是因球蛋白增加所致，见于肝硬化、慢性炎症、骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。TP<6g~／dl称为低蛋白血症，可见于慢性肝病、结核、慢性营养障碍、恶性肿瘤等。A／G比例降低或倒置主要见于慢性肝病，是因为肝脏合成白蛋白的能力下降，而γ球蛋白的合成能力受免疫刺激作用而增加，血浆白蛋白的浓度在一定程度上反映肝细胞的总数，对肝硬化患者的预后有一定的价值，但在肝硬化代偿期或静止期，及其肝脏的急性炎症时，A／G可正常。A／G降低也可见于γ球蛋白增高为主的疾病，如一些自身免疫系统疾病、结核等，一般来说，白蛋白相对不低，临床上注意鉴别。
蛋白电泳：血清蛋白在碱性环境中皆带负电荷，利用此原理，在电场中根据
血清蛋白的等电点和分子量的差异，将血清蛋白分成A、α、α、β、γ球蛋白等几个区带。
正常参考值：白蛋白61％一71％，α1球蛋白3％～4％，α2球蛋白6％～10％，β球蛋白7％～ll％，γ球蛋白9％～18％。
γ球蛋白增高主要见于：①肝脏疾病，如慢性肝病、肝硬化、肝癌；②自身免疫性疾病，如干燥综合征；③血液系统的恶性肿瘤，如淋巴瘤；④感染性疾病：如长期的慢性感染，结核；⑤其他，如不明原因的脾大，白蛋白相对降低等。必要时可用免疫化学的方法来分别测定不同的Ig浓度；α2球蛋白的增高可见于炎症性肠病的活动期、明显的炎症性反应，如急性胰腺炎等。临床上要做好鉴别诊断。
血氨：肝脏是体内利用氨合成尿素的唯一器官，严重肝细胞损害或有广泛性
门一体分流时，血氨可以增高，正常参考值为10～60ug／dl(氨氮)，但在临床上血氨的增高与患者的意识障碍不一定成正比。
脂肪代谢(血清胆固醇、胆固醇酯)
肝脏是脂类的代谢中心，不仅合成内源性胆固醇和脂酸，还代谢食物源性脂类和脂肪酸。正常人血中胆固醇酯型约占。70％，游离型约占30％，其浓度与胆固醇在肝脏的代谢有关，因此与肝功能关系密切，外源性胆固醇的摄入、内源性胆固醇的合成、脂蛋白的合成、胆酸的异化、胆固醇向胆汁的分泌、卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LcAT)的活性等都与其浓度有关。正常参考值：总胆固醇110～230rag／dl，胆固醇酯90～130mg／dl，胆固醇酯占总胆固醇含量的60％，～80％。
临床意义：当出现肝内外阻塞性黄疸时，总胆固醇增加，以游离型为主，酯化比例有减少倾向。而当肝细胞受损严重时，血中胆固醇的酯化发生障碍，酯化比例更少，因此对肝病的预后判断有一定的价值，严重的肝硬化和肝细胞坏死明显时，血中的胆固醇也减少。
胆红素代谢(TBII、DBil,尿胆原、尿胆红素）
正常人血液中的胆红素大多是由衰老的红细胞中血红蛋白经代谢而生成(80％)，剩下的约100A，～200k，是由其他血红素蛋白经代谢而产生。血清中直接胆红素(【)Bil)和间接胆红素的总量称为总胆红素(TBil)。直接胆红素的测定是通过重氮试剂作用于葡萄糖醛酸胆红素的次甲基部分，呈现紫色反应，30秒达到顶点。而间接胆红素的测定是在加入重氮试剂前加入苯甲酸钠(安息香酸钠)或甲醇，沉淀出蛋白质后才出现显色反应。
正常值：正常人血清中TBil为3.4—17.1umol／L，DBil为0～6.8umol／L。
同时测定TBiL／1)Bit在临床上的意义为：①诊断非结合胆红素增高的疾病，
如溶血性黄疸、新生儿生理性黄疸、先天性非溶血性黄疸等。②结合胆红素分类
可判断黄疸性质，总胆红素和间接胆红素增高为溶血性黄疸；总胆红素和直接胆
红素增高为阻塞性黄疸，尤其是I)Bil／TBil>60％；总胆红素、直接胆红素、间接胆红素增高为肝细胞性黄疸。③判断黄疸的类型：溶血性黄疸很少超过5ms／dl；但伴有肝功能欠佳时例外。
尿胆原：正常人尿内尿胆原的定量为0．84～4．2umol／24h；定性：阴性或弱阳性。
临床意义：增加多见于：①胆红素产生过多，如溶血性黄疸或旁路性高胆红素血症；②部分病毒性肝炎和肝硬化患者由于肝功能受损而不能将自肠道重吸收的尿胆原处理，以致自尿液中排出；③胆道感染时细菌使胆汁内的胆红素转变为尿胆原，从胆管吸收入血，再从尿液中排出；④肠道排空延迟，尿胆原吸收增加或在肠内细菌作用下产生增加；⑤小肠细菌过度增长，可使尿胆原在小肠内形成和吸收增加。
减少常见于：①胆道阻塞，进入肠道的胆红素减少；②小肠内细菌减少，如服用抗生素时；③小肠运动过快；④胆红素产生减少，如再生障碍性贫血；⑤肾功能不全，肾脏排泄尿胆原减少。
尿胆红素：在阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸时，血液中直接胆红素增高，当其浓度超过肾阈时(>34umol／L)，直接胆红素便自尿中排出，临床上常用的测定方法分成氧化法和重氮法，正常人尿中尿胆素为阴性反应。
临床意义：①当出现阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸时，尿中胆红素为阳性反应；②急性病毒性肝炎的早期，未出现黄疸前，尿中胆红素为阳性反；③黄者，尿中胆红素增高，表明血清中结合胆红素增高；④临床上有明显黄疸，而尿中胆红素为阴性，表明血中为非结合性胆红素增高，如溶血性黄疽；⑤注意黄疸合并严重的肾功能损害时，尿中胆红素可呈阴性反应。
酶类测定(转氨酶，微胆管酶——GGT、ALP，Ⅳ胶原)
转氨酶：人体内的转氨酶有20余种，其中A1JT和AST是诊断肝胆系疾病中应用最广的酶。这两种酶除在肝脏分布外，还在心肌、骨骼肌、肾等脏器内有分布，当它们受损害时，也会进入血液而使酶活力升高。ALT仅存在于胞浆内，而AST在线粒体内较细胞浆内为多。ALT、AST的升高在一定程度上反映了肝细胞损害的轻重。转氨酶的测定方法常有分光光度法和光电比色法，临床正常参考值为AST，ALT<40IJ／L。测定时pH、底物浓度、保温时间、试剂质量等对结果均有影响，而标本溶血时，AIJT、AST。常明显升高，还有剧烈运动及某些药物，如阿司匹林等对结果有影响，而年龄、性别、进餐、抽血时间则无明显影响。
临床意义：①病毒性肝炎或药物性肝炎时，ALT、AsT常升高，随病情的好转而下降。②胆道疾病、肝硬化、血吸虫病、原发性肝癌、转移性肝癌、细菌性或阿米巴性肝脓肿、充血性心力衰竭、传染性单核细胞增多症等可使酶的活力轻度升高。③ALT与．AST的比值，AIJT>AST，多见于急性肝炎早期、轻型肝炎或慢性活动性肝炎时；肝硬化、肝癌及阻塞性黄疸时，AST>ALT。④ALT与黄疸分离，各型重症肝炎时，肝细胞大量坏死时，黄疸日益加重，而ALT却渐下降，称为胆酶分离，是预后不佳的信号。ALT与AFP分离，肝炎时AFP升高恰在ALT降时，有ALT-AFP分离现象，肝硬化患者的AFP则呈低水平的持续升高，原发性肝癌的AFP则为进行性升高。
微胆管酶——CGT、ALT：γ-谷氨酰转肽酶(GGT)在人体内将γ一谷氨酰基转
移给其他多肽或L一氨基酸，主要分布在肝、肾、胰、肠、脑等处，正常参考值为0～40u，GGT主要存在于肝细胞浆和毛细胆管上皮中，当胆汁淤积、肝内合成亢进(慢性肝炎)、特异性同工酶(肝癌)和酒精损害微粒体的情况下，GcT均增高，因此其临床意义主要为：筛选有无肝胆系疾患；黄疸的鉴别诊断，特别是可以鉴定ALP的来源；协助诊断肝癌或转移性肝癌，且对大小的判断有一定的帮助；急性肝炎治愈的判断，慢性肝炎和肝硬化活动期的判断；协助诊断酒精性肝病。
