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【护理】临床护理规范——第七篇 急诊科部分 第四十六章急诊护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
心肺复苏是研究心跳、呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法。目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心肺复苏是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧密结合，不间断进行。
一、护理措施
1.目击患者出现呼吸、心脏骤停，立即判断患者意识，同时高声呼叫其他医务人员协助抢救。
2.将患者安置复苏体位，判断颈动脉搏动后开始胸外按压30次，频率大于100次／分，开放气道，人工通气2次。连续按压通气5个循环，比例为30：2。
3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。
4.尽快建立心电监护和静脉通路。建议建立两条静脉通路，复苏时首选肘正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。
5.复苏药物的给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药。遵医嘱准确快速应用复苏药物。
6.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量、各生命体征等。
7.复苏后的护理措施
（1）密切观察生命体征变化。如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取防治措施。
（2）维持循环系统的稳定。复苏后心律不稳定，应给予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（通过观察皮肤、口唇颜色，四肢温度、湿度，指／趾甲的颜色及静脉的充盈情况等）及尿量。
（3）保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理。注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机的患者应注意：呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录；吸入气的湿化；观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。
（4）加强基础护理，预防压疮、肺部感染和泌尿系统感染等并发症的发生。
（5）保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。
（6）定期监测动脉血气、水电解质平衡。
（7）复苏后可根据医嘱给予患者亚低温治疗。
二、主要护理问题
1.组织灌注量改变 与循环骤停有关。
2.不能维持自主呼吸 与心脏骤停有关。
3.急性意识障碍。
4.清理呼吸道无效 与分泌物黏稠，呼吸骤停不能排除有关。
休克（shock）是指在各种强烈致病原因（包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等）作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致机体组织灌注不足为特征的循环衰竭状态。在休克状态下血流不足以提供细胞的营养需求和代谢垃圾的有效清除，这样可导致细胞功能障碍，甚至死亡。
一、急救护理措施
1.体位 患者取去枕平卧位，腿部提高30°，以利最大血流量流入脑组织；心力衰竭患者可采用半卧位。
2.供氧与保持呼吸道通畅 给所有休克患者补充供氧，采用高流量给氧。临床有效的高流量法包括未插管患者的Venturi面罩与插管患者的呼吸器给氧。防止气道梗阻，协助患者咳嗽、咳痰。昏迷患者头应偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息及吸入性肺炎。及时清除口咽、气管内分泌物。必要时建立人工气道，进行机械通气，确保呼吸道通畅。休克患者机械通气的适应证如下：
（1）无呼吸或通气衰竭（急性呼吸性酸中毒）。
（2）用高流量法不能充分氧合。
（3）装有机械通气夹板的连枷型胸壁。
（4）作为其他干预的辅助治疗。注意一旦有气管插管指征，早插管比晚插管好。
3.静脉通路建立 除非患者处于充血性心力衰竭状态，其余患者建立静脉通路并给予500ml晶体液（生理盐水或乳酸林格液）。最好建立2条或2条以上静脉通路，如周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作周围大静脉穿刺插管、静脉切开或中心静脉置管术。有条件尽快行血流动力学监测，指导治疗。监测中心静脉压的指征：
（1）需要大量补液的老年或心脏疾患患者。
（2）腹部创伤和头部损伤在液体治疗时需要行监测的患者。
（3）怀疑有心脏压塞的患者。补液速度根据病情，一般成人每分钟60～80滴为宜。抗休克时，药物繁多，要注意药物间的配伍禁忌、副作用、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。
4.疼痛控制 休克患者常有疼痛，因而可能惊恐或不安，通常，审慎给予可逆性麻醉剂，如吗啡（2～4mg静脉注射）极易控制疼痛，但要注意由此带来的血流动力学影响。
5.专人护理 建立护理记录，详细记录患者生命体征变化、病情变化，以及用药后的效果及反应。
6.注意保温，适当加盖棉被、毛毯，但对持续高热患者可采用物理降温措施，降低机体对氧的消耗，避免因药物降温引起出汗过多而加重休克。
7.保持安静，防止意外损伤 在休克早期患者常处于兴奋、烦躁状态，不配合治疗，将输液肢体妥善固定，加备床档，防止患者坠床。如患者频繁躁动，可适当用地西泮等镇静药物。
