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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分呼吸系统疾病 第四章 肺循环疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第四章 肺循环疾病
1．肺栓塞
【定义】
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等，99％是血栓性质的，也称为肺血栓栓塞症(pulmoinary thromboembolism，PTE)。
【病因】
血管内皮功能改变、血流停滞和血液高凝状态是血栓形成的三大要素。
1．原发性危险因素 抗凝血酶、纤溶酶原、Ⅻ因子、蛋白S和蛋白C缺陷是VTE发生最常见的原发性危险因素。
2．外科手术与创伤 麻醉时间30分钟以上的大型手术，尤其当患者存在一些基础疾病(如恶性肿瘤)和其他因素(如老年)，容易发生下肢近端DVT和致死性PE。
3．恶性肿瘤 急性髓细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌和肺癌等，均有较高的PE发生率，肿瘤化疗、免疫抑制剂治疗或放疗也可发生PE。
4．妊娠和避孕药 妊娠期和产褥期妇女是VTE发生的高危人群，特别是年龄大于40岁、肥胖、手术性分娩，尤其是剖宫产和既往有VTE史时发生PTE的危险』生更大。含有去氧孕烯、孕二烯酮和炔诺酮的口服避孕药比含左炔诺孕酮的避孕药具有更高的风险。
5．其他内科疾病 高血压、骨髓异常增生综合征、肠道感染性疾病、血管内凝血和纤维蛋白溶解／弥散性血管内凝血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血栓闭塞性脉管炎、血栓性血小板减少性紫癜、慢性炎性肠病(Crohn病)、韦格纳肉芽肿。
6．医源性和环境相关危险因素 中心静脉插管、安装起搏器、冠状动脉造影、射频消融术、肝素引起的血小板减少等可引起PE。
【诊断】
(一)存在导致VTE的危险因素
(二)临床表现
1．呼吸困难最为常见，尤其活动后明显．其程度和持续时间与血栓大小有关。迅速出现的单纯性呼吸困难由肺动脉较中心部位的PTE所致，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能；对既往有心力衰竭或肺疾病的患者。呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。
2．胸痛 呼吸、咳嗽时疼痛可加剧，多数为胸膜炎样疼痛，是由于远端肺动脉栓塞累及胸膜发生纤维素炎所致；据此可大致判断PTE部位。少数为心绞痛样发作，为胸骨后压榨感，可向肩胛和颈部放射，为冠状动脉缺血、肺动脉急性扩张所致。
3．咳嗽 多为干咳，也可伴少许白痰或伴喘息。
4．咯血 提示有肺梗死(和充血性肺不张)。多在肺梗死后24小时内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。
5．晕厥 常见于肺动脉中心部位PTE，系大面积PTE导致心排血量急剧降低，引起脑供血不足所致，为时短暂。
6．其他 因呼吸困难、过度通气和胸痛，引起患者烦躁不安、焦虑等。
(三)体征
1．发热 多为低热，可持续1周，与肺梗死坏死物质吸收有关，如表现为高热，应警惕感染或血栓性静脉炎。
2．呼吸系统征象 呼吸急促，频率>20次／分，最高每分钟可达40～50次；发绀，与肺内分流有关，肺栓塞病变部位听诊可闻及细湿哕音或哮鸣音，也可能闻及肺血管杂音，在吸气相时杂音增强，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。
3．心血管系统体征 除出现心动过速或心律失常外，可能有肺动脉高压和右心衰竭的表现，如P2亢进、三尖瓣反流性杂音、颈静脉充盈搏动增加、下肢水肿或心包摩擦音等。危重者可出现低血压、休克或心搏骤停。
按照急性PTE的临床表现可分为以下四种类型：①肺梗死(肺出血)型：突然胸膜炎样胸痛、咯血和呼吸困难，有胸膜摩擦音或胸腔积液，多见于周围段以下肺动脉栓塞。②“不能解释”的呼吸困难型：表现为呼吸困难和气促，活动后加重，由较小面积肺动脉血栓堵塞引起，可能是肺泡无效腔量增加的唯一临床表现。此型较为常见。③急性肺源性心脏病型：突然呼吸困难、发绀，并有颈静脉怒张、肝脏肿痛、下肢水肿等右心衰竭表现，多见于两个叶以上肺动脉或被广泛血栓栓塞者。④休克型：表现晕厥、低血压或休克和心绞痛样胸痛，严重者可猝死，多见于大面积肺栓塞患者。
(四)实验室检查
1．血浆D二聚体(Ddimer，DD)测定 血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标志物，在急性PTE或DVT时可异常增高大于5c)0一ng／ml。但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗死，心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE的价值有限(尤其在老年人、住院患者或手术创伤者)，但当测定血浆DD<500ng／ml时，提示可除外急性PTE的存在，有排除诊断价值，尤其是发生VTE低危的门、急诊患者。酶联免疫吸附法(ELISA)、乳胶光度免疫法和全血凝集测定法是较为可靠的检测方法。
2．动脉血气分析(arterial b1()od gas，ABG) 由于呼吸功能不全和代偿性过度通气，约80％的急性PTE患者表现为肺泡一动脉氧分压差(PAO2)增大，动脉血氧分压(PaO2)和血二氧化碳分压(PaCO2)降低，如果PaCO2和PaCO2。两者都正常有助于排除较大面积的急性PTE。
3．心电图(ECG) 急性PTE患者心电图检查多可见异常，虽对诊断既不特异也不敏感，但右心室负荷增加征象有助于提示PTE诊断以及与急性心肌梗死鉴别。最常见的表现：①窦性心动过速；②V1～V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波倒置(类似“冠状T波”改变)和ST段异常、S1 QⅢTⅢ征，即工导联S波加深(>1.5rnm)，Ⅲ导联出现深Q波及T波倒置；③完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。大约25％的急性PTE患者心电图无异常改变。
4．X线胸片(CXR) 约80％的患者有提示PTE的异常表现，但缺乏特异性，急性PTE时可见肺动脉阻塞征象：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加(Westermark征)；肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大。肺组织继发改变：片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影(Hatnpton，驼峰征)，肺膨胀不全或肺不张，患侧横膈抬高，或合并少至中量胸腔积液。X线胸片可提供心肺的全面情况，既经济又便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助，但仅凭X线胸片不能确诊
或排除PTE。
5．超声心动图(UCG) 经胸(TTE)或食管超声心动图是在床旁对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)危重患者和手术后疑似发生PTE患者进行的首选检查；6％的患者可显示肺动脉主干或左右肺动脉血栓，有直接确诊价值，而经食管超声检查检出有中央型PTE的敏感性为97％，特异性为87%。下述PTE间接征象表明有右心室功能障碍，对PTE有支持诊断意义右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或)右心房扩大、右心房室内血栓、室间隔左移运动异常、左心室腔变小呈“D”字形、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流速
6.螺旋CT和电子束CT 肺动脉造影(CTPA) CTPA属解剖显像，由于敏感性（80％～95％)和特异性(86％～96％)高，属无创检查，安全性好(也适合肺动脉高压重症患者)，操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段和非大面积急性PTE首选检查，有助于与CTEPH和其他肺血管病，纵隔、肺实质和胸膜疾病鉴别。PTE直接征象：可确定血栓累及范围、形状、大小、新旧、与血管壁关系，肺动脉充盈缺损，管壁不规则狭窄和排空延迟；间接征象：肺血流分布不均匀，堵塞区与正常血运区或实变肺组织与非实变组织间于灌注期可显示马赛克征(mosaic perfusion)，肺动脉增宽，肺梗死或肺实变，右心房、右心室增
7.核素肺通气／灌注显像(V／Q) V／Q属无创检查，接受放射剂量小，是重要的PTE断方法，对周围小肺动脉栓塞的诊断有独到价值。典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与肺通气显像或X线胸片不匹配。扫描结果可分为三类：①PTEE高度可能：至少2个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常：可排除PTE；③非诊断性异常。
8.肺动脉造影(PAA) PAA属有创性检查，是诊断PTE的“金标准，，与参比方法，诊断PTE的敏感性为94%，特异性为96％。PTE直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。PAA严重并发症发生率为1.5％，死亡率为0.5%，特别是并发肺动脉高压的患者。PAA目前仅用于其他无创检查不能确诊的PTE、复杂心肺血管病例的鉴别诊断或为介人手术治疗患者提供最佳解剖
【鉴别诊断】
急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易与其他疾病相混淆，被漏诊与误诊需要鉴别的主要疾病包括：
（一）肺炎
当急性PTE患者有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，胸片出现肺部阴影，尤其合并发热时，极容易误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如高热、寒战、咳脓性痰，外周血白细胞增高、痰涂片及培养病原体阳性，抗感染治疗有效。急性PTE患者往往有发生VTE的危险因素，可发现DVT和呼吸
(二)冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛或心肌梗死)
