上一篇
下一篇
【护理】临床护理规范——第三十六章基本外科手术配合
作者:王泓 日期:2014-06-15
1.适应证 甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进。
2.麻醉方式 颈丛神经阻滞、全麻。
3.手术体位 仰卧位（垫高肩部，头后仰）。
4.特殊用物 3-0或4-0可吸收线、皮片引流、细引流管、负压鼓、显纱、扣线或可吸收缝皮线。
5.手术配合
（1）术野常规消毒，先包头再铺巾。在胸骨切迹上1～2横指处沿颈部皮肤横纹做弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，出血点钳夹后，电凝止血。
（2）分离皮瓣：上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切迹，两侧达胸锁乳突肌缘，出血点钳夹后电凝止血。2块干纱垫保护切口。
（3）牵引皮瓣：皮筋拉钩牵拉皮瓣，用直钳钳夹皮筋固定于切口周围布单上；或直钳钳夹，布带牵引固定；或缝合牵引固定。
（4）用电刀沿颈白线正中切开颈阔筋膜，上下扩大颈白线切口。
（5）游离颈前肌群，视甲状腺大小决定牵开或横形切断颈前肌群，出血点中线结扎或缝扎。
（6）游离甲状腺：通常依甲状腺静脉、上极、下极、内侧的顺序；小圆针中线缝扎甲状腺作牵引，弯钳、组织剪分离甲状腺组织，小直角钳分离甲状腺中、上、下动静脉，切断后远端中线缝扎，近端中线结扎。
（7）切断甲状腺峡部：中线或7号线结扎。
（8）切除甲状腺：数把弯钳钳夹预定切除的腺体四周，切除腺体后，用细线结扎较大血管，再以3-0可吸收线缝合包埋腺体残端，止血。
（9）同法切除另一侧甲状腺。
（10）冲洗切口，清点物品。放置皮片或细管引流。
（11）中线或可吸收线缝合颈前肌群。
（12）细线或0号线缝合颈阔肌和皮下组织，并清点物品。
（13）扣线或可吸收缝皮线缝合皮肤。切口覆盖纱布及棉垫并加压包扎。
1.适应证 腹股沟斜疝。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 花生米、布带子、疝补片。
5.手术配合
（1）常规消毒皮肤，铺巾，自腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节，做一斜行切口，切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜，显露联合肌腱和腹股沟韧带，电烧止血。
（2）保护切口，铺皮垫，用巾钳固定。甲状腺拉钩牵开，显露腹外斜肌腱膜及外环。
（3）用弯血管钳或手指将皮下脂肪组织及筋膜从腹外斜肌腱膜上推开，内达腹直肌前鞘，外至腹股沟韧带。
（4）在外环的外上方切开腹外斜肌腱膜，用弯血管钳在腱膜下潜行分离，剪开腱膜，显露并分离髂腹股沟神经及髂腹下神经。用弯血管钳提起腱膜，在深面分离，内达腹内斜肌与联合肌腱，外至腹股沟韧带。
（5）沿纤维方向切开提睾肌，显露精索及疝囊，疝囊一般在精索的内前方，如果疝囊小，就不用切开疝囊，如果疝囊大且进入阴囊，则自精索中部横断疝囊，远端旷置，近端向上钝性剥离达内环口。小疝囊向内翻转推至腹腔内，大疝囊断端用4号线缝扎后推至腹腔内，然后将伞状填充物放入内环口，用24号圆针4号线将填充物与四周的腹横筋膜间断缝合。提起精索将补片平铺于精索深层，补片预留缺口包绕精索，间断缝合缺口，修剪补片，再用28号圆针4号线缝合固定网片，还纳精索，间断缝合提睾肌，止血，还纳髂腹下和髂腹股沟神经于精索浅层，间断缝合腹外斜肌腱膜达外环口。
（6）止血，清点物品，关闭切口，40号圆针4号线缝合腹外斜肌腱膜，40号圆
针1号线缝皮，32号角针1号线缝皮。
1.适应证 急、慢性阑尾炎，阑尾黏液囊肿。
2.麻醉方式 硬膜外麻醉、全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 麻头吸引器、苯酚、棉签。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，切开皮肤、皮下组织，保护皮肤切口铺护皮垫。
（2）切开腹外斜肌腱膜，切开肌膜，甲状腺拉钩牵开肌层。
（3）切开腹膜，用直钳将腹膜固定在皮垫上。