8.应用血管活性药物 在血容量补足的基础上尽早采用血管活性药物，应用这类药物的主要目的是通过正性肌力作用，增加心排血量，以及血管的选择性收缩作用，增加生命重要脏器的血流量，但必须严密监测血压与尿量。因多巴胺、去甲肾上腺素等药物刺激性强，容易使注射局部发生坏死，而休克患者反应迟钝，故应用血管活性药物时宜选用中心静脉置管，并应使用微量注射泵。
9.加强临床观察 休克是一个严重的变化多端的动态过程，要取得最佳治疗效果，必须加强护理中的动态观察。严密监测患者的意识状态、血压、心率、心律及呼吸等生命体征的动态变化并及时记录。此外，还需监测尿量、尿比重、酸碱度和血气等变化，以了解各脏器功能状态和体内代谢变化情况，以利于早发现、早处理、早纠正。详细记录液体出入量，作为医师下一步诊治的参考。
10.注意心理护理 患者受到创伤、疼痛、失血、失液或感染等侵袭，往往表现出烦躁不安，不与医护人员合作，对神志清醒患者应给予安慰，尽量保持患者情绪稳定。
11.病因护理 各种类型休克应按其不同病因进行护理，例如，细菌性肺炎所致感染性休克，应及时做痰培养和药敏试验，并注意抗生素的使用，必要时遵医嘱做血培养。失血性休克要详细了解并记录患者的出血量，注意呕血、黑便患者的一般状况、脉率、血压及肠鸣音等，并对原有疾病进行护理。心源性休克多见于急性心肌梗死，应紧急进行心脏监护，并对患者进行积极的心身护理。
二、主要护理问题
1.循环血容量减少 与体液或血液流失引起的血容量减低有关。
2 .心排血量减少 与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关。
3.组织灌注不足：心脏、脑组织、周围组织 与心排血量减少有关。
昏迷是意识障碍最严重的阶段，指患者生命体征存在，觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界环境和机体内在活动毫无感知，对内外环境刺激的反应性完全丧失，不能做出有意识的反应。昏迷的病因主要有两大类：毒性代谢性昏迷和颅内病变昏迷，毒性代谢性昏迷以血糖相关昏迷为代表，颅内病变昏迷以脑血管意外为代表。
一、护理措施
1.评估昏迷程度 临床上常用的是嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。国际上通常使用格拉斯哥昏迷量表，即主要通过患者的运动反应、语言反应及睁眼反应三部分给患者进行评分。具体评分标准见表46-1。
2.密切观察病情变化 根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。
3.预防意外损伤 躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时应用牙垫以防舌咬伤。如有活动义齿，应摘除，以防误入气管，经常修剪指甲，以防抓伤。
表46-1 GCS计分法
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计分项目
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反应
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计分
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睁眼反应
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自动睁眼
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4
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呼唤睁眼
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3
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刺激睁眼
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2
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任何刺激不睁眼
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1
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语言反应
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对人物、时间、地点方向准确
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5
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不能准确回答以上问题
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4
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胡言乱语、用词不当
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3
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能发出无法理解的声音
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2
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无语言能力
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1
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运动反应