部分急性PTE患者的ECG因肢体导联出现ST-T改变，广泛性T渡倒晋或胸前导联呈“冠状T波”，同时存在气短、胸痛，并向肩背部放射，在血清心肌酶不升高或轻度升高时，易被误诊为冠心病、心绞痛，而19％的肺梗死者可合并心绞痛。而急性PTE和急性心肌梗死的临床表现也相似，可表现为剧烈胸痛、休克，甚至猝死，血清CK、CK-MB升高，而且常出现类似急性非Q波心肌梗死心电图图形，含服硝酸甘油症状不能缓解，32％的患者血浆肌钙蛋白升高，所以极易被误诊为急性非Q波心肌梗死。但心绞痛或心肌梗死多有冠心病或高血压病史，年龄较大，心肌梗死的ECG呈特征性动态演变过程，即面向梗死区导联出现异常Q波、ST段抬高、T波倒置，呼吸困难不一定明显。
(三)血管神经性晕厥
急性PTE发生晕厥常被误诊为血管神经性晕厥或其他原因所致晕厥。单纯性晕厥多见于体质瘦弱的女性，多有诱因及前期症状，容易在炎热拥挤的环境疲劳状态下发生；排尿性晕厥多见于年轻男性，发生在排尿时或排尿后；咳嗽性晕厥多见于存在慢性肺病的中老年男性；心源性晕厥多有心脏病史，晕厥发生突然，发作时心电图呈心动过缓、室扑或室颤，甚至停搏。对不明原因晕厥者应注意询问有无发生VTE的危险因素，有无下肢DVT和低氧血症，应警惕急性PTE的发生。
(四)主动脉夹层
多有高血压史，起病急骤，疼痛呈刀割样或撕裂样，较剧烈，可向下肢放射，与呼吸无关，发绀不明显，病变部位有血管杂音和震颤，周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等。胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
(五)急性心包压塞
症状与急性PTE相似，但体格检查有心浊音界扩大，心音遥远，可出现颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性；ECG呈低电压、普遍性ST段弓背向下型抬高、T波改变；UCG见心包积液。
(六)其他原因所致胸腔积液
急性PTE患者胸腔积液需与其他原因胸腔积液鉴别，如结核性、细菌性、恶性肿瘤及心功能衰竭。结核引起者常有低热、盗汗、结核菌素皮肤试验呈强阳性；细菌性胸腔积液白细胞计数增多，常伴肺炎；恶性肿瘤性胸腔积液可找到癌细胞，多伴有原发性肿瘤。急性PTE胸腔积液多为血性渗出液(少数也可为因右心功能不全引起的漏出液)、少或中等量、1～2周内可自然吸收，胸片有吸收较快的肺部浸润阴影或肺动脉高压征象，有胸痛、咯血、呼吸困难或有下肢DVT。一旦考虑到急性PTE就不难与其他原因胸腔积液鉴别。
(七)肺血管炎
累及肺动脉的大动脉炎(约占50％)和白塞病可出现疑似肺栓塞的临床表现，前者多发生在肺动脉的单侧，右侧多于左侧(右上叶多发)，后者有时可引起动脉瘤样局部扩大或同时涉及大中静脉，肺核素灌注显像呈节段性缺损，CTPA在肺动脉可出现血管壁增厚，受累肺动脉狭窄变细或闭塞，类似肺栓塞的灌注缺损，极易被误诊为PTE。大动脉炎的其他病变如无脉和白塞病口、眼、外生殖器溃疡等表现及无DVT存在有助于诊断。
(八)特发性肺动脉高压
多见于生育期女性，可有PTE相似症状，但多呈慢性病程，亦元下肢DVT，CTPA肺动脉主干及左右分支明显扩大，管壁光滑，无充盈缺损狭窄或缺支改变，也无肺动脉截断征象，肺灌注显像一般正常或缺损区呈弥漫性稀疏，肺动脉造影显示肺动脉呈“剪枝”样改变。UCG可显示右心室肥厚、扩大。
(九)高通气综合征
多见于年轻女性，一般情况好，无器质性病变，常有精神心理障碍，情绪紧张为诱因。表现为发作性呼吸困难、全身不适、过度通气、PaCO2降低，呈呼吸性碱中毒，心电图有时可有T波低平或倒置等。症状可自行缓解，但可反复发生。
(十)非血栓性(脂肪、羊水、空气、感染性栓子等)肺栓塞
患者有非血栓性肺栓塞的相关病史和临床表现，如脂肪栓塞，主要发生在严重创伤，特别是长骨骨折者，临床表现为呼吸衰竭、脑功能障碍及皮肤瘀斑，CTPA显示肺动脉腔内有小圆形或连续充盈缺损，移动快，可嵌顿于相应末梢肺
血管。
(十一)先天性肺动脉发育异常
先天性一侧肺动脉缺如：多发生在右肺动脉，患侧肺纹理稀疏，肺容积减小(健侧肺血管增粗、肺血流增多)，在肺动脉分嵴部呈现截断征，盲端光滑，右心房室增大，可单独发生：也可合并其他心血管畸形，患者幼年起病，活动后气短，反复肺部感染，咯血等。先天性肺动脉狭窄：多发性外周肺动脉分支狭窄，呈粗细不均串珠样改变，有肺动脉高压征象。
(十二)肺动脉肿瘤
原发性肺动脉肿瘤：胸片显示肺门呈“三叶草’’征或CTPA在肺动脉腔内呈结节样充盈缺损，呈膨胀性生长，增强后不均匀强化，X线影像改变与患者症状不平行，也无下肢DVT。子宫平滑肌瘤引起肺动脉肿瘤：见于有子宫肌瘤手术病史成年女性患者，CTPA—CTV检查可在下腔静脉一右心房一右心室腔内有占位性病变(有包膜)，呈现连续条索状充盈缺损。
【治疗】
(一)一般处理
绝大多数PTE是可以治疗的，治疗目的是度过危险期、缩小或消除肺栓塞、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及PTE复发。急性PTE的治疗不仅取决于其临床分型，也取决于DVT的类型。及时治疗者死亡率为5％～8％，不治疗死亡率高达25％～30％。对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；胸痛者可予止痛剂，可给予吗啡、哌替啶；对于发热、咳嗽等症状可给予对症治疗。为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。
(二)急救措施
有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧纠正，对存在低心排血量者，应给予持续面罩或鼻导管吸氧，吸入氧浓度应使血氧饱和度维持在90％以上为宜；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻／面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气治疗。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气时需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于临床表现提示肺动脉高压和急性肺源性心脏病，合并低血压或休克的患者，可给予有肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺3．5～10／µg／(kg·min)和多巴胺5～
10µg／(kg．s)；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如问羟胺、去甲肾上腺素0.2·2.0µg／(kg·min)，或肾上腺素，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L／(min·m2)及尿量>50ml／h，同时积极进行抗凝或溶栓治疗。由于急性PTE 80％的死亡在发病后2小时内发生，因此对危重者应及时紧急抢救，争取病情缓解。
(三)抗凝治疗
抗凝治疗适用于绝大多数急性PTE和DVT，使病死率小于5％，出血发生率仅是溶栓治疗的1／4(7％VS 26％)。主要抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林；单纯抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
抗凝治疗适应证：①不伴血流动力学障碍的急性PTE—DVT；②临床高度疑诊PTE等待诊断性检查结果时(诊断明确后继续治疗)；③已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均可立即开始抗凝治疗；④对于有溶栓治疗适应证的确诊急性PTE或DVT者，在溶栓治疗后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果，避免栓塞复发。
抗凝治疗的主要禁忌证：①活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史；②在妊娠头3个月、产前6周，亚急性细菌|生心内膜炎、心包积液、动脉瘤以及消化道溃疡者不用华法林(可选用肝素或低分子肝素)。当确诊有急性PTE时，上述情况大多属于相对禁忌证。
应依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择下述抗凝治疗方案：静脉或皮下注射普通肝素5～7天，然后过渡为口服华法林；或皮下注射低分子肝素5～7天，然后过渡为口服华法林；或整个疗程一直皮下注射低分子肝素。目前推荐短期皮下注射低分子肝素和静脉注射肝素治疗。
1．普通肝素(unfractionated heparin，UFH) UFH起效迅速，能快速有效肝素化，作用较强，持续静脉泵入法较间断滴注更安全(出血发生率低)，是首选的起始治疗方法之一。对于需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE患者、肥胖者(>120kg)、已进行创伤手术或严重肾功能不全出血风险高的患者、可能需紧急终止抗凝治疗用鱼精蛋白中和患者，推荐普通肝素抗凝治疗。UFH生物利用度为30％，治疗窗窄，不易达到稳态血药浓度。必须常规进行活化部分凝血酶原时间(APTT监测以确保最佳治疗效果和安全性。首剂负荷量80IU／kg(或5000IU静推)继之以18IU/(kg·h)速度泵入，然后按照Raschke计算表表3-4-1)根据APTT调整肝素剂量，在最初24小时内每4～6小时测定一次APTT。尽快使APTT达到并维持于正常对照值的1.5～2.5倍(此后可每天测定一次APTT)，由于血浆APTT水平是不断波动的，一次结果不能预示24小时内情况，应进行动态监测，特别在治疗初期。
肝素诱导的血小板减少症(HIT)发生率为1.5％～3.0％，常发生在开始用药的前5天，峰值在第10～14天，轻型是肝素直接引起血小板聚集而导致的，可在用药3天内发生，停药后很快恢复，如果血小板不低于(70～100)×109／L，不必停药能自行恢复。重型常由依赖肝素的抗血小板IgG抗体引起血小板聚集，肝素初用者4～15天内发生，再次用药在2～9天内出现，血小板常降低至50×109／L以下，或是较基础值减少1／2。临床上表现由血栓形成而产生动脉或静脉综合征(如肢体缺血、心肌梗死或PTE—DVT的进展或复发)，同时有出血倾向，预后不良。此时必须停用肝素，改用凝血酶直接抑制剂，如阿加曲班、水蛭素、比伐卢定或戊糖和其他衍生物。不能用华法林治疗，也不建议输注血小板,直到血小板计数正常。低分子肝素与肝素有交叉反应，也应避免使用。血小板计数一般在停用肝素后10天内开始恢复。当恢复到100×109／L，最好150×10。／L时再开始应用维生素K拮抗剂(双香豆素)。为防止HIT发生，在肝素使用前和以后的第3～5天必须动态观察血小板变化，若长时间使用肝素尚应在第7～10天和第14天复查。而LMwH因HIT发生率很低，因此只有在疗程>7天时每
隔2～3天检查血小板计数。肝素半衰期为1～6小时，平均为1．5小时。通常停药后凝血功能很快恢复。肝素过量导致出血，需要紧急终止其抗凝作用时可用鱼精蛋白，在15分钟内1mg鱼精蛋白能中和肝素80～100IU。