（4）用长平镊、卵圆钳找出阑尾，用艾力斯钳提起阑尾，依次切断阑尾系膜，中线结扎，用小圆针中线在阑尾根部作荷包缝合，阑尾根部用7号线结扎，手术刀涂以苯酚切除阑尾，分别用苯酚、酒精、盐水棉签擦拭阑尾残端。将阑尾残端埋入直肠，扎紧荷包线，做褥式缝合。
（5）检查腹腔有无出血，清点物品，关腹。
（6）更换干净的器械，逐层缝合。
1.适应证 胃、十二指肠溃疡，胃癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 3-0可吸收线、吻合器、荷包钳及荷包线。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取上腹部正中或旁正中切口，常规进入腹腔，探查病变部位，决定手术方式。
（2）用深拉钩显露手术野，分离大小网膜，游离胃大弯，将胃提起，在大弯稍左处选出一无血管区，剪开胃结肠韧带，切断并结扎胃网膜血管通往胃壁的各分支。
（3）沿大弯向左游离至胃网膜左血管邻近无血管区的最后1或2个分支，再向右切断并结扎胃网膜右血管各分支，直至幽门部。用剪刀将右侧胃后壁与横结肠系膜、胰腺之间及胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连分开。
（4）将胃向上翻开，切断并结扎走向胃幽门部的各分支。
（5）游离胃小弯，剪开肝胃韧带，结扎胃右动脉，将胃翻向左侧，游离胃小弯及胰腺之间的粘连。
（6）分离十二指肠球部，切断并结扎胃、十二指肠动脉的分支，用2把直可可钳在近幽门处夹住十二指肠，并在两钳间切断，用聚维酮碘消毒残端，胃残端用纱垫包裹（毕Ⅰ式吻合时，十二指肠残端用纱垫覆盖。毕Ⅱ式吻合时，闭合器闭合）。
（7）将胃向下方牵引，向左切断肝胃韧带，结扎胃左动脉，清除胃小弯的脂肪约2cm，以利缝合。
（8）在预定切除胃大弯侧夹2把直可可钳，小弯侧夹1把直可可钳并用闭合器闭合，两钳间将胃切除，移去标本，聚维酮碘消毒残端，用1号线缝合小弯侧闭合残端的浆肌层。
（9）胃肠道重建：将十二指肠残端用荷包钳及荷包线缝制荷包，将涂有聚维酮碘的吻合器伞形头置入并收紧荷包线，放开胃残端，吸净胃内容物，聚维酮碘消毒，并用吻合器将胃后壁与十二指肠残端吻合，将大弯侧残端用闭合器闭合，并用1号线缝合浆肌层。
（10）用1号线缝闭后腹膜与肠系膜的空隙。
（11）冲洗伤口，止血，清点用物，常规关闭腹腔。
1.适应证
（1）门脉高压症并发食管下端及胃底静脉曲张破裂出血患者，经一般止血疗法无效，出血持续、凶猛应急诊手术止血者。
（2）年老体弱，病情危重者。
（3）肝硬化，肝功能较差，不能耐受门体分流手术者。
（4）不具备实行门体分流术的技术条件，对肝功能及全身情况较好的门脉高压并发食管胃底曲张静脉破裂出血患者，亦应行断流术。
2.手术步骤
（1）逐层进入腹腔，进行探查。
（2）经左上腹直肌切口入腹，先处理胃大弯侧血管，从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，逐一游离处理胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。
（3）同时行脾切除术时，先结扎脾动脉，后游离脾结肠、脾肾韧带，切除脾脏后再处理胃底、胃短血管。
（4）将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。
（5）处理小弯侧及贲门食管下端血管，注意结扎高位食管支以及食管下端周围的侧支血管。仔细止血，置引流管，清点物品，常规逐层缝合，伤口覆盖纱布包扎。
1.适应证 壶腹周围肿瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，剑突下垫海绵垫。
4.特殊用品准备 3-0、4-0可吸收线，4-0、5-0血管缝线，引流管，硅胶管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，做右上腹直肌旁切口常规开腹，探查腹腔，确定肿瘤能否切除。
（2）游离胰头部，分离右半侧胃结肠韧带并剪断，4号线结扎。显露胰头及肠系膜上血管、结肠中血管。
（3）切开胃肝韧带，结扎右胃血管，分离胰上缘后腹膜，结扎十二指肠动脉。