碱性磷酸酶(ALP)：主要来源于肝脏和骨骼、小肠、妊娠胎盘等处，正常成人参考值为40—1 10u／L，儿童可高2～3倍。}临床意义：肝外胆管梗阻时，特别是肿瘤造成的完全梗阻时，ALP升高显著，而胆石症或胆道的炎症时，增高的程度不如癌性梗阻；肝内胆汁淤积时，ALP常明显升高，见于原发性胆汁性肝硬化(PBC)、药物所致的肝内胆汁淤积或肝内胆汁淤积性肝炎。肝内占位性病变，如原发性或转移性肝癌、肝脓肿等。肝内肉芽肿或浸润性病变，如肝结核、结节病、肝内恶性淋巴瘤、淀粉样变性等。肝脏实质性病变，如病毒性肝炎、慢性肝炎、肝硬化时，ALP大多正常，如有肝内胆汁淤积时，则ALP升高，因此，如能结合其他肝功能试验(如GGT)，对鉴别阻塞性或肝细胞性黄疸有一定的帮助。
Ⅳ胶原：肝脏中主要的胶原成分为I、Ⅲ、Ⅳ型胶原，通常用于反映肝脏纤维化的指标有：Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)、Ⅳ胶原、层黏连蛋白、透明质酸(HA)和单胺氧化酶等，目前北京协和医院消化科实验室主要检测：PⅢP、HA及Ⅳ型胶原，反映肝纤维化较好的指标应为PⅢP，Ⅳ胶原主要是检测血中Ⅳ胶原羧基端肽(Ncl)以及氨基端肽(7S)，完整的Ⅳ胶原能反映肝纤维化的程度，血清中Ⅳ胶原与肝纤维化的相关系数要大于其他几种指标。北京协和医院Ⅳ型胶原的正常参考值为：<140ng／ml。临床意义：肝硬化及肝癌伴肝硬化患者血清Ⅳ胶原高于慢性活动性肝炎，后者又高于正常人。注意各种慢性肝病的结果常有重叠，肝硬化晚期，纤维合成与增生已不如初期，Ⅳ胶原可能不高。
PⅢP：目前主要是检测PⅢP氨基末端肽(N—PⅢP)，主要原理是肝脏受损早期修复时，早期主要以Ⅲ型胶原为主，晚期以I型胶原为主，Ⅲ型胶原合成时，是先合成前胶原，被肽酶分解成等分子的Ⅲ型胶原及N．PⅢP，从而检测N．PⅢP，就能间接反映PⅢP的水平；正常人血清N—PⅢP(免疫法)<120ug/L：临床意义：肝炎和肝纤维化，主要是急性肝炎或慢性肝炎的活动期；患酒精性肝炎时，N．PⅢP也明显升高；早期肝硬化、伴有肝硬化的原发性肝癌时，血清N．PⅢP也明显升高。对于自身免疫性肝炎，可用于对激素或免疫抑制剂疗效的判断和预后分析，需要注意的是晚期肝硬化时，因Ⅲ型前胶原的合成降低，血清N．PⅢP可能不升高。
HA：是由葡萄糖醛酸和N一乙酰葡萄糖胺结合的重复二糖氨基多糖，是由肝脏的星状细胞合成，为肝脏的细胞外间质成分，经由肝窦内皮细胞膜孔和间隙，经淋巴进入血液循环，血清HA主要反映肝脏的合成率和肝窦内皮细胞功能。血清HA(免疫法)：25～110ug/L。
临床意义：主要用于肝纤维化的诊断，血清HA水平与肝实质受损与破坏有关，在急性肝炎、慢性肝炎静止期、活动期、肝硬化和肝癌伴肝硬化者，HA依次升高，其中以酒精性肝硬化增高的幅度最大。
(伍东升)
胃镜(急诊胃镜、治疗)
【适应证】
1．凡有上腹部不适怀疑有食管及胃、十二指肠疾病，经过检查不能确诊者。
2．x线检查发现溃疡、肿物及其他病变不能明确者。
3．急性上消化道出血及慢性原因不明的失血。
4．各种食管、胃等疾病的随诊，如Barrett食管、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后、消化性溃疡病的药物治疗后等。
5．胃内异物的取出，如胃石、义齿或其他异物。
【禁忌证】
1．严重的心脏病 如严重的心律失常、急性心肌梗死及心肌梗死后恢复期、重度心力衰竭、未控制的严重高血压(血压≥180／120mmHg)。
2．严重的肺部疾病哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。
3．有精神疾患不能配合者。
4．食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。
5．急性重症咽喉部疾患内镜不能插入者。
6．腐蚀性食管损伤的急性期。
【术前准备】
1．患者的准备 至少禁食4小时以上，最好为晨起空腹，如为幽门梗阻的患者．应禁食2～3天，必要时进行洗胃治疗。并向患者做好解释工作，消除患考紧张的情绪。
2．咽部麻醉 常用的有2％的利多卡因或普鲁卡因咽部喷雾，或用配制好的麻醉糊，主要成分为丁卡因。部分紧张的患者可应用镇静剂，如地西泮、咪达唑仑，甚至静脉麻醉，一般患者口咽部麻醉均能完成检查。
3．患者松开领扣及腰带，取下义齿，左侧卧位躺于检查床上，下肢半屈，
好口垫及弯盘。
4．术前检查内镜的注气、注水按钮，内镜的控制旋钮，调试好图像。
5．对于治疗内镜，更应在术前做好稳妥的准备，并要求至少一名技术娴熟的护士的配合。
6．治疗内镜，根据不同的目的来准备，如胃内异物的取出，需要准备食管套管、异物钳等；上消化道的出血应准备好吸引器、心电监护、1％的。肾上腺素、1%的乙氧硬化醇、注射针、套圈、钛夹等，根据内镜室条件，可相应的准备多极电凝探头、加热探头或激光热凝等。
【方法】 (略)
【并发症】
1．一般并发症 下颌关节脱臼，喉头痉挛，癔症，食管贲门撕裂，咽喉部感染或咽后脓肿，腮腺肿大。
2．严重并发症 心脏意外主要是插镜时的迷走刺激或低氧血症所引起；肺部并发症主要为低氧血症；穿孔大多发生在咽喉梨状窝或食管下段，操作时应动作轻柔，少注气；感染，主要是在内镜检查时，应用了镇静剂，年老体弱者可产生吸人性肺炎。
【注意事项】
1．胃镜检查除了急诊胃镜外，不应有盲区，经常易漏诊的部位为食管上段(与退镜过快有关)、贲门口及胃小弯侧。
2．对不明原因的上消化道出血，内镜应尽量达到十二指肠降部，前视镜观察十二指肠乳头不够满意，但有时能提供关键性的线索，如有无胆道出血或十二指肠乳头占位。
3．应按卫生部的内镜消毒规范，做好内镜本身的消毒工作，术前应查HBsAg、HIV抗体，并签患者知情同意书。
4．如发现胃黏膜的可疑病变，如糜烂、溃疡等，应取活检，一般4～6块，注意病变的边缘的阳性率往往更高。必要时可做亚甲蓝、碘液、靛胭脂或肾上腺素染色，并做NBI／，FIcE或放大观察。
5．行胃镜检查前一定要复习病史，以便行胃镜检查时有所侧重，如溃疡复查时，应检测Hp，应用尿素酶试剂检测Hp时，应注意活检的部位(在胃窦或胃体各2块)及酶促反应的时间(一般为30分钟～2小时)。对病变明显的地方要有照片或录像，以便他人观察或复诊时有参考作用。
结肠镜
【适应证】
1．原因不明的下消化道出血、便血。
2．原因不明的慢性腹泻、黏液便、脓血便。
3．顽固性便秘、排便不畅感、排便习惯改变和不明原因的大便性状改变。
4．疑为大肠病变引起的腹痛和腹部包块。
5．钡灌肠检查怀疑有异常需要进一步确诊。
6．对已确诊的大肠病变和结肠手术后的必要随诊观察。
7．在术中行结肠镜检查有助于确定病变的范围和部位，从而有助于决定手术的方式。
8．结肠镜下的治疗如息肉摘除，止血，早期肿瘤的治疗，结肠扭转和肠套叠的复位等。
【禁忌证】
1．严重的心肺功能不全。
