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【护理】临床护理规范——第二十四章妇科恶性肿瘤护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
外阴恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的3%～5%，最常见的是外阴鳞状细胞癌，约占外阴恶性肿瘤的90%，多见于60岁以上的妇女。患者主要为不易治愈的外阴瘙痒，外阴白色病变，外阴结节或肿块，较晚期的患者可出现阴道或外阴部出血。若继发感染，可有脓性排液。癌灶可生长在外阴的任何部位，最多见于大阴唇，早期局部可见丘疹、结节或小溃疡；晚期则见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头状肿瘤。若癌灶已转移至腹股沟淋巴结，则可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。
一、护理措施
（一）术前护理
1.做好心理护理及健康宣教，消除患者紧张情绪，有效配合治疗。
2.手术前3日，外阴局部用1: 5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次。
3.手术前3日，开始肠道准备。口服50%MgSO4 40ml每日1次；手术前3日进半流食，手术前2日进流食，手术前1日禁食补液。
4.手术前1日手术区皮肤准备，范围是自脐部至股上1／3处，左右至腹中线，并备去阴毛，备皮动作要轻，防止损伤局部病变组织。
5.其他同妇科外阴、阴道手术前护理。
（二）术后护理
1.术后注意患者脉搏、血压的变化，严格记录出入量及护理记录.
2.外阴及腹股沟处加压包扎24小时，压沙袋6小时，注意观察伤口敷料有无渗血。
3.保持尿管通畅、无污染，并观察尿量及尿色。外阴癌术后一般5～7日拔除尿管，拔尿管后注意患者排尿情况。
4.外阴及腹股沟伤口拆除敷料后，要保持局部清洁，每日用聚维酮碘溶液纱球擦洗2次，患者排便后随时擦洗会阴部。
5.保持局部干燥，术后第2日开始每日用冷风吹伤口2次，每次20分钟，同时观察伤口愈合情况，患者卧床休息时，用支架支起盖被，以利通风。
6.外阴癌术后第1日进流食，术后第2日进半流食，以后根据病情改为普食。
7.其他术后护理同“妇科腹部手术后护理”。
（三）健康指导
1.对妇女加强卫生宣传，使其了解外阴癌是可以预防及早期发现的。
2.保持外阴清洁干燥，养成良好的卫生习惯。不滥用药物，内裤和卫生用品要干净舒适。注意外阴部的各种不适，如瘙痒、疼痛、破溃、出血等，有症状及时就诊。
3.注意外阴部的颜色改变、发白、局部黑斑、痣点、紫蓝结节等。
4.注意外阴部的硬结、肿物，在沐浴时可用小镜子观察，任何的异常要及时就诊，不要随意抠抓。
5.外阴癌手术后遵医嘱坚持放化疗，按时随诊，观察治疗效果及有无复发征象。
6.加强锻炼，劳逸结合。
7.鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进机体康复。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.潜在并发症：感染 与手术伤口及长期留置尿管有关。
3.角色紊乱 与外阴形态改变有关。
4.生活自理能力缺陷 与手术伤口及静脉输液有关。
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于30～50岁的妇女。大量研究表明，人乳头瘤病毒（ HPV）感染是宫颈癌发生的主要危险因素。性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。目前主要采取手术、放疗、化疗相结合的综合治疗的方法。
一、护理措施
1.心理护理 鼓励患者说出内心感受，耐心倾听，帮助患者建立治疗信心。
2.保持外阴清洁，加强会阴护理，注意观察患者阴道分泌物及出血情况，阴道分泌物多或有脓性、恶臭白带患者，每日冲洗会阴2次，防止感染发生。
3.手术患者护理见“妇科恶性肿瘤手术护理”。
4.化疗患者护理见“化疗患者护理”。
5.放射治疗患者护理见“放疗患者护理”。
6.健康指导
（1）建立和加强宫颈癌的筛查可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。积极治疗宫颈癌前病变，预防宫颈癌。
（2）做好手术前后的健康宣教，重点指导尿管的护理和膀胱功能的锻炼，使患者能尽快恢复排尿功能。
（3）做好放化疗毒副反应的自我护理宣教工作，预防由血象降低引起的感染和出血。
（4）安排好休息和活动时间，劳逸结合，心情愉快，建立正常的家庭生活和社会活动。
二、主要护理问题
1.有感染的危险 与不规则阴道出血、异常排液、子宫颈癌根治术、化疗、放疗等有关。
2.排尿异常 与宫颈癌根治术影响膀胱正常功能有关。