2．低分子肝素(10w molecular weight heparin，LMWH) 与肝素相比，LMWH具有药物吸收完全、生物利用度高(>90％)、生物半衰期较长(3～6小时)、较好的可预测的抗凝剂量一效应关系、血小板减少、大出血发生率低(<1％)等优点，根据体重皮下注射，每日1次或2次，一般不需要常规监测凝血指标，使用简便，疗效至少与UFH相当，又可用于PTE和DVT的院外治疗，因此从临床抗凝易化角度来讲，已成为临床广泛应用的抗凝药，已经或即将取代普通肝素。各种LWMH抗Xa:抗Ⅱa比值不同，药动学存在一定差异，因此推荐治疗剂量各不相同，不要互换。但疗效和安全性没有差异。应注意个体化评价，一般可根据体重确定剂量，每日2次或1次皮下给药，至少5天，各种LMWH应视为独立的产品，不要替换，使用方法需参照不同厂家的产品说明(表3-4-2)。
LMWH在无禁忌证情况下绝大多数患者使用安全，不需常规监测血浆抗X a因子浓度，在重度肥胖者、孕妇、出血高风险者、药物抗凝强度不易监测者和肾功能不全者，特别是肌酐清除率低于30m1／min或LMWH用量增加时，出血危险性增大，因此应监测血浆抗X a因子活性，并据此调整剂量。皮下注射LMWH后4小时是测定抗Xa因子最合理的时间，每日2次用药的治疗范围是0.6～1.0IU／ml，LMWH每日1次的靶目标值尚不确定，1.0～2.0IU／ml似乎是合理的，而APTT受LMWH的影响小，因此不能以APTT代表LMWH的活性。LMWH对肝素诱导的血小板减少症患者禁用，对需要进行神经麻醉的患者应慎用；对严重肾功能不全患者也不适合，宜选用普通肝素。鱼精蛋白不能完全中和LMWH的抗凝效果。
3.维生素K拮抗剂(VKA) 常用的维生素K拮抗剂方案：①华法林(war- farin起始剂量5mg口服(对于高龄、体弱、营养不良、慢性心力衰竭或肝脏疾病患者起始剂量<5mg)，维持量2.5～5.0mg／d；②醋硝香豆素：第1天2～4mg，维持量1～2mg／d；③双香豆素：第1天200mg，第2天100mg，维持量25～75mg／d。作用缓慢(2～7天)的华法林等抗凝剂不仅抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，而且抑制蛋白C和蛋白S(生物半衰期较凝血因子Ⅱ等短)的合成，在最初3～5天口服期内发挥促凝活性，因此应在使用肝素(或IMWH)治疗第1天后开始口服华法林，并与肝素(或LMWH)至少合用5天，而不直接单独应用华法林(否则VTE复发率增加3～4倍)以达到最大的抗栓效果，防止血栓形成和VTE复发。华法林由于治疗剂量范围窄和个体差异大，应根据国际标准化比值(INR)或血浆凝血酶原时间(PT)常规调整剂量，在用药初期要注意1NR测定值和变化趋势，以5mg／d起始举例，如服药后第5天，INR<1．4，则继续维持原剂量；如1．4≤INR<1．8则减量至4mg／d；如1.8≤INR≤2.4，则减量至3mg／d。应当指出，华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。当INR稳定在2．5(2～3)或PT延长至1．5～2．5倍时可停用肝素或LMwH，单独口服华法林治疗。INR一般用药后第3天测定，因为这时才达到稳定的峰值，在达到治疗水平前，应每目测定INR，其后2周，每周测定2～3次，待INR情况稳定后每周监测1次，若行长期治疗可每4周测1次，并调整华法林剂量。INR>3.0无助于提高疗效，却使出血现象增加，对INR在3～4者平
均需停药2天(停药后作用可维持2～5天)，对’[NR>4者，需停药4～5天。而INR<2.0也达不到抗凝效果。对有出血倾向的患者应尽量将INR维持在有效抗凝治疗水平的低限。口服抗凝剂在PTE—DVT确诊后方可使用，其疗程根据VTE危险因素决定：因一过性(可逆性)危险因素(如手术创伤)首次发生的DVT抗凝3个月；V'I、E合并恶性肿瘤患者LMWH抗凝治疗3～6个月，初次发病找不到明确危险因素的特发性VTE，抗凝时限要长，至少治疗6～12个月(还
应复查超声了解血栓和VTE有无复发情况)。具体抗凝建议是40岁男性建议24个月，40岁女性和60岁男性6个月，≥80岁者3个月，对复发性特发VTE应长期或终生抗凝治疗；因抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leided纯合子基因变异而首次发生的VTE抗凝治疗6～12个月；至少发生过2次PTE或DVT、抗磷脂抗体阳性或具有2个以上易栓危险因素患者应该长期甚至终生抗凝治疗；对慢性血栓栓塞性肺动脉高压和深静脉血栓后综合征者，放置腔静脉滤器者也需终生抗凝。总之，充分抗凝治疗可减少PTEDVT病死率和复发率，但应定期评价继续无限期抗凝治疗带来的风险。停用抗凝剂应“断奶式”逐渐减量，以避免发生血凝度增加，病情反复。
年龄、食物、药物和伴随的基础疾病等许多因素都能影响华法林的代谢作用，老年人、肝病及甲状腺功能亢进者对华法林敏感性增高。保泰松、磺吡酮能使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，增加其浓度；头孢菌素由于抑制肠道产生维生素K的细菌，使维生素K吸收减少，妨碍凝血酶原合成；西咪替丁、甲硝唑抑制华法林的代谢，考来烯胺在肠道内与华法林结合，降低华法林吸收和生物利用度，巴比妥类、利福平、灰黄霉素使华法林代谢加快。另外华法林经口服吸收完全，入血后几乎全部与血浆蛋白结合．所以患急性病、手术创伤后等血浆蛋白水平低的情况下，患者对华法林更敏感。当患者存在加强华法林抗凝作用的因素时，华法林宜减量，反之用量可略增加，应复查INR或凝血酶原活性。长期(尤其老年患者)服用华法林可能出现的常见不良反应是出血(或服用华法林期间发生其他出血性疾病，如颅内出血)，可及时应用维生素K110mg皮下或静脉注射，能在6～12小时内终止抗凝作用，也可以输注凝血酶原复合物。使用华法林时也可能发生皮肤坏死，常见于蛋白C或蛋白S缺乏，恶性肿瘤或抗磷脂抗体综合征者，多在治疗后第1周发生，可出现斑丘疹、血管性紫癜，随后迅速发生溃疡和坏死。此外，长期服用(≥1年)的男性患者发生骨质疏松性骨折的危险性增加。
4．新型抗凝药物
(1)磺达肝素(fondaparinux)：是一种人工合成的戊糖，属选择性间接凝血因子X a抑制剂，戊糖与抗凝血酶结合后，使抑制凝血因子X a活性的作用明显增强，可减少凝血酶生成，从而发挥抗凝作用。自2001年在美国上市后正成为急性PTE—DVT抗凝治疗(和骨科手术、高危腹部手术预防VTE)的新型抗凝药，戊糖的优点是起效快速(2小时)、不经肝脏代谢、不与非特异蛋白结合、生物利用度高达100％、药动学稳定，可固定剂量2．5mg皮下注射，每日1次，无须常规实验室监测，使抗栓治疗更加易化，疗效更为优越，至少与LMWH相似。由
于不引起血小板减少，出血并发症较少，安全性更加优化。此外，该药物为非动物源性，无病原污染的危险。但戊糖不能被鱼精蛋白逆转，目前也尚无方便有效的其他拮抗剂，因此对于可能进行创伤性诊断检查的患者和有出血高风险患者应慎用。戊糖由肾排泄，对有明显肾损害者也应慎用，可通过测定血浆抗X a因子水平来监测。
(2)idraparinux：是一种长效的戊糖，间接凝血因子X a抑制剂，可每周给药1次，采用不同剂量的idraparinux与华法林相比，疗效相似。idraparinux无剂量一效应关系，而出血发生率则有明显的剂量一反应关系。目前临床应用最小剂量为2.5mg，皮下注射，每周1次。已应用于VTE预防和DvT治疗。
(3)希美加群：为口服的新型直接凝血酶抑制剂，可通过直接抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用。一项279个中心的随机双盲THRIVE研究比较了希美加群(36mg，每日2次)与华法林治疗2489例DVT的疗效和安全性，显示两组VTE复发率相似，但严重出血率希美加群组低于华法林组(1.3％vs 2.2％)，而转氨酶异常升高在希美加群组(发生率为7％)高于华法林组，国外已停止使用。
(4)水蛭素(hirudin)、阿加曲班(argatroban)：均为凝血因子Ⅱa直接抑制剂，前者是一种强效的二价直接凝血酶抑制剂，抗凝作用不需要血浆AT一Ⅲ的存在，也不引起外周血液血小板减少，出血不良反应少，主要经肾脏清除，半衰期为60分钟，抗凝作用优于UFH。对合并血小板减少的V2、E和HIT患者，可使用重组复合物水蛭素，一般先予重组复合物水蛭素抗凝，待血小板升至1.0x 109／L时再给予华法林治疗。阿加曲班是精氨酸衍生的小分子肽，经肝脏代谢产生多种活性中间产物，能与血栓的凝血活性部位直接结合，对凝血酶诱导的血小板聚集有抑制作用，不弓|起血小板功能障碍和数量减少，抗凝作用迅速(约30分起效)，可用于HIT和不能耐受肝素的患者。
(5)其他
1)作用于TF／Ⅶa复合体的药物：组织因子途径抑制剂、线虫抗凝肽、因子Ⅶa活性位点阻滞剂等。
2)因子Ⅸa抑制剂：①直接因子X a抑制剂：如apixaban、rivaroxaban、BAY-
597939、YM-150、DU-1766等；②因子Ⅷa和V a抑制剂：蛋白C、活性蛋白C、可
溶的凝血调节因子等。
3)作用于因子Ⅱa的药物：比伐卢定(bivalirudin)、达比加群(dabigatran)以及可口服的肝素类等。
4)直接凝血酶抑制剂：美拉加群(melagatran)。
5．特殊情况下抗凝治疗
(1)妊娠期：双香豆素类药物可通过胎盘，有潜在的致畸危险。因此对需长期VKA治疗的育龄妇女需注意避孕，而对准备妊娠的女性应经常进行妊娠试验监测。由于妊娠6～12周时服用华法林10％～25％的胎儿发生鼻、骨骼和肢体发育不良及中枢神经系统和眼部异常(视神经萎缩、小眼)，而UFH或者LMWH不能通过胎盘，对胎儿无影响，因此在妊娠头3个月用UFH或LMWH替代华法林。由于华法林会导致胎儿出血和死亡，以及胎盘早期剥离，在产前6周也应禁用VKA。整个妊娠期间一般多采用UFH 5～14天持续静脉滴注，然后皮下注射UFH直至分娩，使APTT维持在治疗范围(因妊娠时Ⅷ因子增加，AFTT可靠性下降，有条件者可测定抗Xa因子浓度)，分娩前24小时可停用肝素。妊娠期间也可给予调整剂量LMWt{(根据体重调整剂量，如达肝素200IU／kg,每日1次，或100IU/，每12小时1次皮下注射)。由于产后发生VTE危险性高，因此一旦产科出血停止即应给予UFH充分抗凝，在分娩后第l天即开始口服华法林，按规定抗凝，产后华法林抗凝至少6周。华法林和UFH在母乳中分泌
极少，因此母乳喂养时可应用。
(2)恶性肿瘤：恶性肿瘤并发VTE者的病死率要高于无VTE恶性肿瘤者(7.98％vs 14.85％)，因此须积极治疗VTE。推荐初始治疗应用IMWH要优于静脉UFH和华法林，疗程3～6个月，必要时可无限期治疗，直到癌症治愈。两项随机研究比较了LMWH(低分子肝素和达肝素)与华法林(标准强度)治疗各336例癌症VTE患者的疗效和安全性(疗程分别为3个月和6个月)，结果显示LMWH治疗组VTE复发率仅为华法林治疗组的一半(10.5％vs 21％和8.0％vs 15.7％)，严重出血率为3％～6％，此外LMWH还有调节肿瘤生长、增殖、浸润、转移和瘤血管生成等抗癌作用。因此对实体肿瘤不管有无转移，经化疗和LWMH(如达肝素)联合治疗较单纯化疗效果更好，可延长患者的生存期。