2．严重的高血压，脑供血不足，冠状动脉功能不全，明显的心律失常者。
3．腹膜炎和中毒性急性消化道炎症，如中毒性痢疾、重型溃疡性结肠炎，尤其是严重的低蛋白血症者，易引起肠穿孔。
4．急性消化道大出血、肠道积血过多、妨碍观察者。
5．近期内胃肠道或盆腔做手术及放射治疗者。
6．由于手术及炎症，致使腹腔内粘连或形成硬性扭曲时，不勉强检查。
7．肠道有狭窄时，对狭窄以上的肠管不勉强进镜。肛门狭窄及肛门急性炎症时不宜检查。
8．精神病患者或者不愿进行检查者。
9．女性妊娠或者在月经期。
【术前准备】
1．患者的准备，解除患者思想上的顾虑，做好解释工作。
2．肠道准备，这是检查成败的关键之一，术前2～3天患者进少渣半流或流质饮食，检查当天禁食。
3．清洁肠道①有泻剂灌肠法，检查前晚服蓖麻油25～30m1，饮水800～1000ml，3～4小时后可连续腹泻数次，在检查前2小时用38℃左右的温开水300～1000ml灌肠2～3次，至仅有少许粪渣为止，如效果不好，可改服50％，的硫酸镁40～50ml，半小时内饮水约1000ml，泻后再清洁灌肠。目前此类方法应用甚少；②泻法：应用硫酸镁，术前3天患者进食少渣饮食，并于每晚服用果导片2片，检查前一晚服用50％的硫酸镁40～50ml，半小时内饮水约1000ml，第二天晨同样服用50％的硫酸镁40～50ml，半小时内饮水约1000ml，肠道准备一般是满意的，如年老体弱者，腹泻过多，可考虑静脉补液。现尚有配制好的高渗电解质溶液，如PEG4000(聚乙二醇)电解质溶液，主要特点是方便，于检查前2～4小时服用即可，效果尚可。其他的方法，如甘露醇，在电凝治疗时，有引起爆炸的危险，不推荐使用。其他的方法尚有番泻叶法，15～30g冲饮后，效果也不错，各单位可酌情应用。
4．解痉镇静剂的应用对于精神紧张的患者，可于术前15～30分钟适当地应用地西泮、咪达唑仑、丁溴东莨菪碱、山莨菪碱(654—2)等，亦可采用静脉麻醉。
【方法】 主要是少注气、循腔进镜、去弯取直、锐角变钝角等基本原则。适时地变换体位，在退镜时仔细观察肠黏膜有无充血、溃疡、糜烂、肿瘤、息肉的情况，并注意观察血管纹理的情况，必要时取活检。
【注意事项】
1．检查前应充分清洁肠道，以免漏诊可能的病变，尤其是较小的息肉或早期的肿瘤。
2．检查前应进行肛诊，因结肠镜检查有可能漏诊肛管的疾病。
3．一般情况下，结肠镜达到回盲部即可，当疑及病变累及末端小肠时，如克罗恩病或结核时，应尽量进入末端回肠15—30cm，并取活检。
4．检查后，如患者出现便血、腹痛等并发症，应严密观察并酌情处理，如腹部立位x线摄片。
【并发症】
1．肠出血、肠穿孔。
2．肠系膜撕裂、菌血症、心脑血管的并发症等。
ERCP／EST，胆管内、外引流
【适应证】 凡属胰胆疾病及疑有胰胆疾病者皆为适应证。
1．原因不明的梗阻性黄疸。
2．上腹部疼痛怀疑慢性胰腺炎、胰腺癌或胆石症者。
3．上腹部肿块怀疑胰胆系统肿瘤者。
4．复发性胆道疾病，疑有结石、炎症或畸形者；或胆管、胆囊术后症状反复，常规检查不能确诊者。
5．不明原因的上腹痛，疑诊有()ddi括约肌功能障碍者，可行Oddi括约朋测压。
【禁忌证】
1．不适宜行胃镜检查者。
2．急性胰腺炎或慢性胰腺急性发作者，但经超声等证实为结石嵌顿引起，且可以解除梗阻者则不为禁忌证。
3．上消化道梗阻者，如溃疡引起的幽门梗阻者。
4．严重的心、肺、肾、肝功能不全者。
5．急性或严重的胆道感染，或者胆道狭窄、梗阻者，但又不具备胆道引流条件者。
【术前准备】
1．患者的准备空腹6～8小时以上，并做好患者解释工作。
2．如可能做EsT，术前应查血象、出凝血时间、肝功能及血淀粉酶。如正服用阿司匹林、华法林等抗凝药，应至少停用1周以减少出血倾向。
3．碘过敏试验，如可疑碘过敏为阳性，可用有机碘造影剂，如碘海醇(欧乃派克)等。
4．术前30分钟患者静脉应用地西泮5-10mg，丁溴东莨菪碱20-40mg，并常规口咽部表面麻醉。
5．准备消毒好的十二指肠镜、造影管、30％～40％左右的泛影葡胺20～40ml、电切开刀、擦手用的’70％酒精。排空造影管内的气泡。
6．根据病情需要，准备好鼻胆引流管、碎石器、网篮，以及长度和内径合适的支架。
【方法】 患者的体位一般为左侧卧位——俯卧位，必要时为头低足高位，以显示上段胆管及左右肝胆管的分支。常用的进镜方法有推镜法和提拉法，余略。
【并发症】
1．注射性胰腺炎，甚至重症坏死性胰腺炎。
2．化脓性胆管炎，甚至肝脓肿等。
3．脓毒症。
4．乳头及胆管损伤，甚至十二指肠穿孔。
【注意事项】
1．ERCP、EST为有创操作，应严格掌握适应证，并尽量注意操作的无菌性。
2．注入的造影剂不宜过多，以免压力过大．一般胰管为2～4ml，胆管为5-15ml，如无必要，胰管甚至可以不显影，或者在插管之前，先放导丝，进入胆管后，再行造影，以减少胰腺炎的发生率。
3．术后2小时及6小时复查血淀粉酶，并禁食6～8小时，留院观察，如出现上腹痛及血淀粉酶升高，按注射性胰腺炎处理，以免贻误病情。如无腹痛的症状，留院观察至血淀粉酶正常为止。
4．如有胆管梗阻的情况(难以取出的结石或肿瘤，狭窄)，或胆管排泄造影剂缓慢，应安放支架或放置鼻胆管引流，并应用对胆系感染确切有效的抗生素。
5．对于胆道梗阻严王的患者，导丝进入胆道后，应先用注射器抽出黏稠的胆汁并做细菌培养，尽量减轻胆道的压力后注入造影剂，减少胆系感染的可能。
腹腔镜
【适应证】 腹腔镜检查适于用其他方法未能确诊的腹腔疾病，尤其是肝脏、腹膜及盆腔的疾病。具体如下：
1．各种肝脏疾病的诊断，包括肝硬化、肝占位、肝包虫、肝囊肿，不明原因的肝脾大，可在直视下做肝穿刺或活检。
2．腹膜疾病的诊断 结核性腹膜炎、间皮瘤、各种类型的腹膜转移癌等。
3．盆腔疾病的诊断及治疗，消化内科主要是除外来源于妇科的肿瘤，除外由于妇科疾病引起的腹痛。
4．腹部肿块的鉴别诊断，不明原因的腹水，在抽除腹水后，明确腹水原因。
5．未明原因的腹痛 通过腹腔镜观察脏器有无粘连。
6．可以观察腹腔空腔脏器的情况．如胃癌的肠表面转移、节段性坏死性小肠炎等。
7．有助于黄疸的鉴别诊断，观察肝脏表面及胆囊的情况，对门脉高压症的鉴别也有一定的帮助。
【禁忌证】
1．严重的心肺功能不全患者。
2．出血性疾病，纠正出血性倾向后方可进行检查。
3．各种疝，可以引起患者的突然死亡，但无症状的滑动疝可以做，检查时用腹带加压包扎。
4．腹腔广泛粘连者，不易形成气腹，易引起脏器的损伤。
5．精神病患者或不能配合者。
6．妊娠3个月以上者。
【术前准备】
1．患者的准备 做好解释工作，取得患者的配合，腹部备皮，并在术前禁食水6～8小时，排空膀胱，并给予适当的镇静剂，如地西泮。大量腹水的患者，术前宜放去腹水。
2．腹腔镜及其附属器械的灭菌，并准备好可能用到的手术器械及药物。
【方法】 (略)
【并发症】
1．气腹引起的并发症 肩部疼痛，上腹部疼痛等，以及气腹针插入不当引起的并发症，如皮下气肿、大网膜、肠系膜气肿、纵隔气肿。气体注入肠腔，大多是由于肠袢与腹壁粘连所引起，表现为腹胀、有排便感，应密切观察，适当应用抗生素。严重者为气体注入血管，引起空气栓塞，导致患者死亡。