（4）切除胆囊及胆总管。
（5）切除胃：7号线结扎胃左血管及右胃网膜血管，切断胃体，切开后包以纱垫，充分显露胰体。
（6）切断胰体：剪开胰下缘腹膜，分离胰体背面，用小圆针细线缝在预定切断的胰腺上作牵引。用小刀切开胰体显露主胰管，切断。用小圆针中线缝合胰尾侧断面，头侧断面用小圆针细线作间断缝合。
（7）切除胰头及十二指肠：结扎肠系膜静脉、脾静脉和门静脉的分支。结扎切断空肠近端及系膜，用肠钳夹住，取下标本。
（8）胰断端空肠吻合：距胆肠吻合口下10cm行胰肠吻合——胰管空肠端侧吻合，空肠端与胰断端相对，将胰腺切面深入空肠内，放硅胶管于胰管内，起支架、引流作用，用4-0可吸收线缝合空肠壁与胰腺包膜。
（9）胆总管与空肠端侧吻合：缝合闭锁空肠远侧断端，距空肠断端3～5cm处行胆管与空肠端端吻合，空肠侧壁对向胆总管，用小圆针细线间断缝合肠壁浆肌层和胆总管后壁数针，切开肠壁，用3-0可吸收线缝合肠壁与胆总管全层，再用细线缝合肠管浆肌层与胆总管表面腹膜数针。
（10）胃空肠端侧吻合：距胆总管空肠吻合口40cm处行空肠胃断端吻合。为使食物不经过胰肠和胆肠吻合口，还必须行空肠袢间的侧侧吻合。此空肠侧侧吻合需距胰肠和胆肠吻合口至少20cm。
（11）冲洗腹腔，在胰头部放引流管，在胰空肠吻合处放第2根引流管，胃造瘘2条，皮针固定在皮肤上。
（12）清点用物，常规关闭腹腔，逐层缝合。
1.适应证 肝癌，肝血管瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，剑突下垫方垫。
4.特殊用品 肝拉钩、西塞尔超吸刀及管路、氩气刀、clip钳及夹、冲洗球、肝组血管缝线、标记用绳。
5.手术配合（以右半肝切除为例）
（1）切口一般采用右肋缘下斜切口或奔驰切口。
（2）消毒铺巾，常规聚维酮碘消毒（上至乳头，下至髂前上棘，两侧至腋中线），铺巾前腋下先塞小手巾再铺切口。
（3）打开腹腔，上肝拉钩充分暴露手术视野。
（4）分离右半肝：先切断肝圆韧带和镰状韧带，24号圆针4号线缝扎，再切断右三角韧带和冠状韧带，靠近肝脏切断肝肾韧带。分离右侧肾上腺，切断后结扎或缝扎。
（5）处理第1肝门：先切除胆囊（有利于肝门的显露），当切断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出第1肝门的解剖结构，然后分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支后，将其结扎、切断。显露肝门：将肝动脉用红绳标记，蚊式钳夹，胆总管用黄绳标记，蚊式钳夹，门静脉用蓝绳标记，蚊式钳夹。用阻断套管和气门芯环绕肝门并钳夹气门芯两端准备阻断（阻断肝门时间根据肝硬化程度不同而异）。
（6）处理第三肝门的肝短静脉：将肝右后叶翻向左侧，靠近肝实质处仔细分离、切断肝短静脉，1号线结扎，下腔静脉侧残端用5-0或4-0血管缝线缝扎。
（7）处理第二肝门：将肝右叶放回原处，显露第二肝门，显露肝右静脉，下腔静脉端常用小儿主动脉钳，肝脏端用直角钳。切断后肝脏端缝扎，下腔静脉端用3-0血管缝线连续缝合。
（8）切除右肝叶，将第1、第2、第3肝门处理完毕后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗，和正常肝组织界限分明。用电刀在肝脏表面标出预切除线，沿线外1.0～1.5cm处用肝针（或51号圆针7号线）水平褥式缝合。用CUSA沿预切除线打散相应的肝组织，遇到血管或胆管应一一分出，clip夹闭或1号线结扎、切断。
（9）处理断面，仔细止血：用冲洗球反复冲洗断面，氩气刀止血，检查无出血、无胆汁漏后，将大块止血纱布覆盖创面。也可将肝断面用肝针或51号圆针7号线行褥式缝合。
（10）切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂。置引流管引流，清点物品，缝合切口。
1.适应证 不可逆性肝功能衰竭、肝坏死。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用品 肝移植特殊器械、冰盆、标记用绳（红、黄、蓝各两根）。
5.手术配合
（1）消毒铺单：全麻，仰卧，常规碘酊、酒精消毒（上至颈部，下至股上1／3，两侧至腋中线），擦干后以一次性小手巾及腹单铺单，贴护皮膜、电烧擦。