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能按指令动作
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6
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对刺痛能定位
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5
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对刺痛能躲避
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4
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刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）
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3
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刺痛时肢体过伸（去大脑强直）
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2
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对刺痛无任何反应
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1
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总分15分，最低3分,13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷
4.预防肺炎 定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸痰。患者仰卧时，应将头转向一侧，床头抬高30°，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉。
5.预防口腔炎 每日早晨及饭后，用生理盐水清洗口腔，口唇干燥时，涂以润滑油；不能进食者，每天口腔护理1～2次。
6.预防角膜损伤 患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素软膏，加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。
7.预防压疮 每2小时翻身1次；长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。
8.给予高营养饮食 不能进食时，按医嘱给予鼻饲。三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。
二、主要护理问题
1.低效性呼吸形态 与中枢神经系统功能障碍有关。
2.清理呼吸道无效 与因意识状态不清无法自行将呼吸道分泌物排出有关。
3.脑组织灌流改变 与头部病变有关。
4.有失用综合征的危险 与意识水平改变不能活动有关。
5.潜在危险性皮肤完整性受损 与患者无法自行翻身有关。
急性中毒是指机体受到毒物的作用，在短时间内发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡，是各种毒效作用的综合体现。最多见的中毒是药物中毒、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、食物中毒。
一、急性中毒急救措施
1.迅速清除毒物 立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物
（1）吸入性中毒：如CO中毒，应立即将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。
（2）接触性中毒：应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。不明毒物中毒应立即用大量流动水彻底冲洗，时间在15～30分钟或稍长为宜。不宜用热水。
（3）强酸强碱腐蚀眼睛：立即用大量清水或等渗氯化钠溶液彻底清洗。
（4）毒蛇咬伤或注射毒物：应在近心端扎止血带，每隔15～30分钟放松1分钟。局部制动，吸引或引流排毒，可用生理盐水、冷过氧化氢溶液或1: 5000的高锰酸钾溶液冲洗。
2.洗胃 为减少毒物的继续吸收，神志清醒的患者，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4～6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，对于服药的多数患者来讲洗胃也是非常必要的。
3.留取标本做毒物鉴定 留取血、尿、洗胃液等标本，尽早做毒物鉴定，可为抢救治疗提供准确依据。
4.血液灌流 基本原理是靠活性炭的巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附，主要用于急性药物或毒物中毒，特别是脂溶性毒物或与蛋白结合的毒物。
适应证：
（1）常规治疗无效，临床症状进行性加重。
（2）重度中毒出现昏迷或伴有低体温、低血压、呼吸抑制等表现。
（3）血浆药物浓度已达致死量者。
（4）服用未知种类、数量和成分的药物，出现深度昏迷。
5.密切观察病情及生命体征变化
（1）对于有机磷中毒：①观察生命体征、神志、瞳孔变化；②恢复期加强观察，防止出现迟发型神经病（急性中毒症状消失后2～3周出现下肢瘫痪肌肉萎缩）；③观察阿托品用后反应：阿托品化（瞳孔较前散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部哕音减少或消失、心率加快等）；阿托品中毒（瞳孔极度扩大、体温高达39℃以上、尿潴留、抽搐、谵妄、昏迷）。