2．出血 尤其是穿刺针刺入腹主动脉及静脉，能导致患者立即死亡，操作时应避免将穿刺针直接对准腹部包块或脊柱。腹部手术切口或活检处的出血，只要认真处理，一般均可以止住。
【注意事项】
1．严格掌握适应证，遵循操作规范。
2．术后患者卧床休息一天，并密切观察患者的生命体征。尤其是腹部情况，如腹部压痛，纵隔及皮下气肿，内出血的情况等。
3．术后预防性的应用抗生素。
4．如无特别不适，患者当天可以进食，约5～7天可以拆线。
超声内镜
【适应证】
1．判断上消化道及结直肠恶性肿瘤的侵犯深度及淋巴结转移。
2．判断黏膜F肿瘤的起源与性质。
3．胆总管良恶性病变的诊断，尤其是远端胆总管病变。
4．对食管周围有关纵隔病变的诊断。
5．胰腺良恶性肿瘤的诊断。
6．各种需要EUS介入治疗的疾病。
7．对溃疡的良恶性有一定的鉴别诊断价值，如可观察对各层消化道壁的结构破坏情况。
8．超声肠镜对炎症性肠病的炎症程度、范围、治疗效果、判断是否治愈等。
【禁忌证】 同胃镜、结肠镜的禁忌证，严重的食管静脉曲张最好不做。
【术前准备】
1．患者的准备，同胃镜，但EuS多为斜视镜(现已有直视镜)，且其前端的硬性部分较普通内镜为长，患者的痛苦相对较大，除常规的口含麻药外，可应用咪达唑仑等清醒麻醉，必要时为减少肠蠕动，可静脉应用丁溴东莨菪碱20～40mg。
2．内镜及相关设备的准备，同普通内镜。备有脱气的蒸馏水。
3．患者的肠道准备同结肠镜。
4．对于超声穿刺内镜及治疗，术前应至少停用阿司匹林、华法林等抗凝药1周。
【方法】 主要应用直接接触法、水囊法、充水法等，或者其中的几种方法相结合。根据病变的不同，探头常用的部位有食管，胃底、体、窦部，十二指肠乳头部或其偏上、偏下部位以及结肠。必要时，可在Eus引导下进行淋巴结、肿物穿刺。
【并发症】
1．同普通内镜，如出血、穿孔、贲门黏膜撕裂、心脑血管的意外，咽喉部的相关并发症，如喉痉挛、梨状窝穿孔等。与EUS相关的是胃腔内注水过多造成水中毒、误吸。
2．如在EUS引导下行穿刺，则警惕穿刺部位的化脓性感染、造成肿瘤的转移、扩散，误穿大血管造成大出血，对胰腺的穿刺有可能造成胰漏、胰性腹水、胰豫的假性囊肿等。
【注意事项】
1．EUS为内镜与超声相结合的产物，由于受EUS视野的限制，EUS不能替代普通内镜。一般行EuS检查前应行普通内镜检查。
2．对发现的占位显示超声图像时，除了占位，应尽量显示附近正常的消化道超声图像，以准确判断其来源，并在不同的断面测量其大小。
3．对低回声的占位进行穿刺时，要反复从不同的断面进行确认，以免误穿大血管，有条件者，可选用Doppler超声。
（伍东升)
双气囊电子小肠镜
【适应证】
1．不明原因的消化道(小肠)出血。
2．疑似小肠占位性病变。
3．不明原因小肠梗阻，如克罗恩病、小肠套叠。
4．小肠炎症、糜烂、溃疡性病变，取活检病理组织学检查。
5．弥漫性小肠黏膜病变，取活检病理组织学检查。
6．不明原因腹泻或蛋白丢失。
7．肠道改道后的疾病诊断。
8．部分小肠异物取出，如嵌顿的胶囊内镜。
9．已确诊的小肠病变治疗后复查。
【禁忌证】
1．严重的心脏病，如严重的心律失常、心肌梗死后恢复期、重度心力衰竭、未控制的严重高血压(血压≥180／120mmHg)。
2．严重的肺部疾病，哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。
3．全身一般情况差、严重贫血(Hb<60g／L)、低蛋白血症(A<30g／L)者。
4．中度食管胃底静脉曲张以上者；大量腹腔积液者。
5．凝血功能障碍者。
6．多次腹部手术史，有严重的肠粘连者。
7．麻醉高风险者。
8．肠梗阻未解除，无法完成必要的肠道准备者。
9．有精神疾患不能配合者；无法耐受内镜检查者。
lO．孕妇及低龄儿童。
【术前准备】
1．确定进镜方式 完善相关检查，根据消化道造影、腹部CT、胶囊内镜、核素扫描等检查，结合患者临床表现，初步确定小肠病变的大致位置，据此确定经口或经肛插入双气囊小肠镜。另外，患者应完善常规生化及相关感染指标的筛查。
2．患者的准备 术前两天进流质或半流质饮食，术前禁食12小时以上，禁水6小时以上(因麻醉需要)，必要时静脉补液。检查前提前一天进行清洁肠道准备：对于经肛小肠镜检查，肠道清洁度要求高，可以参照结肠镜肠道准备方法进行，但要求更高，如果不满意，可以加量服用清肠剂，并大量饮水；对于经口小肠镜检查，可参照结肠镜检查肠道准备方法进行，酌情可减半量服用清肠剂。经口检查的患者，应摘去活动性义齿、眼镜等；经肛检查的患者，检查前换好肠镜检查专用裤。
3．麻醉准备 术前麻醉专科医师决定并实施麻醉。麻醉及检查操作过程中，持续心电血压血氧监测。对于预计操作时间长于2小时者或经口检查者，应给予静脉全身麻醉并行气管插管管理气道。对于部分近回肠末段病变者进行经旺小肠镜时，可只给予静脉全身麻醉，但需要密切监测观察，随时准备气管插管。对于个别十二指肠水平部或空肠上段病变的患者，可以在心电血压血氧监测条件下，经咽部局部麻醉后检查，必要时可以给予镇静剂。
4．麻醉等准备完成后，患者以左侧卧位接受检查。经口检查者，需安放口垫并妥善固定。
5．术前安装好内镜气囊。检查内镜的注气、注水按钮，内镜的控制旋钮，调试好图像；检查内镜与气泵的连接，测试内镜气囊及外套管气囊的工作状态。
【方法】 与结肠镜大致类同，主要原理是借助气囊(单气囊或双气囊)对肠壁的支撑力作为着力点，顺序将肠管套在镜身外的外套管上，进入小肠腔的深度可用x线定位，如需要可顺序经口+经肛进镜联合检查全小肠，可用黏膜注射针注射染料(印度墨汁或亚甲蓝等)标记定位。
详情参照相关技术专著(略)。
【并发症】
1．小肠镜检查操作直接相关的并发症 黏膜损伤撕裂、消化道出血、消化道穿孔、急性胰腺炎、肠系膜撕裂等。
2．继发于麻醉操作或药物的并发症 药物过敏、呼吸窘迫、支气管痉挛、吸入性肺炎等。
3．严重意外 发生心脑血管意外者，多有心脑血管方面的潜在基础病，意外主要是由插镜时的迷走刺激、血压波动、低氧血症等所引起的。
【注意事项】
1．术前与患者及家属进行充分讨论，充分地知情告知，了解双气囊小肠镜的作用、局限性及可能并发症，签署知情同意书。另需签署麻醉知情同意书。
2。由于小肠解剖的特殊性及小肠镜检查的技术限制，单侧进镜很难能够完成全小肠检查，所以术前应详细了解分析病史及相关检查，选择恰当的进镜途径。个别情况下，可能需要经口+经肛进镜联合检查。
3．做好内镜本身的消毒工作，术前应查HBsAg、HIV—Ah、血清白蛋白等。
4．术后需观察麻醉恢复情况，密切观察生命体征及腹部体征，观察排便情况，必要时进行相关检查，尽早发现并处理可能的并发症。
5．由于小肠壁要薄于胃壁及结肠壁，对于小肠息肉切除、小肠良性狭窄的扩张治疗风险要高于胃镜及结肠镜的治疗，操作中要小心。
6．目前小肠镜的检查费用尚较高，注意掌握好适应证。
（费贵军 伍东升 朱峰)
胶囊内镜
胶囊内镜目前可分为三种：食管胶囊内镜、小肠胶囊内镜及大肠胶囊内镜，应用最多的是小肠胶囊内镜。
【适应证】
1．主要用于小肠疾病的诊断，如不明原因消化道出血、腹痛、腹泻、消瘦，经胃镜和结肠镜检查无阳性发现者。
2．慢性腹痛疑为小肠器质性疾病者。
3．临床疑为克罗恩病、肠结核、小肠肿瘤者。
4．其他影像学检查怀疑小肠病变者。