（2）开腹：“人”字切口开腹，从皮下开始各层以电烧切开，严密止血；置肝拉钩牵引两翼，正中切口以皮针（32号）7号线缝合固定在腹单上牵引；充分显露后，探查腹腔脏器，松解粘连。
（3）病肝切除
1）游离肝镰状韧带直达肝上下腔静脉，花生米钳钝性分离膈面；电刀切断左三角韧带，侧支血管细线结扎；向右翻开左外侧叶，游离肝胃韧带，细线结扎或缝扎。
2）解剖第一肝门：先解剖肝动脉，自肝固有动脉一直游离到肝左、右动脉分叉，小剪刀靠肝侧切断，细线结扎，红绳标记，蚊式钳夹；游离胆总管，分支以细线结扎，黄绳标记，蚊式钳夹；游离门静脉3～5cm，以蓝绳标记，蚊式钳夹。
3）将右肝托向左侧，电刀游离肝右三角韧带、冠状韧带，在接近肝下下腔静脉处分离右肾上腺，结扎切断；钝性分离肝下下腔静脉，妥善结扎分支，使其从后腹膜分离。
4）分别钳夹肝上下腔静脉（专用带锁阻断钳）、肝下下腔静脉、门静脉并离断，移走病肝，充分止血。
（4）无肝期注意止血，尽量缩短时间。准备冰融，降低患者体温。
（5）用纱垫和冰融保护新肝（冰融要细碎避免划破肝脏）。
（6）供肝移植
1）吻合肝上下腔静脉：3-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，完毕后用主动脉阻断钳辅助而暂时松开带锁阻断钳，检查吻合口，渗漏处3-0血管缝线整针修补，再复以带锁阻断钳阻断。
2）吻合肝下下腔静脉：4-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，完毕后暂时松开下腔静脉阻断钳，检查吻合口，渗漏处4-0血管缝线整针修补，再继续阻断。
3）吻合门静脉：5-0血管缝线×2（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）吻合，其间以4℃血浆灌注门静脉，吻合完毕松阻断钳，检查吻合口，渗漏处5-0血管缝线整针修补，再继续阻断。
4）依次开放门静脉、肝下下腔、肝上下腔三个吻合，检查吻合口有无出血。备好血管线、温盐水冲洗腹腔，复温（关注体温的调节）。
5）吻合肝动脉：先以肝素盐水冲洗动脉断端，防止血栓。再用7-0血管缝线吻合（其一端以橡皮蚊式钳夹用作牵引，另一端连续缝合）。
6）吻合胆总管：切除胆囊，用6-0滑线×2行胆总管端端吻合。
（7）关腹：温盐水清洗腹腔，彻底止血，于左肝下、右肝下、右肝后放置粗引流管，皮针固定。清点物品无误后，0号可吸收线×3关腹膜，再逐层缝合切口。
1.适应证 回盲部结核，盲肠及升结肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 3-0可吸收线、吻合器、引流管。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，取右上腹直肌切口，切开腹膜，探查病变。
（2）腹腔牵开器显露腹腔，剪开升结肠后外侧的后腹膜，分离结缔组织，向下剪开升结肠后及末端回肠系膜下的腹膜，向上剪开肝结肠韧带，游离右半结肠。
（3）分离回盲系膜血管、升结肠血管，结扎中结肠动脉、静脉及右结肠动静脉。
（4）在末段回肠的近端夹肠钳，下夹直可可钳，切除回肠末端、盲肠、升结肠及右半横结肠。
（5）回肠、横结肠端端吻合，以小圆针细线作间断缝合，3-0可吸收线缝合全层，或用吻合器作功能性对端吻合。
（6）冲洗腹腔，仔细止血，放置引流管，清点物品后常规关闭腹腔。
1.适应证 下缘距肛门5cm以上的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、冲洗管、闭合器、吻合器、温度计等。
5.手术配合［其中第（8）和（13）为可选项］
（1）常规消毒铺巾，左下腹旁正中切口，逐层开腹，探查。
（2）游离侧腹膜与乙状结肠，解剖左输尿管，剪开乙状结肠系膜前叶，使双侧术野汇合。
（3）结扎肠系膜下A，并清扫淋巴结。
（4）用直肠拉钩暴露术野，裁剪系膜，中线结扎。
（5）于肿瘤近端10cm断结肠，直可可钳夹闭，用湿布带结扎并系紧近端，牵拉用。
（6）自直肠后方向骶前间隙解剖，长把电烧分离，中线结扎，断双侧韧带。
（7）自直肠前方切开腹膜反折，分离至盆底，于肿瘤远端上直角可可钳。