(3)围术期：为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在手术后6～8小时，抗凝治疗可在大手术后12～24小时进行，因便于控制抗凝强度，调节剂量，一旦发生出血，可用鱼精蛋白中和，可首选UFH(肝素不使用首剂负荷量，4小时后检查APTT)。如果手术部位有出血，则应推迟抗凝治疗。术后肝素剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。治疗中应密切观察患者的血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。危险期后如需要可溶栓治疗，必要时可采用介入治疗方法。适应证：①术后2周内；②导管溶栓取栓；③置
腔静脉滤器。
6．抗凝治疗期间手术或其他侵入性治疗 抗凝治疗期间手术有可能引起出血，但也要防止因手术减少或停止抗凝治疗可能引起的血栓栓塞危险，因此需临时调整华法林用量，在围术期实施LwMH／UFH的过渡抗凝疗法(bridginganticoagulant therapy)，对高危患者在术前5日停用华法林，LWMH术前第2日、3日，200IU／kg皮下注射，每日1次，术前1天100IU／kg，术前10小时停用，使INR≥1．8。术后12～24小时可继续LWMH，而华法林可在术后晚上重新服用。但对于一般性皮下组织手术(如皮下静脉或动脉穿刺、皮肤治疗)和介入性治疗(如无创性内镜检查、小型外科手术)出血低中危患者不需采用过渡抗凝疗法，可低剂量华法林继续抗凝治疗(手术时INR在1.3～1.5)，术前4～5日开始减量，术后恢复华法林治疗。对需要紧急手术，术前需快速逆转INR者(如女生产)可尽快用维生素K，（ 5mg口服)中和抗凝剂，只有当INR<1．5时才考虑手术。如要立即重建正常止血效果，可补充新鲜血浆，输人浓缩凝血酶原夏合物500~1500U，或重组因子Ⅶa，可每隔12小时重复使用维生素K为防止高危患者手术后血栓栓塞的发生，可术后谨慎用小剂量LMWH或UFH，但需要密切监测有无术后出血情况。
(四)溶栓治疗
溶栓疗法是内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶，迅速降解纤维蛋白，使肺动脉内血栓溶解，增加肺毛细血管血容量-恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少大面积(尤其是血流动力学不稳定)PTE患者的病死率和复发率。
1．常用的溶栓药
(1)链激酶(strept。kinase，SK)：是从溶血性链球菌分离纯化的非酶蛋白，激活纤溶酶原转化为纤溶酶的作用是间接的，即与纤溶酶原非共价结合，形成激活型复合物，使其他纤溶酶原分子转变成纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白降解，SK具有抗原性，至少6个月内不能重复使用，因为循环抗体可灭活药物，并可引起严重的过敏反应。重组链激酶(recombinant streptokinase，r—SR)抗原性降低。
(2),NNdN(urokinase-UK)：是从人尿或人胚肾细胞培养液分离的类胰蛋白酶，有高、低两个分子量型，直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，发挥溶解纤维蛋白的作用，UK无抗原性。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue-type plasmino-gen activator,rt-PA)：是一种糖蛋白，用各种细胞系重组DNA技术生产，无抗原性，可直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，导致纤维蛋白降解，因较少激活血液循环其他系统纤溶酶原，具有高度血栓蛋白亲和力和选择性，无抗原性，可重复使用，因此比SK或UK更具有特异性。
2.PTE适应证 ①急性大面积PTE，血流动力学不稳定，无出血倾向；②急性次大面积PTE者也可进行，尚有争议，需进一步研究证实溶栓是否优于抗凝治疗；③急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前无循证医学证据。
3．禁忌证
(1)绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血(对危及生命的大面积急性PTE，绝对禁忌证也应视为相对禁忌证)。
(2)相对禁忌证：①未控制的重症高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；②近期(10天内)外科大手术，不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；③2个月内的缺血性脑卒中；④10天内的胃肠道出血；⑤1 5天内的严重创伤；⑥1个月内的神经外科或眼科手术；⑦近期心肺复苏；⑧感染性心内膜炎；⑨妊娠；⑩糖尿病并发视网膜出血；⑥血小板计数<~100×109／L。
4．投药方案的选择 溶栓治疗应该遵循因人而异、通则停的原则。只要严格按照适应证、禁忌证，溶栓治疗是有效安全的。采用中等或大剂量、高浓度、较短时间内静脉滴人优于长时间静脉滴注。不推荐常规使用局部肺动脉内导管引导溶栓治疗，因为注射部位出血危险性增加。除非联合局部机械碎栓术。不论选用rt—PA、UK或者是SK，都能取得良好的血流动力学效果，但rt—PA的溶栓BB刻效果可能更优，对于高危患者尤为合适。
(1)溶栓方案：常用给药方案：①UK 2万U,／kg，2小时静脉滴注，或者4400U／kg lO分钟静注，随后2200U／(kg·h)，12小时持续静脉滴注，两种给药方法疗效、安全性相似；②SK 150万U，2小时内静脉输入，或SK负荷量250 000U 30分钟内静脉滴注，继以100 000U／h持续静脉滴注24小时，SK具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松以防止过敏反应；③rt—PA 50～100mg，2小时静脉滴注。我国30个研究中心的材料推荐rt—PA 50mg为国人标准方案，疗效、安全性更好。 ．
(2)溶栓最佳时间窗：因肺组织血氧供丰富，肺梗死发生率仅为10％，即使发生也相对比较轻。PTE治疗的目的是溶解血栓，疏通血管，而不完全是保护肺组织(急性心肌梗死，溶栓要挽救濒临坏死的心肌组织)。溶栓应在PTE确诊的前提下慎重进行，对有溶栓指征的病例，溶栓越早越好，一般为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。但鉴于可能存在血栓动态形成过程，对溶栓时间窗不作严格限定。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定APTT或PT，当其水平低于正常值的2倍，即应开始规范的抗凝治疗。
(3)溶栓疗效评价：应注意观察患者的呼吸困难症状是否好转，心率、血压、脉压等血流动力学指标及动脉血气分析指标是否改善，急性右心室扩张表现是否减轻，尤其是具有确诊性质的技术与方法的参数变化，如超声心动图、核素肺灌注显像、CTPA、肺动脉造影等栓塞直接征象是否有显著改善，如果各种指标变化不明显，甚至有恶化可能，应考虑再次溶栓可能。
5．特殊情况下的溶栓治疗
(1)咯血患者的溶栓治疗：大约1／3急性PTE患者发生咯血，可来源于肺梗死出血，也可能是肺组织坏死后支气管动脉血溢流。因咯血多发生在外周较细肺动脉栓塞患者，病情较轻，血流动力学稳定，一般抗凝治疗即可。但当大面积PTE并发咯血，或溶栓抗凝治疗后PTE复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属同意，原则上具备以下几点可以考虑进行溶栓治疗：①大面积PTE伴血流动力学改变者；②原有心肺疾病的次大面积PTE有右心功能不全者；③无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者。经验表明，PTE咯血患者经溶栓治疗后，咯血量仅少数增多，多数变化不大，但对患者，检验血型、准备新鲜冷 冻血浆和对抗纤维溶酶原活性的药物仍是必需的。
(2)妊娠并发急性PTE的溶栓治疗：进行溶栓治疗在妊娠期是相对禁忌证， 一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者。当分娩时，不能使用 溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术。溶栓剂不能通过胎盘，使用 方法与非妊娠者相同。经溶栓和抗凝治疗后能否继续妊娠应根据以下几方面综 合评估：①溶栓和抗凝治疗的效果；②肺动脉压力高低；③患者的心功能状态； ④能否耐受抗凝治疗。对于经溶栓后肺动脉压仍高、心功能较差，不能长期耐 受抗凝治疗的孕妇应终止妊娠。分娩时不主张溶栓，除非患者濒临死亡。
(3)右心血栓的溶栓治疗：多位于右心房的右心血栓也被称为迁移性栓子(embolic in transit)，因UCG在PTE诊断的普及使其检出率增加，发生率达3％～23％，病死率为27．1％，而经过溶栓治疗，病死率可下降到¨．3％。经多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法，其病死的差异比值比(OR)为0．33
[95~cI(o．11，0．98)]。
(4)心脏停搏的溶栓治疗：约4．8％的心脏停搏由急性PTE引起，临床表现心脏无收缩。心电波活动消失。心肺复苏过程中进行溶栓治疗可提高心肺复苏术成功率。最近一个回顾材料显示，约70％的急性PTE发生的心脏停搏可在生前被临床诊断，经溶栓治疗(rt—PA lOOmg)能使约81％的患者恢复心跳和血液循环，病情稳定，长期成活。对心搏骤停患者除应常规进行心肺复苏外(机械作用可促进血栓破碎)，应在复苏15分钟后立即给予rt—PA 50mg和5000U UFH，如30分钟内无自主循环可追加同等剂量的rt—PA和UFH(而采用其他治疗方法，仅43％的患者有较好效果)。其他可选方案UK 100万～300万或SK 25 000~75 000U静注。
6．溶栓治疗并发症 不论根据何种适应证、采用哪种溶栓方案、应用何种溶栓药，凡接受溶栓治疗者都会有不同程度出血并发症，因此应慎重评价出血的危险，如有无颅内病变、近期手术史、刨伤等。根据各家报告，平均出血发生率为5％～7％，致死性出血发生率为1％，颅内出血发生率为3％，约半数死亡，腹膜后出血隐匿，多表现为不明原因的休克。但随机对照研究往往低估出血发生率，而注册研究能真实的反映临床情况，在涉及7个国家52个医院，2454例急性PTE患者的国际PTE调查(ICOPTER)中，304例溶栓治疗总体出血发生率占22％，而12 9／6需要输血，颅内出血发生率为3％。高龄、高血压、体重指数增高及肺血管造影也是出血的危险因素。但国人246例PTE溶栓治疗出皿发生率较低，仅为8．86％，多数为穿刺部位皮肤出血，颅内出血发生率为0．41%。尽管如此，仍要警惕溶栓后出血的风险，尤其对老年和低体重的高血压患者，可增加颅内出血风险。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以避免反复穿刺血管，方便溶栓中取血监测。溶栓治疗的其他并发症可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕 吐、肌痛、头痛。过敏反应可见于用SK者。溶栓治疗后，尽量减少血管穿刺的 次数，可有效降低出血发生率。