【禁忌证】
1．已知或可疑有胃肠道梗阻、狭窄、憩室及瘘管者。
2．存在或可疑消化道畸形、消化道穿孔患者。
3．患者体内置有心脏起搏器或置入其他电子医学仪器者。
4．严重吞咽困难；不能吞入胶囊内镜者。
5．妊娠妇女及婴幼儿。
【术前准备】
1．患者的准备检查前两天应进少渣饮食，检查前一天按照结肠镜检查要求严格进行肠道准备，主要方法是口服40％硫酸镁40ml或聚乙二醇类肠道准备药物，肠道准备的效果直接影响观察的效果。检查前至少禁食6小时以上，晨起空腹。
2．检查前应做好准备，保证设备的正常状态，检查仪器的电池已完全充电。
3．签署知情同意书。
4．对于疑有消化道不全梗阻、狭窄或憩室的患者，检查前可行全消化道钡餐检查，除外相关疾病。
【方法】
1．将阵列传感器粘贴于患者腹部，并与数据记录仪连接，记录仪则挂在包绕患者腰部的腰带上，然后嘱患者吞下被激活的M2A胶囊内镜，并嘱患者适当运动，以利于胶囊尽快进入小肠
2．吞服胶囊内镜后至少2小时内不能进食和饮水，4小时后可进少量饮食，检查全部结束后即可正常饮食。
3．对于有体外观察胶囊位置设备的胶囊内镜，在吞服胶囊后2小时内应定时观察胶囊位置，保证胶囊尽快进入小肠。
4．从服用胶囊内镜到排出前，患者应避免接近任何强力电磁源区域，并保证记录仪上部的绿灯闪烁，以确保系统正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师联系。
5．检查结束后将数据记录仪和记录仪电池包一起卸下，下载储存在数据记录仪中的图像资料，工作站观看、诊断并打印报告。
【并发症】 主要的并发症是胶囊内镜滞留于消化道的狭窄近侧，滞留率约为5％。多数滞留的胶囊可以通过进食纤维样食物、增加肠蠕动、导泻等方法使其自行通过狭窄处，仅不到1％的患者须通过外科手术或内镜取出，如胶囊滞留在回肠末端，也可通过结肠镜取出。滞留主要发生于未经诊断的克罗恩病、NSAID所致的蹼以及缺血性狭窄等。一般胶囊在1个月内未排出体外，应行手术取出，防止胶囊内电池崩解后造成肠道损伤。
【注意事项】
1．对于胃和结肠疾病的诊断，尚不能以胶囊内镜代替胃镜或结肠镜检查。
2．胶囊内镜只能用于病变的观察，不能进行取活检进行病理诊断。
3．由于胶囊内镜电池的工作时间为8～10小时，在胃轻瘫和其他动力障碍性疾病患者中，胶囊在胃内可能滞留时间较长，影响了小肠病变的观察，对于这些患者现可在体外观察胶囊的位置，必要时采用胃镜将胶囊送至十二指肠的方法，增加检查的成功率。
4．对于肠道准备较差的患者，肠道内容物过多可影响病变的观察。
5．嘱患者注意胶囊的排出，如检查后可疑胶囊未排出，可行腹部平片明确胶囊是否排出。
6．阅读下载的胶囊图像资料是一项艰苦的工作，要耐心、细致，可以反复回放，以免漏诊病变。
(李景南 伍东升 陆星华)
放大内镜
放大内镜比普通内镜图片放大85倍，有利于发现微小病变，常用于早期消化道肿瘤筛查。
【适应证】
1．用于早期诊断消化道黏膜的微小病变，特别是普通内镜下难以发现的早期肿瘤。
2．如考虑为Barrett食管、早期食管癌、Hp感染、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、早期胃癌、大肠息肉、早期大肠癌等，为能清晰地显示腺管开口和微血管结构均可选择放大内镜检查。目前放大内镜多结合窄带成像(NBI)或染色剂染色以更好地显示病变。
【禁忌证】
1．放大胃镜检查同胃镜。
2．放大结肠镜检查同结肠镜。
【术前准备】
1．放大胃镜检查前准备同胃镜；为减轻胃肠蠕动，使患者更好地配合检查，可于检查前予以丁溴东莨菪碱肌内注射或静脉注射。
2．放大结肠镜检查前准备同结肠镜。
3．放大内镜检查属于精细检查，较普通内镜检查要花费更多的时间，所以在检查前应向患者说清楚，以取得患者的配合。对于内镜检查反应较强的患者，可考虑在麻醉下进行。
4．如需要内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜黏膜下剥离术(ESD)，术前更应做好充分的准备，由于操作时间长，必要时在麻醉下进行，并由至少一名技术娴熟的护士配合。
【方法】 首先使用普通白光模式观察，对于可疑病变进行预处理后去除黏膜表面的泡沫和黏液，行局部放大和或NBI观察，主要观察腺体开口形态和微血管形态以及病变有无边界，然后再行染色观察。在放大及染色指导下更准确地对病变部位进行活检或治疗。
【并发症】
1．放大胃镜同胃镜。
2．放大结肠镜同结肠镜。
3．部分染色剂(主要是碘)有引起过敏的可能性。
【注意事项】
1．由于部分染色剂有引起过敏的可能性，需事先向患者及家属说明，必要时做碘过敏试验。
2．在观察前应充分的除去泡沫及黏液，喷洒去黏液和去泡剂时，不应直接冲击病变部位，而应冲击其边缘，使液体流入病灶，以防诱发病变处出血。
3．放大观察时，应尽量勿触及黏膜面，以免黏膜出血致使观察失败；对于蠕动较强以及难以从正面观察的部位，可考虑在镜头前加上透明帽。通过方向调节、旋转内镜、适当地吸引或送气使前方的透明帽能与黏膜密切接触，再以最大放大倍率来观察。在胃角及小弯等难以密切接触的部位，应将胃内多余的空气吸去。
4．放大结肠镜检查在染色前应尽可能将肠腔内病变附近的潴留液吸尽，否则会影响染色。染色时尽量减少染色范围，否则会使整个视野变暗，不利于观察。
5．操作前对患者做好解释工作，并签署知情同意书。 ．
(李晓青陆星华)
肝血池显像
【适应证】 经肝胶体显像或超声、CT、MRl等其他影像学检查发现肝脏占位性病变，需要了解占位的血供情况时，可做肝血池显像，如肝囊肿、肝血管瘤、肝癌及肝脏的转移癌等。
【禁忌证】 无严重的心肺功能障碍、检查能配合的患者均可行此项检查；妊娠妇女为禁忌证。
【方法】 常用的药物为99mTc—RBc，采用体内或体外标记法。患者仰卧予γ照相机下，肘静脉弹丸式注入99Tc-RBC 555MBq(15mci)<lml，开始每2秒l帧，连续16帧，为血流相(有动脉期和静脉期)，1分钟后每5分钟1帧至20分钟，20分钟后每10分钟1帧至60分钟，根据情况(如血管瘤的鉴别)，也可延迟至1-2小时开始采集图像。
【正常图像】 在弹丸式注入Tc．RBc后的12秒内，主要是动脉期血供丰富的器官显影，如心、肺、双肾、脾等。至12秒静脉期肝开始显影(肝的血供主要为门静脉供血)。15分钟后为平衡期，心、肝、脾、大血管显影，肝脏放射性分布均匀，但强度低于心、脾等。
【常见的异常图像】 ①肝囊肿：为放射性缺损区。②诊断肝血管瘤的特异性达100％，有“缓慢灌注”的特点，延迟照相，其放射性强度明显高于周围肝组织，与心影接近。③肝癌：其影像特点是动脉期即有放射性填充，这是与囊肿的主要鉴别点，延迟相时，也无增强现象。④肝转移癌：特点是动脉期即有放射性填充，而静脉期变淡，血池期的放射性浓度常低于周围肝组织。
【注意事项】
1．在行肝血池显像前，一般先行肝胶体显像，常用Tc一硫化胶体，以了解肝的形态、功能、大小，并初步判断有无肝占位，及其数目、大小、部位等。
2．如超声、CT疑为直径<4cm的小血管瘤时，且肝血池显像不能肯定时，应在1～2小时后做延迟显像，并同时做定位性、准确性更好的断层显像(SPFCT）.