（8）1000ml生理盐水+10mg丝裂霉素冲洗远端直肠。
（9）在直角可可远端上闭合器，断直肠，移除标本。
（10）冲洗盆腔，仔细止血。
（11）近端结肠上荷包钳，缝荷包线，置入吻合器钉砧头，荷包收紧。
（12）从肛门置入吻合器，与近端结肠行端端吻合。
（13）1000ml 47℃蒸馏水朔-10mg丝裂霉素，浸泡盆腔10分钟。
（14）盆腔置粗引流管两根，自左右腹壁引出。
（15）清点纱布、纱垫、器械无误，逐层关腹。
1.适应证 适用于距离肛门5cm以内的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、地灯等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，左下腹旁正中切口，逐层开腹，探查。
（2）步骤同Dixon术，游离直肠，至尾骨尖端可触及直肠肿瘤，解剖乙状结肠系膜，横断肠管，远端用无菌手套包扎。
（3）在距肛门3cm的会阴部切开皮肤，于直肠后方切断肛提肌，与腹腔相通，并向两端继续切断肛提肌，将标本拖出会阴外并切除。
（4）冲洗腹、盆腔，止血后于骶前放置引流管两根，缝合盆底腹膜。
（5）将乙状结肠近端从左下腹腹膜外提出，造瘘。分别将造瘘肠管与皮下、皮肤固定。
（6）清点纱布、纱垫、器械无误，逐层缝合腹部及会阴部切口。
1.适应证 同一般胆囊切除术，如单纯的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 半卧位、头高脚低、右侧抬高30°，双膝关节上1／3处置约束带，脚部放置脚档。
4.特殊用物 腹腔镜器械、冲水管、30°镜头、生物夹钳、可吸收生物夹、钛夹、1000ml盐水。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，连接各种管路，仪器，扣扣钳和艾利斯固定。
（2）递套餐（碘伏，尖刀，2把巾钳，齿镊，气腹针，5ml注射器），在脐部建立气腹，插入电视镜头。
（3）在内镜直视下于剑突部、右肋缘下穿刺，置入10mmTrocar、5mmTrocar，传递胆囊抓钳和分离钳，进行探查。
（4）给主刀医师递电钩和分离钳，解剖胆囊三角，游离出胆囊管和胆囊A，远端递生物夹，近端用2个钛夹分别将胆囊管和胆囊A夹闭，用剪刀和电钩分别切断。递电铲顺行切出胆囊。
（5）取出胆囊，有齿抓钳经大戳卡处取出胆囊，递长开力钳扩口，必要时用气腹针减张再取出。
（6）冲洗检查创面，止血。清点物品关闭切口。
（7）胖圆针4号线缝合皮下，大角针1号线缝皮，小贴膜盖伤口。
1.适应证 胃癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，两腿平行分开。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，按五孔法：脐孔作为观察孔，脐下5cm偏左作为主操作孔，右下腹腋前线脐下5 cm作为辅操作孔，左右锁骨中线脐上5cm用于牵引。
（2）逐一插入Trocar，建立气腹并维持压力在12～14mmHg。
（3）腹腔镜下探查及肿瘤定位，分离大网膜、胃左右动脉、胃短动脉、游离胃及结肠，用合成夹夹闭后切断，依次清扫淋巴结。
（4）采用上腹部正中6～7cm切口，用保护膜保护切口后从腹腔中取出并切除标本，重建消化道。
（5）冲洗腹腔，在吻合口左外侧及脾下放引流管一根。
（6）清点纱布和器械无误后分层缝合切口及戳口。
1.适应证 右半结肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 仰卧位，两腿平行分开。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，按五孔法；脐孔作为观察孔，左锁骨中线脐上作为主操作孔，左下腹麦氏对应点作为辅操作孔，右麦氏点及右锁骨中线脐上5cm用于牵引。
（2）逐一插入Trocar，建立气腹并维持压力在12～14mmHg。
（3）腹腔镜下探查及肿瘤定位，切开十二指肠水平部下缘腹膜，向上分离至胰十二指肠前筋膜，显露肠系膜上静脉后分次处理胃结肠静脉干以及回结肠血管等，将腹膜切口延续至右下，提起后，沿间隙向肝下和右侧腹膜分离。切开右半结肠外侧腹膜直至肝结肠韧带，切断胃结肠韧带直至幽门下，切断剩下的肝结肠韧带。