【临床路径】
1．病史 注意询问静脉血栓形成的危险因素（如手术、创伤、肿瘤等）和临床表现，如呼吸困难、胸痛、晕劂等。
2．体格检查 除全身一般情况检查外，应重视右心功能不全和下肢静脉血栓形成体征的检查。
3. 常规检查 血常规(包括血小板)和凝血功能等检查。胸片、心电图、动脉血气分析、血浆D-二聚体，超声心动图和下肢静脉有关的检查。
4．特殊检查 放射性核素显像、肺灌注通气显像、胸部CT、肺动脉造影或胸部磁共振检查，对仍未确诊者，可进行肺动脉造影。
5．根据超声心动图右心室负荷是否增加和血流动力学及影像学的改变将 肺栓塞划分为大面积和非大面积两种临床类型。
6．系统检查 定期监测血常规(包括血小板)凝血功能指标改变。
7．次大面积肺栓塞应寻找病因和危险因素。
8．观察溶栓和(或)抗凝治疗的效果、不良反应及影响的处理。
(施举红 陆慰萱)
2．肺源性心脏病
肺源性心脏病(cor pulmonale)简称肺心病，是指由支气管一肺组织、胸孽璧肺动谅系统病变，肺血管阻力增加，产生肺动脉高压所致的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病。
一、急性肺源性心脏病
【定义】
是右心室负荷量突然增大所致的一种临床状况。大面积肺血栓栓塞症 （pulmonary embolism,PE）和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是急性肺心病的最常见诱因。在这两种疾病状态下，右心室收缩期阻力和舒张期容量的超负荷。急性肺心瓬对于危重患者会导致或促进循环衰竭。
【病因】
（一）大面积肺栓塞与急性肺心病
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)对循环影响的大小，视血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备以及肺血管收缩的程度而定。大面积PE的栓塞面积至少在2个肺叶以上，可通过机械阻塞作用，体液因子，如组胺、5一羟色胺、内皮素、细胞因子和血栓素等的作用，以及缺氧诱发的广泛肺小动脉痉挛．导致肺动脉压急剧增高，从而引起急性右心室扩张，由于左右心室同处于心包内，右心室的急剧扩张可导致室间隔左移，左心室受压，容积减少。在急性大面积PE患
者，左心室充盈受损主要是由于肺血管阻塞或室间隔的活动异常，后者可以引起
左心室舒张功能障碍，心排血量下降，进而可引起体循环低血压或休克。在大面
积PE患者中有2／3伴急性肺心病的并发症。临床常见的肺栓塞为肺血栓栓塞
症，另外，脂肪栓塞综合征、癌栓、空气栓塞、羊水栓塞及虫卵栓塞等也可引起肺动脉压力急剧升高，发生急性右心衰竭。
(二)急性呼吸窘迫综合征与急性肺心病
对于ARDS，有多种因素会引起右心室收缩期后负荷增加。第一，ARDS的病理学检查发现，ARDS常伴有肺动脉血管床远端的阻塞，从而导致肺血管阻力和肺动脉压力的升高，右心室后负荷增加；第二，在大多数ARDS患者，肺的顺应性明显降低，而胸壁的顺应性仅受到轻微的影响。两者这种机械力学的净效应并不会导致右心室前负荷的下降，而主要表现在右心室后负荷增加。第三，ARDS患者右心室后负荷的增加与机械通气的作用有直接的关系。机械通气时右心室射血必须要克服跨肺压(即肺泡内压减胸腔内压)，如果是正常肺脏，跨肺压非常小，右心室很容易产生一个25～30ramHg的收缩压。而在肺脏受到损伤时，跨肺压会变大，这个因素限制了血流通过肺毛细血管床。在这种情况下，机械通气导致右心室后负荷的持续升高参与了急性肺心病的发生。另外，应用呼气末正压(PEEt’)，由于使未受损伤的肺膨胀，增加了肺的功能残气量。当PEt：P超过一定水平时，肺血管阻力随之增加。因此，应用高水平的PEEl，，是增加右心室射血阻力的另一个潜在因素。
(三)临床表现
引起急性肺心病的原发病不同，临床表现也有所差异。但除了原发病的临床表现外，尚存在急性肺心病的共同表现。
【诊断】
1．病史 多有长期卧床、手术、骨折、分娩、操作不当及慢性充血性心力衰竭史。
2．症状 突然发生严重的呼吸困难，有时伴胸痛、咳嗽、咯血。由于右心室射血阻力增加以及肺动脉阻塞等因素，使左心的回心血量减少，左心室收缩期排血量锐减。导致血压急剧下降，患者可表现为烦躁不安、大汗、四肢厥冷，甚至沐克。因冠状动脉痉挛、缺血、缺氧，常出现胸闷和胸骨后疼痛。严重者因休克、心脏停搏或心室纤颤导致死亡。
3．体征 常见呼吸急促和心动过速，病变广泛时可有发绀。除原发病的体征外，主要表现为肺动脉高压、右心室扩大和右心功能不全体征。如颈静脉怒张充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进，可闻及收缩期和舒张期杂音；三尖瓣听诊区可有收缩期杂音及舒张期奔马律。肝大伴疼痛和压痛，可出现黄疸。急性期下肢水肿可不明显。
4．辅助检查
(1)血液检查：血白细胞可正常或升高，红细胞沉降率增快，血清乳酸脱氢酶及胆红素升高。
(2)心电图：电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞。
(3)超声心动图：可见肺动脉高压，右心室扩大、肥厚，室间隔矛盾运动，左心室舒张功能受损等表现。经食管超声尚可见右心腔和肺动脉内血栓。
(4)X线检查：肺梗死形成早期，X线检查可无特殊发现或仅见肋膈角模糊，一侧肺门血管影重及同侧膈肌抬高。肺梗死明显时，可出现梗死区卵圆形或三角形密度增高影，底部向外与胸膜相连，可有胸腔积液。两肺多发栓塞时，可出现类似支气管肺炎的浸润影，严重者肺动脉段明显突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉增宽。
(5)肺动脉导管：肺动脉导管检查是一种有创性的检查方法，可用于危重患者的血流动力学监测，通过右心导管，可以直接得到右心功能的相关资料。在急性肺心病时，所测肺动脉压力升高，在肺动脉舒张压与肺小动脉嵌顿压(PAWP)之间存在压力梯度，同时，右心房压力高于PAWP均提示有心室高负荷或右心室过度充盈。
(6)其他：CT和放射性核素肺灌注扫描是诊断肺栓塞无创且阳性率高的方法，选择性肺动脉造影可准确了解栓塞部位和范围。
【治疗】
1．肺栓塞所致急性肺心病 主要是针对原发疾病的治疗，包括溶栓、抗凝等(具体剂量、用法参考肺栓塞部分)；溶栓治疗主要适用于大面积肺血栓栓塞症(PTE)，次大面积PTE若无明显溶栓禁忌证，也可考虑溶栓治疗。及时溶栓能促进血栓溶解，恢复肺动脉血流灌注，有助于保持血流动力学的稳定，使急性肺心病迅速得到纠正。
当出现休克时，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗，多巴胺的初始剂量为 5ug／(kg·min)，然后根据血压情况进行调节，将血压维持在90mrnHg以上。也可试用肾上腺素持续滴注，速度为1ug／(kg·min)。
对于急性肺栓塞伴有低血压休克的患者,不建议使用短时间内补充大量液 体的扩容治疗。因为扩容可以使舒张末期容量增加，导致右心室壁的张力增大，从而使右心室的耗氧量增加，破坏了氧供-需平衡；另外，由于体循环低血压，状动脉的灌注压不足，再加上右心室舒张末期容量增加，减低了右心室冠状动脉血流的压力阶差，从而会加重右心室缺血，造成心功能的进一步恶化。
2．ARDS所致急性肺心病 ARDS在进行机械通气时，应保持相对较低的平台压，使之低于30cmH20。PEEP，特别是内源性PEEP(PEEPi)是右心室后负荷增加的一个重要原因，应在保证氧合的基础上使之尽量降低。即使将机械通气的影响减小到最低水平，但仍有一部分患者会出现严重的急性肺心病，这预示着患者有严重的急性肺损伤。可使用一氧化氮吸入，降低肺动脉压力，改善机体氧合状态，有可能使急性肺心病得到逆转。
【临床路径】
1．急性肺心病是右心室负荷量突然增大所致的一种临床状况·主要病因是大面积肺栓塞和机械呼吸窘迫综合征。
2．心脏超声检查是判断急性肺心病的主要检查方法。
3．急性肺心病的治疗主要是原发病的治疗，机械通气时应注意调节潮气量、气道平台压和PEEP水平，保护性通气策略的实施能有效降低急性肺心病的发生率和病死率。
4．积极防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎是预防本病的关键。
二、慢性肺源性心脏病
【定义】
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一种疾病。
【病因】
1．以影响气道为主的疾病
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：如慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限。
(2)支气管哮喘、支气管扩张等。
2．以影响肺间质或肺泡为主的疾病
(1)肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、肺尘埃沉着病、放射病等。
(e)NN芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。
3．神经肌肉及胸壁疾病
(1)神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰质炎等。
(2)胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。
4．通气驱动力失常性疾病 包括肥胖一低通气综合征、原发性肺泡骶通气、睡眠呼吸暂停综合征等。
5．肺血管疾病 广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞、其他原因所致肺动脉炎、原发性肺动脉高压等。
【诊断】
(一)临床表现
1．呼吸系统症状 常见症状包括咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸，当气道阻力增加时，患者常感呼吸费力，重者静息时亦感气急，被迫坐位。胸痛、咯血也是肺心病的主要表现。当患者合并呼吸衰竭时，患者的呼吸节律、频率和强度均可出现异常。临床有缺氧、CO2潴留、酸中毒，甚至中枢神经系统功能和器质性损伤表现。
2．心血管系统症状 心力衰竭症状，主要为右心衰竭表现，如咳嗽、气急、心悸、下肢水肿等，症状加重时可出现气急明显、尿少、腹胀、食欲不振、腹水等。
(二)体征
1．肺部表现可有明显肺气肿征，呈桶状胸，呼吸动度减弱，叩诊过清音，心浊音界缩小甚至消失，呼吸音减弱，偶闻及干湿哕音。
2．心脏表现心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，右心室扩大，可闻及三尖瓣听诊区收缩期杂音或可触及剑突下心脏搏动。当出现心力衰竭时，患者可有肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿，甚至腹水征。心律失常较常见。