消化道出血显像
【适应证】
1．急性消化道出血的定位诊断。
2．慢性间歇性胃肠道出血部位的探测。
3．寻找黑便或慢性贫血的病因。
【禁忌证】 同肝血池显像。
【方法】 患者仰卧于γ照相机下，静脉注入99mTc—RBC 555MBq(15mCi)后，立即连续动态显像，即第5、10、15、20、30、60分钟各1帧，如1小时内未见放射性增高，则在2、4、6、8、24小时连续观察。
【正常影像】 正常人在注入T—RBc后连续照相，全腹部应未见异常放射性浓聚区，只有含血流丰富的大血管、脾等显影。
【异常影像】 急性消化道出血时，注入Tc-RBC后，在出血部位立即有放射性出现，并逐渐增高，随着肠腔的蠕动而出现肠型。慢性间歇性出血时，在连续多次照相后也能发现病变。
【注意事项】
1．由于受方法学的限制，对出血部位的判断欠准确，有人认为错误多于40％。假阴性也达30％。
2．在检查之前8～12小时，如患者情况许可，停用止血药，并适度扩容、输血，以提高诊断的阳性率。
胃反流测定
【适应证】
1．胃大部切除术后并发症的诊断。
2．小儿反复吸入性肺炎的病因诊断。
3．非心源性心绞痛样胸痛的病因诊断。
4．反流性食管炎。
【禁忌证】 只要能配合的患者，且无严重的心肺功能障碍者均可进行；妊娠期妇女最好不做。
【方法】 患者禁食12小时，检查时5分钟内饮用300ral的酸性饮料，内含11．1MBq的—sc，混于150ml的0．1mol／L Hcl中，并配以150ml的橘汁共：300ml。15分钟后照相，立位观察食管下段有无放射性出现，然后腹部予以不同的压力(O、20、40、60、80、100mmHg)，每改变一次压力，照1帧像，共7帧，60秒／帧，以观察胃-食管连接处有无放射性出现，并计算其反流指数(GER index)，GER index=E1一．EB／G0，C0为O压力时全胃内放射性计数；E1为不同压力时食管内放射性计数；EB为食管周围的本底数。
【正常参考值】 正常人在腹部给不同的压力时，食管内无放射性出现，(JERindex<4％。
【异常显像】 腹部不给压力时，食管下段即出现放射性，并随压力增加而增多，GER index=1 1．7％±1．8％。又分成自发反流和诱发反流，自发反流指腹部压力为0时，食管下段即有反流；而诱发反流指腹部压力为0时，食管下段无放射性出现，当压力增加时，食管下段放射性随压力增加而增多。
【注意事项】
1．核素法测定胃一食管反流，既可定性，又可定量，比测定食管下段括约肌压力及食管pH灵敏。
2．应用相类似的原理，如换用肝胆显像剂Te一亚氨基二乙酸(EHIDA)，并用111In-乙三胺五乙酸(DTPA)勾画出胃的轮廓，利用注射胆囊收缩素(CCK)的缩胆囊作用，可用来探测有无胆汁向胃的反流。
胃肠排空
【适应证】
1．胃排空见胃肠功能测定。
2．小肠通过时间的主要适应证①小肠运动功能障碍性疾病：假性小肠梗阻、IBs、迷走神经切断术后腹泻者。②平滑肌肌源性疾病：如淀粉样变性、系统性硬皮病、皮肌炎引起的小肠运动功能障碍。③周围神经系统疾患得患：糖尿病引起的小肠运动功能障爵。④胃肠运动药物治疗前后疗效监测。
【禁忌证】 同其他核素柃查。
【方法】 患者检查前空腹12小时，将含有11．1MBq的Tc—sc标准试餐(含500kcal)存5分钟内全部食完，并立即照相，第l小时每15分钟采集1帧，第2～4小时每30分钟采集1帧，直到80％的放射性进入结肠。应用ROI法在胃和结肠各划出一个ROI，通过小肠平均通过时间法或反卷积分法间接计算出小肠通过时间。
【正常参考值】 小肠通过时间的正常参考值为4．2小时+0．5小时。
异常情况见于：腹泻型IBS小肠通过时间一般增快，而小肠假性肠梗阻可见小肠明显扩张及通过时间明显延长。糖尿病、硬皮病的小肠通过时间表现也明显异常。
淋巴管显像
【适应证】
1．了解局部引流淋巴结的解剖分布及生理功能。
2．了解恶性淋巴瘤的累及情况，了解恶性肿瘤有无淋巴结转移及程度和范围。
3．恶性肿瘤手术、放疗或化疗前后的对比。
4．经淋巴系统转移的恶性肿瘤的临床分期、治疗方案的选择和预后的判断。
5．其他累及淋巴系统的良性疾病的检查。
【禁忌证】 只要在检查中能密切配合的患者均可进行。
【方法】 淋巴显像剂可分为胶体类、蛋白质类、高分子聚合物类，合适的胶体颗粒应是分散度小、稳定性好、清除速度快、半衰期和放射能量合适者，临床常用的为Tc一硫化锑，在需要显像的淋巴管引流区域远心端皮下或组织间隙向心方向注射显像剂，每点注入剂量为37～74MBq(1～2mci)，容量为0．1～0．5ml，两侧注射应对称。而后可用局部静态或全身扫描，必要时可做延迟显像。
【图像分析】 正常的淋巴管显像应图像清晰，左右两侧大致对称，淋巴分布均匀，走行连贯，淋巴管显影淡且细。而异常的淋巴管显像表现为显影明显延迟，双侧不对称，淋巴显影缺如、淋巴链明显中断，或者淋巴结影像明显增大。
【消化科常用的对淋巴水肿的诊断】 原发者淋巴不显影，显像剂向表皮反流、扩散，严重者完全无淋巴管或淋巴结显示；继发者多见淋巴管扩张，多条例支淋巴管显影等。
EU I
ECT是发射型计算机断层(emission computecl tomography)的缩写，分为单光子发射型计算机断层(SPE(：T)和正电子发射型计算机断层(PET)，ECT的成像原理与x线的CT成像原理是一致的，不过x线cT射线从外部穿过人体，探头在射线源的对侧，探测到的是射线透射人体后的衰减值，而ECT是利用注入人体内的放射性核素发射出的γ射线构成图像，属于发射型，成像的主要部分是放射活性，而不是衰减系数。sPECT探测的是单光子，常用的放射性药物为Tc，而PET探测的是正电子，但它是通过测量湮没辐射的γ光子而间接探测正电子的存在。临床上常用的正电子放射性核素有“c、N、0、F，F一脱氧葡萄糖(FDG)是在PET检查中常用的药物。由于pEr[’价格昂贵，现已有将sPECT与PET结合起来的新方法，如SPECT—PET；EcT的主要优点是反映人体代谢功能、摄取功能，且EcT是断层显像，其定位较γ相机的平面显像要准确，PET目前主要应用于肿瘤的早期诊断，而SPE(：T主要应用于肝血管瘤、肝癌、肝囊肿，脑缺血、癫痫、痴呆的诊断等。
【适应证】
1．肝平面显像有可疑肝内占位病变，或病变部位较深或较小平面显像不能确定时。
2．为除外肝内转移灶，在CT、超声及肝平面显像均不能肯定时。
3．对于高度怀疑有消化系统的肿瘤时，如不明原因的腹水、消瘦等，而常规的检查不能发现时，经济情况许可时可考虑行PET检查。
【方法】 (略)
【注意事项】
1．正常的肝脏形态有很大的变异，在分析SPECT肝脏断层显像时必须结合肝平面图像进行对照。
2．PET应用F—FDG作显像剂，主要反映的是组织器官的代谢功能，如炎性组织也可表现为阳性显像，必须结合临床进行判断。
In-生长抑素受体显像
【适应证】
1．定位生长抑素(somatostatin，SMS)受体阳性的肿瘤，寻找其转移灶，以利正确分期、决定治疗方案。
2．决定是否采取生长抑素治疗。
3．生长抑素治疗随访。
【禁忌证】 同一般的核素检查。
【方法】 常用的药物为SMS的类似物奥曲肽(octreotide)，它能长时间、强度、选择性地抑制生长激素作用，常用的放射性标记物主要为111In-DTPA-D-Phel-octrecotide(111In—pentetreotide)，放射剂量为11l～222MBq，主要经肾排泄2小时排泄量占注入量的90％以上，患者术前宜做肠道准备，在静脉注射药物后24小时，用大视野γ显像仪进行多部位静态平面显像，并做断层显像，如见肠道放射性，宜在48小时复查。疑有腹部病变时，可提前到3～4小时检查，但血本底较高可能掩盖低受体量的肿瘤，故仍应在24小时检查1次。
【结果分析】
1．正常显像注入药物后3～4小时见肝、脾、肾、膀胱有较强的放射性，血池有轻度放射性分布。甲状腺、垂体常见显影。
2．流感季节肺门摄取增加，博来霉素、新近手术或放疗后局部可有放射性积聚。
3．异常显像常见的神经内分泌肿瘤显像的阳性率约为60％，～100％，如垂体瘤、副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及类癌等。是胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤等肿瘤术前首选的定位方法。
【注意事项】
1．其他富含SMs受体的肿瘤也可出现显像阳性，如脑瘤、小细胞肺癌、乳癌、恶性淋巴瘤等。
2．相反，神经内分泌肿瘤，如SMS受体的密度低或含有不同的SMS受体亚型，SMS受体显像可为阴性结果。