（4）右上腹做一 5～6cm切口，用保护膜保护切口后从腹腔中取出右半结肠。在距回盲部约15cm处切断小肠和系膜，距肿瘤约18cm切断结肠，移去标本。吻合器完成回肠和横结肠的端侧吻合，横结肠断端用丝线做两层内翻缝合。
（5）用大量生理盐水和蒸馏水冲洗浸泡盆腹腔，吻合口近肝下放引流管一根。
（6）清点纱布、器械无误后逐层缝合切口及戳口。
（LAR，即Dixon术）手术配合
1.适应证 下缘距肛门5cm以上的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、腹腔镜器械、冲洗管、闭合器、吻合器等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，脐孔或脐上行10mm Trocar用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5mm Trocar安置器械，右下腹行12mm Trocar作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm Trocar。
（2）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。
（3）沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（4）切开直肠前腹膜反折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经，最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（5）在肿瘤下方2～3cm处钳夹阻断夹（“哈巴狗”），自肛门灌入生理盐水（可加入化疗药）冲洗远端直肠。于阻断夹远端以腹腔镜切割闭合器切断直肠，在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。将吻合器钉砧头放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠—直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。
（6）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的患者可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（7）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
（8）清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口及戳口。
（APR，即Miles术）手术配合
1.适应证 适用于距离肛门5cm以内的直肠癌。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 膀胱截石位。
4.特殊用物准备 胃肠器械、直肠特殊器械、腹腔镜器械、地灯等。
5.手术配合
（1）常规消毒铺单，步骤同腹腔镜直肠前切除术。
（2）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，于直肠后方向下分离达盆底肌；前方：切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊腺分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离），下端达前列腺尖端平面；侧方：遵循直肠后方的解剖平面沿盆壁向下游离，电烧切断两侧直肠中血管分支，并注意保护盆腔的自主神经，达盆底肌水平。
（3）在腹腔内用直线切割闭合器切断乙状结肠。
（4）会阴部距肛门3cm切开皮肤，于直肠后方及两侧切断肛提肌与腹腔相通，将标本拖出会阴外并切除。
（5）冲洗腹盆腔止血后于骶前放置引流管两根，会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合。