3.有皮肤／组织完整性受损的危险 与放射治疗有关。
卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早且广泛，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，多数患者在发现时已属晚期.主要症状有腹胀、腹围加大、食欲减退、消瘦、压迫膀胱和直肠时可出现尿频、尿急、尿便困难，晚期出现多器官功能障碍综合征和恶病质。治疗方法为手术辅助化疗和放疗，预后差。
一、护理措施
1.卵巢癌患者入院后，常思想负担重，情绪低落。护士要亲切、细致的向患者介绍病室环境、各种规章制度、主管医师和护士，增加患者的安全感和信任感，积极配合治疗。
2.患者做各种检查和治疗时，要向患者解释目的和注意事项，对患者提出的问题要耐心解答。
3.卵巢癌晚期患者病程长，费用高，生存机会少，护士要利用各种机会关心、体贴患者，倾听患者主诉，让患者在生命的最后阶段感到人间温暖。
4.患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。交接班时要查看患者全身皮肤，每2小时翻身1次，保持床单位的整洁，预防压力伤的发生。
5.卵巢癌患者饮食宜清淡、易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。
6.肠梗阻患者的护理 肠梗阻是卵巢癌晚期患者常见并发症，主要症状是恶心、呕吐、腹胀、无排气及排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。
（1）肠梗阻患者精神紧张、焦虑，护士要耐心照顾，对患者关心、体贴，态度亲切。
（2）保守治疗时给予胃肠减压，要保持胃管通畅，每2小时通胃管1次，用生理盐水20ml快推慢抽，推入量与抽出量相等，并有胃液，说明胃管通畅。
（3）保留胃管仍有呕吐者，说明胃管不通，要及时通管。
（4）肠梗阻早期每日胃液引流量不能少于500ml，正常情况下为1000ml，颜色为绿色或褐色，如果出现红色胃液要考虑有出血，怀疑出血时负压吸引压力应保持在0.02MPa，压力正常时仍出血，及时报告医师，给予处理。
（5）胃管灌油或灌中药后，需夹闭2个小时，打开胃管后要观察引流液或排便时是否含油，含油量能说明肠道的通畅程度。
（6）通过腹平片及胃液量能够判断肠道的通畅程度，拔除胃管后，根据医嘱安排患者的饮食，主要为热量高，易消化的软食或流食。
7.卵巢癌术后尿管、伤口引流管、胃管的护理非常重要。保持其通畅，观察颜色、量、性质，出现异常及时报告医师，给予处理。
8.卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制补液速度。注意观察药物副作用，及时发现问题，积极处理。
9.健康指导
（1）加强妇女防癌知识的普及宣传工作，加强妇女的防癌意识和防癌普查的自觉行为。适龄妇女每年做常规妇科检查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。
（2）手术后坚持化疗，坚持随诊。
（3）家属应在专业护理人员指导下学会各种护理技术，如为结肠造口术的患者调整饮食结构，保持造口的清洁，回肠代膀胱患者造口和尿袋的护理知识等。
二、主要护理问题
1.疼痛 与腹腔内肿瘤增大、腹压增加有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与卵巢癌是慢性消耗性疾病，恶病质或禁食、胃肠减压有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与患者抵抗力差，长期卧床有关。
4.预感性悲哀 与卵巢癌晚期、濒临死亡有关。
5.生活自理能力缺陷 与术后保留多条引流管有关。
6.焦虑 与担心预后，害怕手术有关。
滋养细胞肿瘤是胚胎滋养细胞发生变化而致的肿瘤，包括葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。葡萄胎为良性病变，侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌为恶性病变。滋养细胞肿瘤是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一，这主要是由于这类肿瘤对化疗敏感且可以通过测定敏感的肿瘤标记物——血清HCG来检测肿瘤的进程。
葡萄胎的护理
葡萄胎属于良性滋养细胞疾病，其病变的特点是局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生转移。主要临床表现是闭经1～2个月后出现阴道出血，同时伴有妊娠呕吐及妊娠高血压综合征，检查发现子宫增长速度大于停经月份，部分患者合并黄素化囊肿。
一、护理措施
1.做好患者的心理护理，护士要了解病情，配合医师做好术前必要的实验室检查，如血尿常规、肝肾功能、乙型肝炎表面抗原等。