3．对于副神经节瘤的全身SMS受体显像，要比cT、MRI检查发现更多的病灶，可作为它的筛选检查方法。
(伍东升)
腹水检查
【适应证】
1．为明确腹水病因而需了解腹水的性状。
2．为减轻患者的症状而带有治疗性质。
3．腹腔内给药，如抗结核药、抗肿瘤药等。
【禁忌证】
1．严重心肺功能不全者。
2．不能配合者。
3．肝性脑病者；包虫病、卵巢肿瘤患者。在确诊为粘连性结核性腹膜炎时，应在超声定位下小心抽取腹水，此为相对禁忌证。
【方法】
1．术前患者应排空膀胱，体位可采取坐在有靠背椅上、半卧位、平卧位或侧卧位。
2．常用的穿刺点为 左下腹部脐与髂前上棘连线的中1／3与外1，／3的相交点；侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处；脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，稍偏左或偏右1～1．5cm处。如腹水量少或疑有肠管粘连时，应在超声定位下穿刺。
3．皮肤常规消毒，局部麻醉，左手固定皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，但在腹壁的张力较大或疑为肿瘤性腹水时，进针方向应为z形。在进针有落空感时即可抽取腹水，并送检必要的化验项目。如需大量放腹水，可以在针座上接一输液管，缓慢放取腹水。
【腹水化验参考值】
1．检查腹水的颜色、量、透明度、比重及pH，漏出液一般为淡黄色清亮，比重在1．016以下，pH在7．46±0．05，Rivalta反应(一)；而渗出液一般为混浊深黄色，甚至为红色，比重在1．018以上，pH偏低，R：ivalta反应(+)，癌性腹水的pH则>7．4。
2．蛋白质定量 漏出液蛋白总量<2．5g/dl,而渗出液多＞4.0g/dl；现在多倾向于应用血清一腹水白蛋白梯度(SAAC)来表示：如SA．AG>llg／L，则表示为门脉高压性腹水，准确率可达97％，如肝硬化、缩窄性心包炎或．Budd一(~'hiari综合征，而SAAG<11L，则患者无门脉高压的存在。
3．细胞计数 漏出液的细胞数较少，常低于100／ul；而渗出液常高于200／ul，但两者无绝对界限。
4．其他方面的检查 如渗出液LDH的腹水／血清>0．6，而漏出液则常<0．6，腹水渗出液中的葡萄糖常低于血中葡萄糖的值。根据临床情况，腹水中可查瘤细胞，涂片找结核杆菌及腹水中结核感染T细胞斑点试验(T—SPCT．TB)，对于我国是结核高发区的特点，阴性的预测值很大，而T—SP()T．TB阳性，需结合临床。腹水细菌培养，甚至真菌培养。
5．特异性检查 在疑及胰源性腹水时应查淀粉酶；在疑及乳糜性腹水时应查甘油三酯(TG)，在乳糜性腹水的患者中常TG>2L，一般可TG>lOg／L；在疑及胃肠道穿孔时，应查腹水的胆红素，如高于血清的胆红素水平，则表明有胃肠道穿孔。
【注意事项】
1．放腹水不宜过多过快，以免引起患者的头晕、心悸及低血压的症状；肝硬化患者的腹水一般一次4000～6000ml，术毕应用腹带加压包扎，补充白蛋白6～8g/dL，术后应用螺内酯维持治疗。
2．在向腹腔内注入药物时，应将药物稀释，边抽吸腹水，边缓慢的注入药物。
3．对于诊断明确的恶性腹水，在抽取腹水时，有可能引起针道转移，因此应慎重。
4．严格无菌操作，腹水过多者，腹压过高，在穿刺后腹水外溢更易引起感染。
肝穿刺(1iver biopsy)
【适应证】
1．不明原因的肝大；无肝外梗阻的不明原因黄疸；除外血液系统的恶性肿瘤。
2．对各种肝病的诊断、鉴别诊断、分类，如病毒性肝炎、肝癌、自身免疫性肝炎等。
3．对各种肝病疗效及预后的判断。
4．研究肝脏的生理、生化及代谢功能。
5．不明原因的发热。
6．肝移植术后肝功能异常或有无排异反应。
【禁忌证】
1．严重的肝病，PT明显延长，PT的活动度低于60％。
2．血小板明显减低，或有明显的出血倾向，一般在无脾亢的患者血小板低于80x109／L，或脾亢患者的血小板低于60x109／L。
3．肝脏淤血状态，如缩窄性心包炎、右心衰等。
4．大量的腹水的患考。
5．不能配合的患者，如不能憋气的患者。
【方法】 方法有多种，有经皮肝穿刺术、介导下肝穿刺术，另外还有经腹腔镜、经颈静脉和术中肝穿刺。
1．术前患者禁食6小时，紧张的患者可适当给予镇静剂，如地西泮。
2．准备肝穿刺针，及不同长度的套管(10ram、20mm、30mm)、消毒用品等。
3．患者仰卧床上，或右侧稍向上，右手抱头，穿刺部位一般在第8、9肋间腋前线与腋中线之间，且叩诊为浊音处。
4．定位后．常规消毒铺巾，穿刺前用小刀刺破皮肤，穿刺针接好注射器并吸驭1ml的生理盐水，沿助骨上缘通过肋间肌达胸膜，进针约4～5cm，注人盐水冲l先针芯，然后将注射器造成负压，患者吸气后憋住，迅速将针刺入肝内并迅速拔出。标本放入10％的甲醛溶液内固定送检。
5．现在大多在超声定位下或床旁应用肝脏活检枪(trucut)，更为快捷飞安全。
【并发症】 可伤及肋间神经或血管；穿破右下肺造成气胸；憋气不良司造成肝包膜损伤而引起大出血，穿破胆囊或扩张的胆管可造成胆汁性腹膜炎；穿破肾脏可造成血尿，甚至化脓性感染。
【注意事项】
1．术前患者应签署知情同意书。
2.术前应做好充分的准备，如查验血型、备血、出凝血时间、PT 肝功能不好者，可应用维生素K 20mg肌内注射。
3.术后患者应卧床24小时，穿刺点应加压包扎，并注意生命体征的观察。
十二指肠液引流术
【适应证】
1．协助胆囊和胆管的炎症、梗阻、结石及功能异常的诊断。
2．协助肝胆寄生虫的诊断，肝吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫等。
3．测定十二指肠液的胰酶，以了解胰腺功能。
【禁忌证】
1．新近有上消化道出血的患者。
2．重度食管胃底静脉曲张、食管狭窄、食管肿瘤。
3．严重的心肺功能障碍或晚期妊娠者。
【方法】
1.患者检查前晚餐后禁食、次晨空腹，并向患者做好解释工作。
2.同普通胃管的放置，但在放入约55em时，应放慢速度，根据酸碱度来判断引流管前端的位置，如在胃内，应尽量抽尽胃内液。当抽出的液体呈淡黄色、清澈，酚红试验为红色时，表明已进入十二指肠。
3.这时的引流管距门齿的距离约为75cm，放低管外端的位置，此时引流出的液体为D液(十二指肠液)。
4.液引流完毕，注入微温的33％硫酸镁50ml，注毕夹管5～10分钟。
5．最初流出的为A胆汁，约lO～20ml，金黄色，为总胆管胆汁。
6.以后流出的为B胆汁，约30 60ml，呈深黄色或深绿色，为胆囊胆汁。
7.最后流出的为C胆汁，呈淡黄色，为肝管胆汁。
8.术毕，送胆汁进行常规、细菌培养及寄生虫等相关的检查。
【注意事项】
1．吞管不能过快，以免引流管在胃内盘曲。
2.如放置引流管未成功，可以在x线下协助置管，如1～3小时内仍不能进入十二指肠者，可以停做或延期再做。
3.在注入硫酸镁后仍未见胆汁流出，可再注入50ml，若仍无胆汁流出，表示胆管痉挛或梗阻。
4.留取的标本应尽快送检，以免细胞自溶，并注意留取标本过程的消毒措施。
促胰液素试验
【适应证】 腹痛、消瘦、腹泻、脂肪泻而疑有慢性胰腺炎、胰腺癌的患者。
【禁忌证】 急性胰腺炎。
【方法】禁食过夜(12小时)，晨起空腹，卧位，经口腔插入胃一十二指肠双腔引流管，远端孑L在十二指肠乳头部．近端孑L在胃窦部，负压持续吸引胃液及十二指肠液，先收集20分钟的十二指肠液作为基础分泌，然后静脉注射促胰液素1U／kg体重，以后每隔20分钟收集抽取十二指肠液1次，共4次，放置于冰浴中的试管内，测量每份标本胰液的总量、碳酸氢盐的浓度和淀粉酶的含量。
【正常参考值】 北京协和医院测定正常人胰液排出量为3．2mi／kg-1．1ml／kg，最大碳酸氢根浓度为99．0retool／L_+12．7mmoL／L。文献中大部分报道胰液排出量>2．0ml／kg，HCO浓度>90mmol／L，淀粉酶排出量>6U／kg。
【临床意义】慢性胰腺炎、晚期胰腺癌等广泛性胰腺病变时，可见胰液排出量、HC0；浓度及胰酶量三者完全低下，慢性胰腺炎时最易出现的是HCOi排出量低下．然后依次为淀粉酶及胰液流出量低下。
【注意事项】
1．引流管位置必须准确。
2．引流管必须保持通畅。
3．抽吸时压力不能太大。
4．十二指肠液必须直接收集至放在冰浴中的试管内。
5．本试验对慢性胰腺炎诊断的敏感性约为75％～90％，特异性为80％-90％。
尿BT-PABA试验
【适应证】
1．疑有胰腺外分泌功能不全患者，如慢性胰腺炎者。
2．可疑的吸收不良患者。