（6）重新建立气腹后，将乙状结肠断端自左下腹提出做造瘘，有条件者将盆底腹膜缝合关闭，以避免术后小肠坠入盆腔并形成粘连。
（7）清点纱布、器械无误后缝合戳口。
1.适应证 乳腺癌。
2.麻醉方式 全麻（喉罩）。
3.手术体位 仰卧位，患侧肩部垫高，患侧上肢悬吊。
4.特殊用物准备 整形纱、整形棉垫、伤口纱、线头、锔子、粗引流管2根、头皮针2个、22号刀片、乳腺大刀、皮钉。
5.手术配合
（1）常规消毒铺巾，作胸壁横梭形切口，切皮后用六把大巾钳依次夹住皮肤边缘，大刀向两侧潜行分离至腺体边缘，干纱垫止血。
（2）由内侧开始将腺体从胸肌表面剥离至腋窝，清扫淋巴脂肪组织，向上解剖至腋静脉，向下刮除脂肪组织和淋巴结缔组织，切断小血管分支，4号线结扎，然后从外找到背阔肌前缘，刮除脂肪结缔组织，并整块切除乳腺及腋窝淋巴脂肪组织。
（3）仔细止血。冲洗，碘伏消毒，11 刀切皮放置引流。
（4）清点物品，减张缝合切口（32角针7号线固定锔子），皮钉钉皮。
小腿交通支结扎术手术配合
1.适应证 下肢大隐静脉曲张。
2.麻醉方法 硬膜外麻醉或区域阻滞。
3.手术体位 仰卧位。
4.特殊用物准备 大隐静脉剥脱器、绷带、骨纱、软垫、棉垫、弹力绷带。
5.手术配合
（1）备输液架、绷带、吊腿，常规碘伏消毒两遍，小大单铺腿；会阴部铺一块小手巾；伤口三块小手巾，三把巾钳；两块小手巾打开包脚，绷带固定。
（2）股动脉内侧切口，切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处。
（3）血钳分离出大隐静脉主干，沿静脉干分离，找出股外侧和股内侧静脉等属支，一一切断、结扎。
（4）至大隐静脉进入股静脉处，在距离股静脉0.5～1.0cm处7号线结扎。
（5）在结扎线的远端钳夹两把止血钳，切断静脉，近端4号线缝扎。
（6）自切断的静脉远端向下插入一次性剥离器，沿静脉向下推进直至踝部。将剥离器均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。
（7）有较粗的交通支，应另做小切口，将血管分离后，予以结扎、切断。
（8）缝合各切口，整个下肢用棉垫弹力绷带包扎。
1.适应证 各种原因引起的下肢缺血。
2.麻醉方式 全麻或区域阻滞。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物准备 血管特殊器械、血管牵开器、隧道器、阻断带、血管缝线。
5.手术配合
（1）台下备输液架、绷带吊腿，常规聚维酮碘消毒两遍，腿下铺小大单，铺巾会阴部一不打开小手巾，切口四块小手巾，干纱布擦干，贴手术膜。
（2）常规切开皮肤、皮下组织。显露出股动脉、分离小血管1号线结扎。阻断带分别区分股动脉上下两端。
（3）膝下垫大手巾卷支撑腘窝。选择膝上或膝下切口，显露腘动脉，阻断带分别区分腘动脉两端。
（4）根据动脉直径及长短，选择合适的人工血管。
（5）阻断钳或哈巴狗钳阻断股动脉两端，尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，人工血管与股动脉做端侧吻合，吻合完毕，用橡皮蚊氏钳夹闭人工血管另一端，打开阻断钳。可吸收止血纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
（6）用隧道器将人工血管在皮下组织层送到腘动脉切口，排空人工血管内空气。
（7）阻断钳或哈巴狗钳阻断腘动脉两端，尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，6-0血管线或CV-7，人工血管与腘动脉端侧吻合，吻合完毕打开阻断钳，恢复血供。
（8）泰绫或速即纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
（9）放置引流管，清点纱布纱垫，器械缝针等，逐层缝合切口。
1.适应证 颈动脉闭塞或狭窄。
2.麻醉方式 全麻或局麻。
3.手术体位 颈仰过伸位。
4.特殊用物准备 血管特殊器械，小直角，阻断带，血管缝线。
5.手术配合
（1）将患侧耳内放置棉球，常规碘伏消毒两遍，铺单，大手巾、小手巾包头，干纱布擦干，贴眼科贴膜，保护切口。