(三)辅助检查
1.常规检查 可见红细胞和血红蛋白升高，电解质及酸碱失衡等，部分患者可见肝肾功能改变。
2．X线检查 除基础病变外，尚可有肺动脉高压及右心室肥大的表现。
(1)慢性肺胸病变X线改变：慢性支气管炎一般表现为肺纹理增多、扭曲和变形，病情较重时可伴有纤维化。肺气肿表现为肺野透亮度增强、膈下降、胸廓增大、肋骨上抬。侧位呈前后径增大。胸骨后透亮区增宽。肺纹理可减少或稀疏，此外还可有肺结核、支气管扩张、肺纤维化、广泛的胸膜增厚等X线征象。
(2)心血管X线征象
1)肺血管X线征象：右肺下动脉扩张是肺动脉高压的重要指征，并认为右肺下动脉干＞15mm，右肺下动脉干横径与气管横径比值>1．00～1．07，就可诊断为肺动脉高压。此外，后前位肺动脉段凸出8~5mm，中心肺动脉干扩张而外围分支纤细，两者之间形成鲜明对比也是肺动脉高压的重要征象。
2)心脏的X线征象：通过不同体位检查，可发现轻度的右心室增大。①心尖上翘或圆凸；②右心室流出道(漏斗部)表现为后前位心脏左上部的膨隆，和后前斜位圆锥部的凸出，一般认为凸出>7mm就有诊断意义；③心前缘向前凸隆。
3．心电图检查 慢性肺源性心脏病心电图诊断标准如下：
(1)主要条件
1)额面平均电轴≥+90。。
2)V。导联R／S≥1。
3)重度顺钟向转位(V5导联R／S≤1)。
4)RVl+SV5>1．05mV。
5)aVR导联R／S或R／Q≥1。
6)V1～V3导联呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)。
7)肺型P波：①P波电压≥O．22n1V；②电压≥O．2mV呈尖峰型，结合P波电轴>+80。；③当低电压时，P波电压>1／2 R波．呈尖峰型，结合电轴>+80。。
(2)次要条件
1)肢体导联低电压。
2)右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。
具有一条主要条件即可诊断，两条次要条件为可疑肺心病的心电图表现。
4．超声心动图检查慢性肺源性心脏病超声心动图诊断标准(1980年修订)：
(1)主要条件
1)右心室流出道内径≥30mm。
2)右心室内径≥20inm。
3)右心室流出道≥5．fi)mrrl，或有前壁搏动幅度增强。
4)左／右心室内径比值<2。
5)右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm。
6)右心室流出道／左心房内径比值>1．4。
7)肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象(a波低平或<2mrn，有收缩中期关闭征等)。
(2)参考条件
1)室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象。
2)右心房增大，≥25mm(剑突下区)。
3)三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长。
4)二尖瓣前叶曲线幅度低，CE<18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，<90rnm／s。
说明：①凡有肺胸疾病的患者，具有上述两项条件者(其中必须具备一项主要条件)均可诊断肺心病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。
【诊断标准】
1977年我国颁布了慢性肺源性心脏病的诊断标准：慢性肺源性心脏病：简称肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病和肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大和右心功能不全。
说明：
1．慢性肺胸疾病和肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线，并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能和其他检查判定。
2．右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。
3．肺动脉高压、右心室增大的诊断依据
(1)体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区心音明显增强和出现收缩期杂音。
(2)X线征象和诊断标准。
(3)心电图诊断标准。
(4)超声心动图诊断标准。
(5)心电向量图诊断标准。
(6)放射性核素：肺灌注扫描肺上部血流增加，下部减少，即表示可能有肺动脉高压。
注：(4)、(5)、(6)项有条件的单位可作为诊断参考。本标准在高原地区仅供参考。
【鉴别诊断】
本病需与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、缩窄性心包炎及原发性心肌病等鉴别。
【治疗】
1．一般治疗 预防并积极控制感染，保持呼吸道通畅，纠正电解质及酸碱失衡，纠正低氧血症和二氧化碳潴留。
2．针对病因治疗。
3．氧疗 长期氧疗已被证实可同时降低肺心病的患病率及病死率，目前推荐鼻导管吸氧2L／min，每日至少15小时。
4．纠正心力衰竭 可适当选用利尿剂、洋地黄类药物及血管扩张剂。
5．正性肌力药物 如茶碱类、β受体激动剂及小剂量多巴胺等有扩张肺血管的作用。
6．抗凝治疗 可减少血栓栓塞的发生，使3年生存率提高1倍。
7．其他并发症的治疗 包括对肺性脑病、酸碱失衡、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等的治疗。
积极防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎是预防本病的关键。
【临床路径】
1．慢性呼吸系统疾病导致慢性肺心病的核心和关键环节是肺动脉高压。
2．慢性呼吸系统疾病肺动脉高压的主要原因是肺泡内低氧，低氧性肺动脉高压的发生机制主要包括低氧性肺血管收缩和肺血管重构。
3．慢性肺心病的治疗主要在于原发病的治疗。
4．慢性肺心病急性加重期可以应用抗凝药物治疗。
(施举红)
3．肺动脉高压
【定义】
肺动脉高压(pulm(mary arterial hyperteIasiorl，PAH)目前特指下述肺高压(pulmonary hypertensiml，PH)分类中的第一类。肺内循环系统发生高血压总称为肺高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压。肺动脉高压分为五大类，由于小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常。特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary ar-terial hyper‘tension，IPAH)是肺动脉高压的一种，指没有肺动脉高压基因突变或明确危险因素及相关病史的一类特定疾病。
诊断肺动脉高压需要满足血流动力学诊断标准：在海平面状态下、静息时右心导管检查肺动脉平均压(naPA2P)≥25rrullHg。正常人MPAI为(14±3)mmI-Hg最高不超过20mmHg。mPAP在21～24mmHg之间为临界肺动高压。诊断PAH还需要满足肺毛细血管楔压(PCWP)≤15rnmHg，心排血量(CO)26常或下降。通常满足这样的血流动力学诊断标准还包括第三类低氧性肺动脉高压、第四类血栓栓塞性肺动脉高压和第五类，统称为毛细血管前性肺动脉高压。第二类左心疾病相关的肺动脉高压属于毛细血管后性肺动脉高压，PCWP>15mmHg。
PH的血流动力学诊断标准决定了右心导管检查是目前诊断PH的必备诊断手段。无创心脏彩超检查只能作为一种筛查手段。
【分类(Dana Point，2008)】
1．肺动脉高压(PAH)
1．1特发性肺动脉高压(IPAH)
1．2遗传性肺动脉高压：BMPR2、ALkl、endoglin突变，以及未知基凼突变
1．3药物和毒物诱导
1．4相关因素所致：结缔组织病、HIV感染、门脉高压、遗传性心脏病、血吸虫病、慢性溶血性贫血
1．5新生儿持续性肺动脉高压
1．6肺静脉闭塞病(PVOD)和(或)肺毛细血管瘤样增生症(PCH)
2．左心疾病相关性肺高压
2．1收缩功能障碍
2．2舒张功能障碍
2．3心脏瓣膜疾病
3．与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压
3．1慢性阻塞性肺疾病
3．2间质性肺疾病
3．3其他混合性、限制性和阻塞性通气障碍的肺疾病
3．4睡眠呼吸障碍
3．5肺泡低通气综合征
3．6慢性高原病
3．7肺发育不良
4．慢性血栓栓塞性肺动脉高压
5．不明原因或多种因素所致肺动脉高压
5．1血液系统疾病：骨髓增生性疾病，脾切除术
5．2全身性疾病：结节病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淋巴管肌瘤病、多发性神经纤维瘤、血管炎
5．3代谢性疾病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病
5．4其他：肿瘤性阻塞、纤维性纵隔炎、长期透析的慢性肾衰竭
【临床表现】
1．症状 早期可无症状，常见的主诉为疲乏，可出现在其他症状前一至数年。当肺动脉压逐渐增高时可出现各种临床症状。最常见的症状包括活动后呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、咯血、心悸、水肿、腹胀和声音嘶哑等。
2．需要全面了解与PH发生相关的病史，如个人史、职业史、家族史、既往药物使用情况(减肥药及其他)，感染性疾病、先天性心脏病、结缔组织病、心肺疾病，以及各科系统回顾。
3．体征 右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现P：亢进；肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张；下肢水肿；发绀；右心室充盈压升高可出现颈静脉巨大“a”波；右心室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动；出现S3表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38％的患者可闻及右心室S4奔马律。
4．一些可以提示诊断的体征 ①左向右分流的先天性心脏病出现发绀和杵状指(趾)，往往提示艾森门格综合征；差异性发绀和杵状趾(无杵状指)是动脉导管未闭合并肺动脉高压的特征性表现。②反复自发性鼻出血、体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。③皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节症状和畸形、外周血管杂音等是结缔组织病的征象。④肩胛部收缩期血管杂音往往提示肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性肺动脉高压。⑤两肺下野闻及血管杂音提示肺动静脉瘘。