【原理及方法】BT-PABA为苯甲酰一酪氨酰一对氨基苯甲酸，在胰腺分泌的糜蛋白酶的作用下，裂解为苯甲酰酪氨酸和对氨基苯甲酸(PABA)，测定尿液中的PABA可间接的反映胰腺分泌糜蛋白酶的外分泌功能状态。
三天前停服一切可能干扰本实验的药物，包括胰酶、磺胺类药、复合维生素B等。试验前夜禁食，晨起6时排尿，留尿作为对照，立即口口服BT—PABA 0．5g，饮水约400～500ml，收集服药后6小时内的全部尿液。并记录尿量。经化掌显色后在540nm下比色，根据标准曲线计算结果。
【正常参考值】 6小时尿PABA排出率在60％以上。
【注意事项】
1．当结果低于正常时，应注意询问患者是否按要求服药及留尿，有无药物干扰因素。
2．6小时总尿量应~>300ml，否则会使结果偏低。
3．肾功能不全患者应测定血中PABA浓度。
4-腹泻患者及其他消化吸收不良者，严重肝病和胃大部分切除的患者，本试验结果不可靠。
5.BT-PABA试验诊断胰腺外分泌功能不全的特异性为50％～70％，但对轻度的胰腺外分泌功能障碍诊断的灵敏度不够。
胃肠激素测定
促胰液素激发试验
【适应证】
1.临床上有胃泌素瘤的典型表现，但血清胃泌素仅有轻度或中度升高(<500pg／m1)，尚不足以确定胃泌素瘤诊断者。
2．为除外胃窦G细胞增生、胃窦旷置等假性卓一艾综合征。
【禁忌证】 对促胰液素有过敏反应者。
【方法】试验前3天，停服H：受体阻滞剂、制酸剂、抗胆碱能药物，晨禁食，并做促胰液素过敏试验，取对照静脉血2次。快速静脉注射促胰液素1 U／kg体重，注射完毕开始计时，30分钟内每隔5分钟取静脉血，测定各管血清胃泌素含量。
【注意事项】 实验前按要求停服药物。
胰多肽(PP)
【适应证】
1.有助于胰腺内分泌肿瘤的诊断，包括胰多肽瘤和无功能性胰岛细胞瘤的诊断。
2.疑为慢性胰腺炎患者，PP下降。血清PP测定对诊断慢性胰腺炎敏感性为85％，特异性为100％。
【方法】 餐前先采血测定基础PP水平，然后进食两个鸡蛋，分别于餐后30、60、90、120分钟采血测定PP高峰水平。
【注意事项】 除了胰腺内分泌肿瘤外，某些其他疾病或情况也可以伴有血浆PP增高，如老年人餐后、复发性胰腺炎、急性腹泻、糖尿病、低血糖、肠切除后、酗酒、慢性肾衰竭以及某些感染和慢性非感染性炎症等。
血清胃泌素检测
【适应证】 胃酸增高；胃泌素瘤的诊断及疗效监测。
【方法】 竞争放射免疫分析法：I一胃泌素标本和血清样品(或标准品)中胃泌素竞争结合胃泌素抗体有限结合位点，反应达到平衡，加入第二抗体，加入PEG与抗体结合胃泌素形成沉淀，离心分离未结合的胃泌素和血清样品（或标准品)中的胃泌素，抽去上清液，测沉淀的放射性计数。
【正常参考值】<150pg／ml。
【注意事项】
1．各种试剂应严格避免反复冻融，否则活性下降。
2．为确保测定值的准确可靠，要求待测血清取好后立即测定。不得超过5小时，否则应存入低温冰箱保存。
3．测定前l周停用抑酸剂，如PPI类、H2受体阻断剂等。
血管活性肠肽(VIP)
【适应证】
1．腹泻、严重低血钾、低／无胃酸而疑诊为VIP瘤；各种神经内分泌肿瘤。
2．其他产生VIP的器官，如神经系统，特别是交感神经组织，包括神经节母细胞瘤、神经节瘤、嗜铬细胞瘤等，结肠癌、某些胃肠道来源的肿瘤等。
【方法】放射免疫法。
【注意事项】
1．试验应尽可能在冰浴中进行。
2．无激素血浆的制备要严格。
3．活性炭需用右旋糖酐T70及无激素血浆包被。使用时需4℃预冷，配制的悬液不宜存放2周以上。
4．盛活性炭的器皿应与放免或标记所用的器皿分开。
5．同时对上清液及沉淀物进行计数，避免可标记物加样技术误差的影响。
促胰液素(secretin)
【适应证】 协助神经内分泌肿瘤的诊断及科研应用，如高促胰液素或低促胰液素血症。
【方法】放射免疫分析法：将血清标本与碘标记的抗体结合，测量其放射性(CPM)。计算结果。酶联免疫测定法也可用于促胰液素的检测，但目前未广泛应用。
【注意事项】
1．选择合适的合成促胰液素作为标记物，因为有些合成品含有可碘化的杂质。
2．血浆中的非特异性干扰物应于测定前去除，可用乙醇提取。
3．食物及胃酸均对结果产生影响，因此检查前应禁食，并停用抑酸剂。
胆囊收缩素(CCK)
【适应证】 神经内分泌肿瘤患者或科研中的应用。
【方法】 放射免疫法：将血清标本与碘标记的特异性抗体结合，测量其放射性(CPM)。计算结果。
【注意事项】
1．需制备高亲和力抗体。
2．注意食物对结果的影响。
促胰液素一胆囊收缩素试验(Secretin—Cholecystokinin Test)
【适应证】 慢性胰腺炎和胰腺癌患者。
【禁忌证】 对胰泌素或胆囊收缩素过敏的患者。
【试验方法】 同促胰液素试验，刺激剂用静脉注入促胰液每小时0．25临床单位／kg体重和8肽胆囊收缩素40ng／kg体重。
【注意事项】 同促胰液素刺激实验。
肿瘤标记物的检测
糖链抗原50(CA50)
【适应证】 胰腺癌、肝癌、结直肠癌等消化系统肿瘤的辅助诊断，并对预后及疗效提供有效手段。
【方法】免疫放射法：将同位素标记的抗体与标本中抗原结合，加入二抗包被株，测CPM，计算结果。
【正常参考值】<20U／ml。
【注意事项】
1．某些其他系统来源的肿瘤，尤其是上皮系统来源的肿瘤也可增高。
2．对肿瘤的诊断需结合临床及其他有关的资料。
糖链抗原19-9(CAl9-9)
【适应证】胰腺癌(大多>70U／L，阳性率约70％)和其他消化道肿瘤，如肝癌、胆管癌、胃癌。急性胰腺炎、胆汁淤积性肝病、胆石症、急性肝炎、肝硬化等疾病可有低水平升高或一过性升高。
【测定方法】放射免疫法(RIA)和酶联免疫法(ELISA)。
目前由于酶联免疫方法稳定、灵敏度高、操作简便、测定时间短且无放射性，故多采用此方法。
【正常参考值】<37U／ml。
【注意事项】
1．标本测定应用血清，不得用肝素等抗凝剂抗凝。
2．在黄疸时，测定的CAI9—9偏高，可能与黄疸影响测定有关。部分肺癌患者的CAI9—9也可偏高。
3．余同CA50。
糖链抗原242(CA242)
【适应证】 同CA50，主要用于胃肠道肿瘤的筛查。
【方法】 酶联免疫法；放射免疫法。
【注意事项】
1．标本测定应用血清，不得用肝素等抗凝剂抗凝。
2．同CA50。
癌胚抗原(CEA)
【适应证】
1．胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断，尤其是结肠癌。
2．结肠炎、胃肠管息肉、胰腺炎及其他一些非恶性病变的患者。
3．恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测、疗效评价。
【测定方法】放射免疫法及酶联免疫法，但目前ELISA法已逐渐普及，且有半自动生化分析仪。
正常参考值：<5ug/L。
【注意事项】同CA50。
糖链抗原72-4(CA72-4)
【适应证】 主要用于胃肠道肿瘤和卵巢癌的筛查。
【方法】 化学发光免疫法
【注意事项】
1．CA72．4对卵巢癌的敏感度可达60％，与CAl25相比，对黏液性囊腺癌的敏感性高且不受月经周期与子宫内膜异位症的影响。
2．CA72．4对胃癌、结肠癌可有30％～40％的敏感性，特异性可达80％～90％，其他如胰腺癌、非小细胞肺癌时CA72—4也可升高，良性疾病罕有升高的报道。
甲胎蛋白(AFP)
是胎儿发育早期，由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，胎儿出生后逐渐消失。
【正常参考值】 血清<25ng/ml
【方法】化学发光免疫法。
【适应证】
1．原发性肝细胞肝癌的诊断与鉴别诊断AFP>200ng／ml，持续8周，ALT正常，除外妊娠、生殖胚胎恶性肿瘤，阳性率在80％以上，肝炎、肝硬化AFP亦可一过性升高，肝炎一般<400ng／ml，但一般不超过2 4"Yl；某些消化道肿瘤，如胃癌，尤其是伴有肝转移者，AFP亦可增高。
2．在原发性肝细胞肝癌监测中的应用 一般认为AFP高者，预后不佳。手术或介入治疗后，AFP可降至20ng／ml以下，若降低不多或反复上升，提示切除不干净或局部复发的可能。
3 妇产科中的应用 卵巢内胚窦AFP明显升高，可有于诊断、疗效观察与预后的判断。妊娠妇女AFP升高，而绒癌者AFP-VN。先天性食管或十二指肠闭锁、脑积水、骶尾骨畸形异常胎儿，可有羊水中AFP的升高。
4.睾丸肿瘤的诊断与分期睾丸非精原细胞癌患者血清AFP与hCG均增高，可根据AFP和hCG对睾丸肿瘤进行分期，较临床分期更为准确。
(伍东升)
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