（2）常规切开皮肤、皮下组织，显露出颈动脉，分离小血管，1号线结扎。
（3）阻断带或彩带分别区分出颈内、颈外及颈总动脉，为避免刺激颈动脉窦，用1%利多卡因封闭颈动脉窦。
（4）选合适的阻断钳或哈巴狗钳阻断颈内，颈外及颈总动脉。尖刀切开血管，剖氏剪扩大切口，放置转流管，打开颈内、颈总的阻断钳。剥离子剥离颈内动脉的内膜，并用肝素盐水冲洗。
（5）选择合适血管补片，弹簧针持夹CV-7或7-0血管缝线固定血管内膜，CV-7或6-0血管线缝合补片，测压管测压。取出转流管，再次阻断颈内、颈总动脉。继续缝合剩余颈动脉切口，打开阻断钳，恢复血供。
（6）可吸收止血纱覆盖缝合部分，干纱布压迫止血。
血管重建术手术配合
1.适应证 腹主动脉瘤。
2.麻醉方式 全麻。
3.手术体位 头低，略向右斜的平卧位，肋弓下垫两个长方形软垫。
4.特殊用物准备 腹主动脉血特殊器械，血管肝拉钩，阻断带，粘片，血管缝线。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒两遍，患者两侧各塞一块大手巾，会阴部，一块小手巾，四块小手巾铺切口，巾钳，腹单，干纱布擦干，贴护皮膜。
（2）正中切口，逐层切开皮肤，皮下组织，筋膜，肌肉，腹膜。
（3）将肠道和系膜向右上腹游离，用大垫子、油纱条挡开，显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉，游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉，并且用阻断带备控。
（4）阻断钳阻断腹主动脉及双侧髂动脉；尖刀切开动脉瘤壁，剖氏剪扩张切口，28号圆针7号丝线迅速缝扎腰动脉，清除瘤腔内血栓及粥样斑块。
（5）根据动脉瘤的形态和具体情况，植入直形或Y形人工血管；腹主动脉端，3-0或4-0血管线吻合，双髂动脉端，5-0或6-0血管线吻合。
（6）用0-可吸收缝线缝合动脉瘤壁，将人工血管包裹。
（7）止血纱布，干纱布加压止血。缝合后腹膜。
（8）放置引流，清点器械及纱布，纱垫，逐层关闭腹腔。
1.适应证 锁骨下动脉狭窄或闭塞。
2.麻醉方式 局麻加强化。
3.手术体位 平卧位，若经肱动脉穿刺，用托手板把手臂外展。
4.特殊用物准备 介入包，无菌绷带，骨纱，铅屏套，造影剂。
5.手术配合
（1）常规碘伏消毒两遍，会阴部铺一块小手巾，切口四块小手巾（不加巾钳）。
（2）套铅屏套，键盘套，C型臂套，配制局麻药，肝素水，造影剂。
（3）穿刺成功后，置导管鞘，导丝导管配合进入锁骨下动脉，造影，明确狭窄的程度和范围以及椎动脉开口。
（4）小心地将导丝穿过狭窄血管，将导丝放入主动脉，首先使用球囊预扩张，撤出球囊后，选择合适的支架，在X线监视下进行释放，支架释放成功后，经导管鞘再次造影确认支架形态、位置，以及血管通畅的情况。
（5）撤出导丝，造影管，拔除导管鞘，压迫止血，加压包扎。
（6）撤C型臂机器，收拾用物，注意清点导丝数目。
1.适应证 腹主动脉瘤。
2.麻醉方式 全麻或局麻。
3.手术体位 平卧位。
4.特殊用物准备 支架植入器械、血管特殊器械、造影盘、阻断带、血管缝线、铅屏套、造影剂。
5.手术配合
（1）常规聚维酮碘消毒两遍，会阴部铺一块小手巾，切口四块小手巾（不加巾钳），干纱布各擦一遍、贴手术膜。套铅屏套，键盘套，C型臂套。
（2）常规分别切开皮肤、皮下组织。分离小血管1号线结扎。显露出股动脉、阻断带分别区分股动脉上下两端。（局麻单纯穿刺步骤：分别穿刺双侧股动脉，造影证实为股总动脉。应用血管缝合器，预置缝合线。）
（3）C型臂造影，确认瘤体的位置、形态，评估肾动脉是否狭窄。
（4）按照不同支架类型，依照支架释放说明，依次上硬导丝，支架主体，定位释放后；选择对侧髂支，按具体动脉直径，放置髂腿支架。主动脉球囊扩张、粘附。造影，确认支架位置，有无内漏，以及各分支血管通畅情况。
（5）阻断股动脉，6-0或CV-7血管缝线缝合血管切口，可吸收止血纱、干纱布压迫止血。
（6）清点纱布纱垫，器械缝针、导丝等，逐层关闭切口。（收紧预置缝合线，压迫止血，加压包扎）。
文章来自: 
引用通告: 
Tags: 
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1389