（2）对于强酸、强碱中毒：密切观察创面情况，注意有无发展，警惕坏死性深部溃疡形成。加强创面护理，防止创面感染。
（3）对于阿片类中毒：监测患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及尿量。中毒期患者可出现口唇发绀、面色苍白、皮肤温度低、感觉减退、嗜睡、昏睡、四肢乏力、呼吸深慢，每分钟8～10次。瞳孔针尖样缩小是阿片类药物中毒的重要标志。
6.保持呼吸通畅，维持氧合：CO中毒患者给予积极氧疗，必要时给予高压氧治疗。高压氧可迅速纠正缺氧，加速一氧化碳的清除，从而缩短病程，减少并发症，包括迟发型脑病的发生率。高压氧治疗宜早期应用，有条件者最好在中毒后4小时内治疗。轻度中毒可治疗5～7次，中度治疗10～20次，重度20～30次。
7.用药护理
（1）有机磷中毒：解毒剂为解磷定、氯磷定，控制毒蕈碱样症状用阿托品。阿托品中毒的症状包括兴奋、躁狂、阵发性强直性抽搐、高热等。胆碱酯酶复活剂常用解磷定和氯磷定，剂量过大可出现口苦、咽痛、恶心、血压升高等症状。
（2）阿片类中毒：解毒剂为纳洛酮。阿片类药物成瘾的患者在治疗过程中可出现戒断反应，应注意观察是否出现打哈欠、流涕、流泪、疲倦、烦躁、出汗、无力、发冷、呕吐、震颤、易激惹、心率加快、血压升高、呼吸加深加快等症状。
（3）镇静安眠药物中毒可用贝美格50～100mg静滴，注意患者出现恶心、呕吐或肌肉震颤等症状时必须停止注射该药。苯二氮革类药物中毒的重症患者可用特异性拮抗剂安易醒（氟马西尼）治疗。如果在药物治疗过程中出现意外的兴奋反应，可给予地西泮5mg静注。
8.安全护理 对发生惊厥、抽搐、烦躁不安的患者，应防止坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，患者伸手可及的物品，需保证无自杀的危险，且起床后要有专人陪同。
9.饮食护理 病情许可时，尽量鼓励患者进食，少食多餐。急性中毒患者的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。
10.生活护理 急性患者应卧床休息，注意保暖。昏迷患者要做好皮肤护理，防止压疮发生；吞服强酸、强碱类毒物，口腔黏膜易致糜烂、出血、坏死，即刻需用大量清水、中和剂冲洗。已引起口腔黏膜灼伤者，口腔分泌物增多，要加强口腔护理，可用1%～4%过氧化氢溶液擦洗口腔，防止厌氧菌感染，动作要轻柔，应尽量避开新鲜创面。急性期宜少漱口，以减少疼痛，避免再出血。
11.心理护理 根据患者的中毒原因、社会文化背景，以及对中毒的了解程度和心理需要，进行有针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。自杀中毒者做好健康指导，争取家人和朋友的支持和帮助。
二、主要护理问题
1.有误吸的危险 与洗胃反复呕吐有关。
2.口腔黏膜改变 与用药后唾液缺乏及药物腐蚀有关。
3.急性意识障碍 与药物过量副作用有关。
4.清理呼吸道无效 与意识障碍不能自主咳痰有关。
5.有自伤的危险 与有自杀倾向及人格障碍有关。
血液滤过是指通过建立血管通路将血液引入滤器，使体内大部分的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除，然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。
一、护理措施
1.预冲管路
（1）血滤机自检通常需要4～6分钟，安装管路时应避开神志清醒的患者，以减少患者的紧张心态。
（2）根据机器显示器上的图示，安装血滤管路，注意紧密连接接头，关紧传感器的门，预冲液体一般选择生理盐水2000ml。
（3）预冲管路的液体起始流速一般控制在50ml／h左右，预冲液体的流速越缓慢，管路和滤器预冲就越充分，管路中产生的气泡就越少，滤器在血滤过程中能够使用更长的时间。
2.血滤管路与中心静脉连接时的护理措施
（1）消毒中心静脉导管动脉端的端口，用注射器抽出管路内液体5ml后，连接血滤管路的动脉端。
（2）当机器检测到有血液通过管路时，消毒中心静脉静脉端的端口，用注射器抽出管路内液体5ml后，连接血滤管路的静脉端。
（3）用无菌纱布包裹外露的中心静脉管路，并将管路连接处暴露，利于医护人员随时对患者管路情况进行观察。
2.血滤管路与中心静脉连接时的护理措施
（1）有条件应把患者放置于单间或者患者较少的房间内，设专人护理。对于清醒的患者，要耐心细致说明治疗的重要性和危险性，取得患者的积极配合，减少患者由于长时间采取固定的体位进行治疗时产生的疲惫和焦躁的心情，保证治疗的顺利进行。
（2）血滤过程中，准确记录每日的超滤量，以及置换液体方案变更的情况，严密观察患者神志及生命体征的变化并准确记录，每12小时总结1次出入量。
（3）管路与中心静脉连接处最好暴露，不要遮盖，便于医护人员随时观察，保持体外血液回路持续通畅，避免管路打折、滑脱等意外情况的发生。
（4）在进行治疗的过程中，严格无菌操作，预防发生院内感染，每日更换穿刺处敷料，并注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。
（5）如患者出现寒战或体温升至38.5℃时，应及时留取血进行培养。
（6）注意血滤机的报警提示，及时查找报警原因并处理，以保证血滤的顺利进行。
（7）遵医嘱及时抽血检查电解质、APTT的情况，防止发生电解质紊乱以及凝血功能异常。
二、主要护理问题
1.体温过高 与长时间中心深静脉置管可能导致感染有关。
2.体温过低 与置换液加温程度有关。
3.出血倾向 与血滤过程中使用肝素抗凝有关。
4.血压过低 与血液滤过的流速及前稀释、后稀释液量的设置有关。
创伤是指机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。
一、护理措施
1.急诊接诊创伤患者，应首先评估患者生命体征，迅速应对处理；做到先治疗后诊断，边治疗边诊断。
2.评估 外伤史，有无疼痛、恶心等症状，腹膜刺激征，呼吸困难及出血休克的情况。
3.急救措施
（1）保持呼吸道通畅，合理氧疗。
（2）开放静脉通路，必要时建立两条静脉通路；遵医嘱补液扩容。