【辅助检查】
1．血液学检查 ①PH严重性辅助判断指标：BNP／NT-proBNP、尿酸、动脉血气；②治疗相关：INR；③鉴别诊断相关：如抗核抗体谱、甲状腺功能检查、感染标记、D-二聚体等。
2．ECG 右心室肥厚、电轴右偏，很少有室性心律失常，后期可出现房扑、房颤等心律失常。
3．X线胸片 常见征象有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏——“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还有助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。胸片正常不能排除PH。
4．胸部CT 能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均扩张，与周围血管的纤细对比鲜明。高分辨CT(HRCT)有助于了解有无肺部疾病。增强胸部CT有助于排除血栓栓塞性肺动脉高压。
5．肺功能 包括肺功能检查、动脉血气分析、6分钟步行距离和运动心肺功能检查。可以全面了解肺动脉高压对肺功能的影响。
6．超声心动图检查 超声心动图在肺动脉高压诊断中的重要价值有：①估测肺动脉收缩压；②评估病情严重程度和预后：包括右心房压、左右心室大小、三尖瓣收缩期位移(TAPSI：)、Tei指数以及有无心包积液等；③病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。超声心动图提示肺动脉高压的征象有：三尖瓣反流速度增加、肺动脉瓣反流速度增加、右心室射血到肺动脉加速时间缩短、右心房室扩大、室间隔形状及功能异常、右心室壁增厚及主肺动脉扩张等。超声心动图在肺动咏高压中的诊断价值存在局限性，可以作为筛查手段，确诊肺动脉高压需要有心导管检查。
7．肺通气／灌注扫描和CT肺动脉造影 用于排除肺动脉高压的血栓栓塞性原因。
8．肺动脉造影 可表现为主肺动脉及其主要分支扩大，远端分支迅速变窄，血管树像剪枝状。肺动脉造影有助于了解肺血管有无解剖异常、肺血管炎受累程度和范围，以及有无肺栓塞等。
9．心脏MRI 可以直接评价右心室大小、形状和功能等，还可以测量每搏量、CO、肺动脉扩张能力及右心室厚度等参数。
10．多导睡眠监测 了解有无睡眠呼吸障碍性疾病。
【右心导管检查】
右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是指导制订科学治疗方案必不可少的手段。右心导管检查安全性好，并发症发生率为1．1％，死亡率为O．055％。右心导管检查过程中获得以下参数：①心率、体循环血压和动脉血氧饱和度；②上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压；③右心房、右心室压力和血氧饱和度；④肺动脉压力和混合静脉血氧饱和度；⑤心排血量(CO)、心搏指数(CI)；⑥全肺阻力、肺动脉阻力、体循环阻力；⑦肺毛细血管楔压(PCWP)。临床诊断肺动脉高压时，PCWP必须≤15mmHg。
急性肺血管扩张试验用于筛选对钙通道阻滞剂(CCB)治疗敏感的人群。对特发性、遗传性或药物相关的PAH患者，首次右心导管检查时应同时进行急性肺血管扩张试验。常用试验药物为静脉泵入腺苷或雾化吸人伊洛前列素，使用方法见表3—4—3。
表3—4—3 急性肺血管扩张试验药物使用方法
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药物
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给药途径
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半衰期
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起始剂量
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剂量调整方法
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腺苷
伊洛前列素
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静脉注射
雾化吸入
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5～10秒
5～25分钟
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50ug/(kg·min)
20μg
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每2分钟增加25ug/(kg·min),至量大剂量[200-300ug/(kg·min)]或最大耐受量
持续吸入10分钟以上
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急性肺血管扩张试验阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg并且绝对值≤40mmHg；CO增加或至少不变。必须同时满足此两项标准才可诊断为试验结果阳性。对于基础mPAP<40n11mHg的患者，由于这类患者进行急性肺血管扩张试验的资料有限，目前尚没有相关的阳性标准。
特发性肺动脉高压患者中仅约10％急性肺血管扩张试验呈阳性，可以口服CCB治疗。治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，持续阳性者(仅46％)可继续使用CCB治疗。
右心导管检查除了可以测定肺循环血流动力学参数和进行急性肺血管扩张试验外，还可以行肺动脉造影。
【诊断和鉴别诊断】
1．具有肺动脉高压的临床，X线胸片、心电图和超声心动图等方面表现，并经右心导管证实。
2．需要了解引起肺动脉高压的原因。
3．肺动脉高压的严重度评估需要每3～6个月进行一次。内容包括：①病情进展速度；②右心衰竭的证据；③有无晕厥；④WH0心功能分级(表3—4—4)；⑤6分钟步行距离；⑥BNT或NT-proBNP；⑦超声心动图；⑧血流动力学参数等。
表3-4—4 WHO心功能分级评价标准
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I级 患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑蠓
Ⅱ级 患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、
胸痛或近乎晕厥
Ⅲ级 患者体力活动明显受限，休息时无不适．但低于日常活动量时即出现气
短、乏力、胸痛或近乎晕厥
Ⅳ级 患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和(或)乏力，任何体力活动都可加重症状
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【治疗】
1．一般治疗 ①避免感冒及肺部感染，可预防接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；②避免妊娠；③运动和康复训练；④心理支持。
2．支持治疗 根据病情，可选用以下治疗：①氧疗；②抗凝治疗，建议对无禁忌证的IPAH患者给予华法林，INR维持在2．O～3．O之间；③利尿剂；④地高辛。
3．钙拮抗剂 适用于急性肺血管扩张试验阳性的患者。根据心率情况选择CCB，基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类如硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快的患者则选择地尔硫革。为避免并发症的发生，推荐使用短效药物。并从小剂量开始应用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年还应再次行急性肺血管扩张试验重新评价患者是否持续敏感，只有长期敏感者才能继续应用。
4．PAH靶向治疗药物 目前国内市场有3种药物可供选择：①前列环素类：伊洛前列素(万他维)10～20>g，吸入，每日6～9次。②内皮素受体拮抗剂：波生坦(全可利)125mg，口服，每日2次，在最初4周使用62．5mg，口服，每日2次。使用波生坦需要每月监测1次肝功能。安立生坦(凡瑞克)肝功能不良反应较少。③5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非20～25mg，口服，每日3次。伐地那非jmg，口服，每日2次。
5．联合治疗 对于病情严重，单药控制不佳者，选择2～3种不同类别的药物联合治疗。
6．手术治疗 房间隔造瘘术、肺移植术。
7．左心疾病引起的肺动脉高压 治疗原发病，不推荐PAH靶向治疗药物。
8．肺部疾病和低氧性肺动脉高压 首选氧疗，优化基础治疗，如COPD的支气管扩张剂、睡眠呼吸暂停综合征的无创机械通气支持等。对于肺动脉压较高的人群，可以个体化试用PAH靶向治疗药物。
9．慢性血栓栓塞性肺动脉高压 首选抗凝治疗和肺动脉内膜剥脱术，可以使用PAH靶向治疗药物。
【临床路径】
1．肺动脉高压漏诊情况普遍，必须加强对高危人群的筛查。
2．心脏彩超可作为筛查工具，确诊需要右心导管检查。
3．肺动脉高压原因很多，需要仔细鉴别基础病因和并发症。
4．钙拮抗剂仅适用于急性肺血管扩张试验阳性的患者。
5．PAH靶向治疗药物有效改善了PAH的预后。
(徐凯峰)
4．肺动静脉畸形
【定义】
肺动静脉畸形(hereditary arteriovenous malformations,PAVM)又称肺动静脉瘘，是肺内连接肺动脉和肺静脉血管结构的畸形，它使两者不经过肺泡毛细血管而直接相通，造成肺循环和体循环之间的分流。
【病因】
1．遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasin,) 也称为Osler- Weber—Rendu综合征，是常染色体显性遗传的一种血管发育异常疾病，男女均可患病，发病率为1／2500～8000。HHT倾向于在动静脉之间形成畸形的连接血管。畸形血管相对脆弱而扩张，常破裂出血。畸形血管发生于小动静脉之间称为毛细血管扩张(telengiectasis)；发生于较大的动静脉之间则称为动静脉畸形(arteriovenotls malformations，AVM)或动静脉瘘。毛细血管扩张最初是毛细血管后小静脉局灶性扩张，病变逐渐发展，导致小静脉明显扩张并盘曲，并且不通过毛细血管与小动脉直接相连。AVM直接连接动脉和静脉，使供血动脉扩张或局部呈动脉瘤样扩大。