（3）输血：晶胶比为2:1或1:1。
（4）控制感染：应用抗生素；开放性伤注射破伤风抗毒素1500U。
（5）生命体征监测。
（6）重症记录。
（7）开放性伤口止血处。
4.护理要点
（1）卧床休息，半卧位。
（2）根据病情估计出血量。
（3）留置导尿，严格记录出入量。
（4）遵医嘱使用镇静、止血药物。
（5）观察患者反应及病情变化。
（6）做好术前准备。
二、主要护理问题
1.组织灌注量改变 与循环血流量减少有关。
2.疼痛 与严重创伤有关。
3.创伤后反应。
呼吸困难是急诊患者常见主诉之一，是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现为用力呼吸，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。常见病因有心源性肺水肿、哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺损伤、重症肺炎、张力性气胸、气道异物、肺肿瘤、神经肌肉疾病等。
一、护理措施
1.有明显呼吸困难者立即给予鼻导管或面罩吸氧。
2.如患者有严重的呼吸困难时，应立即转患者入抢救室，给予吸氧、心电监护、建立外周静脉通路，同时遵医嘱采集动脉血气等血标本。
3.呼吸困难严重者，做好气管插管的准备，必要时采取机械通气，机械通气时要做好气道管路的维护及口腔护理。
4.保持呼吸道通畅，注意协助患者排痰，必要时给予吸痰，记录痰的颜色和量，并遵医嘱给予雾化吸入。
5.协助患者调整舒适的体位，尤其对心源性呼吸困难的患者，采取半卧位，以减少回心血量，减轻呼吸困难症状。发生急性肺水肿时，患者应采取坐位，双腿下垂，注意保持患者体位舒适和安全，可抬高床头。
6.稳定患者情绪，及时予以安慰和疏导患者烦躁情绪，作好解释，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。
7.加强生活护理，协助大小便，减少耗氧，避免加重呼吸困难。
二、主要护理问题
1.气体交换受损 与疾病致肺通气／换气障碍有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠，不易咳出有关。
3.活动无耐力 与呼吸困难造成的低氧有关。
胸痛是常见的急诊症状，是指患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。胸痛原因多种多样，如炎症、心肌缺氧、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等。常见疾病有：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂、胸膜炎、带状疱疹、肋骨骨折等。
一、护理措施
1.遇有胸痛患者就诊时，立即询问病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间以及诱因。
2.对疑有心源性胸痛的患者立即做心电图，必要时做18导联心电图。
3.立即给予吸氧，依据缺氧程度给予鼻导管或面罩吸氧5～10L／min。
4.对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的患者及时转入抢救室，立即给予心电监护。同时密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图的变化，如有异常及时报告医师。
5.对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的患者，应快速建立外周静脉通路，并遵医嘱采集血标本，快速送检。
6.心肌梗死患者要绝对卧床，尽量减少搬动患者，协助床上进食或大小便。
7.协助医师对气胸的患者完成胸腔闭式引流术，观察引流管是否通畅，随时观察患者病情变化并及时通知医师。
8.危重患者留置尿管，记录24小时出入量。
9.协助患者完善各种检查，如：X线胸片、B超、CT等，检查时注意保证患者安全，减少搬动。
10.胸痛的患者可遵医嘱给予口服止痛药，皮下或静脉注射吗啡，用药过程中严密监测患者的呼吸情况。
11.心绞痛或心肌梗死患者舌下或静脉使用硝酸甘油时，注意观察用药后的反应及血压情况。
12.胸痛的患者多感紧张、焦虑，故在护理患者时态度要和蔼，及时听取患者主诉，积极处理，以减轻患者心理负担。必要时遵医嘱给予镇静剂。
二、主要护理问题
1.舒适的改变 由胸痛引起。
2.焦虑 与疼痛和担心疾病预后有关。
3.部分生活自理能力缺陷 与限制活动及各种管路有关。
4.猝死 与夹层破裂、肺栓塞及心律失常有关。
世界卫生组织（WHO）将“灾害”定义为：任何能引起设施破坏、经济严重损失、人员伤亡、人的健康状况及社会卫生服务条件恶化的事件，当其破坏力超过了所发生地区所能承受的程度，而不得不向该地区以外的地区求援时，就可以认为灾害（或灾难）发生了。灾害分为自然灾害、生产事故、公共卫生事件及人为灾害4类。
一、护理措施
1.对成批伤员进行预检分诊，开展紧急救治，以确保最需要救治的伤员得到优先救治。根据伤情分为
（1）危重伤：此类伤员需立即急救，严密观察病情变化，专人护送，迅速转往医院救治，如窒息、昏迷、休克、大出血、大面积烧伤等。
（2）重伤：指伤情暂不危及生命者，可在确认现场安全的前提下进行现场处理后送往医院。
（3）轻伤：指伤情较轻，能行走，可经现场处理后自行返家，不需转院者。
（4）死亡：指呼吸、心跳停止，各种反射均消失者。
2.护送转运伤员至安全地区，协助建立临时诊区或临时避难所，接诊、治疗、护理伤员。
3.负责疾病的监测及报告，关注灾后疫情发生的可能。
4.紧急实施治疗饮食计划，协助保证饮用水及食品安全。
5.开展心理干预，保证受灾人群身心健康。
6.关注弱势群体，如残障人士、儿童、妇女和老人。
二、主要护理问题
1.急性意识障碍。
2.组织灌注量改变 与循环血流量减少有关。
3.疼痛 与严重创伤有关。
4.有感染的危险 与创伤后不能得到及时救治有关。
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