2．腔肺分流手术 有些先天性心脏病，如Fallot四联症的手术治疗需要在上腔静脉和肺动脉之问建立吻合，例如传统的Glenn吻合术。这会使不接受腔静脉血流的肺动脉出现PAVM，后者在大体形态上和HHT导致的PAVM不能区分。有作者对G1enn术后患者进行随访，平均6．8年以后血管造影发现PAVM者占31％。如果用放射性核素进行肺灌注扫描，上腔一肺的双向性吻合术后，几乎全部都有功能性肺内分流。PAVM只出现于不接受或极少接受肝静脉血流的那一侧肺。这说明正常的肝静脉血流对肺循环具有保护作用，能防止出现PAVM。
【诊断】
(一)临床表现
约50％的PAVM患者就诊时没有呼吸道症状，许多患者即使有了发绀、杵状指和血管杂音而仍无自觉不适。有症状者最常出现的是呼吸困难，可见于半数患者。其次是咯血，发生率为4％～18％。咯血可来自支气管黏膜的毛细血管扩张，可由PAVM血管囊破裂所致，严重时会危及生命。
1．PAVM常见于HHT，所以有HHT的各种临床表现，如反复鼻出血、毛细血管扩张、消化道出血和缺铁性贫血。
2．PAVM本身的临床表现主要有两方面，即呼吸困难和畸形血管破裂引起的出血。
3．肺循环和体循环之间的直接交通引起的病理生理学异常，表现为血液的右向左分流导致低氧血症；反常栓子可以通过畸形扩张的血管进入体循环而造成器官栓塞，尤其是脑梗死。
4．出血到支气管或胸膜腔内，可导致大咯血和胸腔积血而危及生命。
(二)体征
查体时约1／3的患者有发绀或杵状指，将近半数患者有血管杂音。
(三)实验室检查
1．异常血管结构的检查
(1)胸部平片：对PAVM的检出率为60％～90％。典型病变为一个或多个边界清楚的类圆形或分叶状肿物，直径多为1～5cm，通过显著的血管与肺门相连接。在X线透视下，PAVM可能有搏动性，并且在患者做Muller动作时缩小，做ValsalVa动作时增大。PAVM好发于肺下叶，但在正位片上可能会被膈肌阴影所掩盖。
(2)胸部增强CT：是PAVM的确诊性检查，可以清楚显示扩张的血管囊和流人和流出血管。螺旋CT比普通的轴面CT有更高的敏感性；如果使用更薄的扫描层面并且相邻层面重叠50％，则能进一步提高微小病灶的检出率。使用高分辨螺旋CT不必加造影剂就能有效诊断PAVM。三维重建技术能够更好地显示PAVM及其供应血管的解剖关系，但并非诊断所必需。绝大多数情况下CT能直接确诊，准确率可高达98 9／5。偶尔PAVM与一般的血管瘤较难鉴别，这时就应该进一步检查有无右向左分流。
(3)MRI：好处是患者不用接受放射线，但是敏感度较低，较小的PAvM由于血流较快而在MRI上不能显示。
(4)肺动脉造影：过去是诊断PAVM的金标准，随着CT技术的进步，基本上已不需要肺动脉造影来确诊，一般只在计划进行栓塞治疗或手术之前才进行肺动脉造影。
2．右向左分流的检测 绝大部分PAVM患者有持续低氧血症。但是动脉血氧饱和度正常并不能排除PAVM的诊断。由于畸形血管好发于肺基底部，所以常有直立位脱氧的现象(直立位时肺底部血流增多，分流量加大，比平卧位时缺氧更严重)。
通常有两种方法可以检测右向左分流：①测定氧合障碍，计算分流量，此时要考虑解剖分流量；②追踪某种能被正常毛细血管截获，但却能通过扩张的分流血管的物质，生理分流对此没有影响。吸纯氧试验和放射性核素显像都能对分流进行定量检测，并有较好的可比性。但两者均不能区分心内分流和肺内分流，并且在同一个病例的随诊过程中，不宜将两种方法测定的数值随意引用比较。
(1)吸纯氧试验：通常做法是吸入l O(]％氧气，且不时地做深呼吸以充分呼出肺内残留的氮气，15～20分钟后测定PaO。和血红蛋白浓度。实际上通过吸纯氧很难将肺泡和机体组织内的氮气完全清除出去，所以通常把5％作为可接受的“解剖”分流正常范围。一般不必使用心内导管采血，计算分流率的时候，默认动脉血和静脉血的氧含量之差为5ml／100ml。在机体耗氧量不变的情况下，该数值和心排血量成反比。PAVM患者心排血量相对比正常人大，所以常规的5ml／100ml对于PAVM患者来说有所高估。因此通过吸纯氧方法测定的分流量要略低于实际水平。新近资料显示PAVM患者动静脉血氧含量差的平均值为4．4m1／100ml。以>5％的分流率为标准，吸纯氧试验对PAVM的敏感性为87．5％，特异性为7l.4％。
(2)放射性核素显像：静脉注射99mTc记的聚合白蛋白(macroaggregated albumin,MAA)(10～80um)或白蛋白微球(7～25um)，在其到达正常肺泡毛细管血管时将被截获。如果存在右向左分流，则部分99mTc -MAA可通过短路血管到达体循环，最终被体循环毛细血管截获。测定肺部和肾脏的放射值就可计算出短路血管的分流量，通常测定右肾。一般来说，右肾血流占心排血量的10％，但是这一估计值会有±3％的误差，最好是使用另外一种标志物来直接测定肾脏血流量。
(3)心脏超声造影：经外周静脉注射5～10ml超声造影剂(经过搅拌后含有微气泡的生理盐水)，同时进行心脏超声检查，如果左心室内的血液有超声增强，就说明有右向左分流。如果是心内分流，则右心房增强后左心室也即刻有增强；而在PAVM，需要4～5个心动周期后才会有左心室增强。心脏超声造影是定性检查，目前只能粗略估计分流量的大小。
心脏超声造影对右向左分流极为敏感，检出率接近100％，而且能区别心内分流和肺内分流。有相当一部分病例(20％～55％)经心脏超声造影提示有分流，但血管造影未能显示肉眼可见的PAVM，也不存在心内分流。最近有作者研究心脏超声造影和吸纯氧试验的符合率仅有45％，甚至心脏超声造影呈强阳性而吸纯氧试验未见有分流。
有大量右向左分流的典型PAVM患者诊断并不困难，临床常有发绀、杵状指和血管杂音，并且胸片上有特征性的分叶状肿块和扩张的流入及流出血管。然而对于较小的PAVM则需要很高的临床警惕性。临床上遇到下述情况时应考虑PAVM的可能性：①偶然拍胸片发现孤立性肺结节；②皮肤黏膜毛细血管扩张；③咯血或慢性缺氧的表现，或脑栓塞、脑脓肿的表现。
【治疗】
PAVM的危害性不与呼吸道症状成正比～一没有症状的患者同样存在脑血管栓塞的风险。原则上所有PAVM都应该治疗而不是“继续观察”。
(一)栓塞治疗
利用介入医学手段·通过高选择性肺动脉插管在PAVM的供血动脉内放置栓子而阻断分流。栓塞治疗并不影响肺实质，并且对复发病例可以重复多次进行，已经取代手术切除术，是目前对该病的首选治疗。栓塞治疗非常安全，严重的并发症极少，其发生率和程度与操作者经验和介入技术的发展有很大关系。胸膜炎是最常见的并发症，根据不同中心报道，发生率为5％～36％，可迟发于术后数日，通常为自限性，几周内吸收。肺梗死的发生率为1．3％～3％。空气栓塞可引起暂时}生心绞痛或皮肤感觉异常，发生率为0%~10%，一般不会有长期后遗症。偶尔放置的栓子会脱落并成为反常血栓，发生率为1．5％～4．5%。栓塞治疗后，尤其是供血动脉持续存在的情况下，PAVM血管囊内形成的血栓在机化之前也有可能脱落，导致体循环栓塞。栓塞治疗后l周内应当避免剧烈运动。
栓塞治疗后，可能有新的肺动脉生长进入PAVM作为供血动脉，导致病变复发，进而需要再次治疗。偶尔由体循环动脉形成供血动脉。这时不存在右向左分流的问题，但是体循环的高压力有可能会使PAVM明显扩张，甚至破裂而引起大咯血。
(二)手术治疗
手术切除是PAVM最早的治疗方法，随着胸外科手术技术的进步，所需切除的肺组织越来越少。手术方式有肺叶切除、楔形切除，以及对供应支肺动脉的结扎。胸腔镜技术的使用提高了手术的安全性。在栓塞疗法出现之后，手术疗法基本上已被栓塞疗法取代。在没有条件进行栓塞治疗或缺乏栓塞经验的情况F，应当仔细权衡和选择治疗方式。只有～处PAVM的非HHT患者，如果其供血动脉<2ram，则可考虑手术切除部分肺组织。在多发PAVM的HHT患者，一般不主张手术治疗，即使切除部分肺组织，剩下的肺叶里仍可能出现新的PAVM。对于广泛的小PAVM合并严重右向左分流的病例，紧急情况下可以考虑肺切除或肺叶切除。
(三)治疗后随诊
首次治疗完全栓塞或手术切除后，残留的原先看不见的病灶可能在数月后变大而可见。这是因为去掉了低阻力的分流血管，会促进其他部位的PAVM发展。另外，也可能会有新的肺动脉再次长入治疗过的部位。因此患者术后需随诊数月，并行有关右向左分流的检查。随后应该每5年左右随诊一次。
(四)药物治疗
即使经过上述治疗，仍可能有残留病灶。因此，为了防止发生脑脓肿，在牙 科操作或外科手术之前应该给予预防性抗感染治疗。
(五)特殊情况下的治疗
1．合并肺动脉高压的患者 有少数PAVM患者同时患有肺动脉高压，是否应该对其PAVM进行治疗存在不同意见。一般认为如果治疗PAVM去掉了低阻力的分流，将会加剧肺动脉高压而导致右心室衰竭。然而有作者认为，即使在这样的病例，栓塞治疗仍可能有意想不到的益处，因为消除了PAVM后心排血量也会减少，可能足以抵消轻微升高的肺动脉压给心脏带来的负担。所以建议可以在术中用球囊临时阻断PAVM血管，观察肺动脉压的变化，然后再作决定。
2．PAVM和妊娠 妊娠会加剧PAVM的进展，并且增加脑栓塞和肺内出血的风险。女性HHT患者或家族成员中有HHT的女性在考虑怀孕之前都应该正规检查和治疗PAVM。应当提醒患者，如果妊娠期出现咯血应该立即住院治疗。妊娠的中后期进行栓塞治疗是安全可行的。
(六)对患者及其家族成员的进一步筛查
绝大多数的PAVM见于HHT患者。而且PAVM很可能是HHT患者的第一个临床表现，甚至是其就诊时的唯一一个临床表现。对所有PAVM患者均应考虑HHT的可能性，并应对其家族成员进行PAVM筛查。HTT的临床诊断可以参照下面的国际标准，符合4条中的3条即可确诊，符合2条为疑似病例。
1．反复自发性鼻出血。
2．特征部位(嘴唇、口腔、指尖和鼻部)的皮肤黏膜毛细血管扩张。
3．内脏器官的病变 胃肠道毛细血管扩张或肺、肝、脑、脊髓的AVM。
4．直系亲属患病。
一般HHT患者的家族成员PAVM检出率为15%～20%。而对一个确定有PAVM的HHT患者，其家族成员中35％均能检查出有PAVM。通过问诊和查体，正侧位胸片，直立位和平卧位动脉血氧饱和度检测，可对家族成员进行初筛。有异常者进一步行胸部CT(最好是薄层螺旋CT)或99mTc -MAA放射性核素显像或吸纯氧试验。心脏超声造影对右向左分流有极高的敏感度，检查正常则可排除PAVM。但由于费用和普及程度的限制，心脏超声造影难以成为PAVM的一线筛查方法。
以上检查流程最好是每5～10年复查一次。另外还应该在PAVM容易加速增大或破裂风险较高的情况下进行检查，比如青春期及妊娠时。妊娠本身的生理学变化可引起氧合下降而掩盖PAVM的表现，所以在怀孕前和妊娠期间最好进行PAVM筛查。
【临床路径】
1．PAVM导致的临床问题主要包括三个方面 右向左分流造成低氧血症；有菌或无菌的反常血栓可通过分流血管进人体循环而导致器官栓塞，最严重的是脑脓肿；畸形血管可能破裂出血，导致咯血或胸腔积血。
2．一半以上的PAVM患者没有症状，但无症状的患者同样有发生脑卒中和脑脓肿的风险。对脑脓肿患者应常规拍胸片检查以排除PAVM。
3．70％～90％的PAVM患者是HHT。对HHT患者应长期随诊以观察有无新的PAVM出现。对他们的家族成员也应进行：PAVM筛查。
4．所有PAVM患者均应治疗以消除潜在并发症。经导管栓塞治疗是一种安全而有效的治疗PAVM的方法。即使经过栓塞治疗，PAVM患者在牙科操作或外科手术前均应给予预防性抗感染治疗。
(施举红 留永健)
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