2.葡萄胎患者一经确诊，应立即行清宫术。为防止术中大出血，术前常规备血。
3.术前遵医嘱建立有效的静脉通路。
4.患者排空膀胱后进入手术室，常规消毒外阴及阴道。
5.手术中要注意观察患者脉搏、面色及神志的变化，防止发生出血性休克，及时测量血压。
6.准备好各种抢救物品及药品。
7.术后注意观察阴道出血及腹痛情况，必要时遵医嘱给予缩宫剂或止血药物。
8.保持会阴清洁，每日冲洗外阴1～2次。
9.每日测体温3次，随时观察体温变化，及早发现感染征兆。
10.必要时遵医嘱给予抗生素治疗。
11.健康指导
（1）避孕尤为重要，应坚持1～2年。宜选用阴茎套及阴道隔膜。
（2）10%～20%的葡萄胎患者有恶变可能，因此患者要定期随访。尤其是随访血β-HCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必须每周查β-HCG -次，直到3～4次正常，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血，咯血时及时就诊。
二、主要护理问题
1.出血 与葡萄胎有关。
2.感染 与阴道出血及有创性操作有关。
滋养细胞肿瘤脑转移的护理
脑转移是滋养细胞肿瘤常见的死亡原因之一，均继发于肺转移。一般分为三期，即瘤栓期、脑瘤期、脑疝期。瘤栓期和脑瘤期患者仍有获救的机会，一旦形成脑疝则挽救希望很少。
一、护理措施
（一）瘤栓期护理
1.脑转移的患者应安置于单人房间，室内温度、湿度要适宜，并有专人负责，暗化病室，保持安静，减少外界因素对患者的刺激。
2.病室内要准备好各种抢救物品及药品，如开口器、简易呼吸器、喉镜、甘露醇、地西泮、地塞米松等。加强生活护理，15～30分钟巡视患者1次，注意患者生命体征的变化及主诉。
（二）脑瘤期护理
1.患者进入脑瘤期，肿瘤压迫可造成患者突然抽搐。抽搐时立即用开口器，取下义齿，遵医嘱给予地西泮10mg静脉入壶。
2.抽搐后患者常出现恶心、呕吐，为防止患者吸入呕吐物，应平卧头偏向一侧，定时吸痰，保持呼吸道通畅。
3.严格记录出入量，观察有无尿便失禁。为避免尿潴留，可保留尿管。
4.昏迷患者按昏迷护理常规护理，注意生命体征的变化，做好生活、皮肤、口腔护理。
（三）腰椎穿刺治疗的配合及护理
腰椎穿刺是滋养细胞肿瘤脑转移诊断和治疗的重要手段之一，通过腰椎穿刺可测定颅内压和脑脊液HCG水平，注入抗癌药物（目前常用甲氨蝶呤）达到治疗转移病灶的目的。
1.协助医师将患者体位摆好，患者取侧卧位，去掉枕头，背齐床边，低头双手抱膝使腰椎间隙增宽，利于穿刺。穿刺点一般选择在第3或第4腰椎间隙。
2.腰椎穿刺时要严格执行无菌技术操作规程，防止发生感染。
3.护士要严密观察患者的病情变化，包括瞳孔、呼吸、脉搏及神志的改变等，发现异常及时报告。必要时要停止操作进行抢救。
4.疑有颅内压增高和（或）体温升高的患者不宜马上进行腰椎穿刺。颅内压增高者先用降颅内压药物治疗（常用20%甘露醇250ml静脉快速点滴），体温升高者要先分析原因，进行处理后再做腰椎穿刺。
5.腰椎穿刺过程中留取脑脊液一次不宜超过6ml，放脑脊液速度不可过快，防止形成脑疝，一般将留取的脑脊液分置于2个小瓶中，分别做脑脊液蛋白定量及HCG测定，腰椎穿刺同时要取静脉血测定HCG。
6.腰椎穿刺后患者取头低脚高位6小时，平卧24小时，方可下地活动，以利于药液经脊髓腔流入颅内，达到良好的治疗目的，亦可防止低颅内压性头痛。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：颅内压增高。
2.焦虑 与颅内压升高引起的头痛有关。
3.有受伤的危险 与脑转移病灶随时可引起抽搐有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
滋养细胞肿瘤阴道转移的护理
滋养细胞肿瘤阴道转移较常见，多发生在阴道前壁尿道口下，结节呈紫蓝色，可以单发也可以多发。转移瘤破溃后引起大出血，易造成患者休克，亦易致感染。
一、护理措施
（一）预防出血
1.阴道转移患者应及时应用氟尿嘧啶化疗，使转移结节尽快消失。
2.做好大出血的抢救准备工作，包括准备好填塞包（内有弯盘、可拆成上下两叶的阴道窥器、阴道钳、阴道拉钩、宫纱、方纱及棉球若干）、止血药物（云南白药）等，注意要将云南白药装入喷雾器内备用。
3.阴道转移患者需卧床休息，护士要做好生活护理，满足患者的基本生理需要。
4.避免增加腹压的因素，如便秘、尿潴留、剧烈的咳嗽和呕吐等，患者出现上述情况要进行及时有效的治疗，防止转移瘤因腹压增加而破溃出血。
5.尽量避免阴道检查及盆腔检查。如必须进行检查要先做指检，动作轻柔，防止操作过程中碰破结节造成出血。阴道转移患者严禁行阴道冲洗。
6.加强巡视及交接班，注意观察转移结节情况。
（二）大出血抢救
1.阴道转移患者大出血时，立即将患者抬上平车推入治疗室，并用双拳用力压迫腹主动脉以达到紧急止血的目的（出血多、病情紧急时可在床边抢救）。通知医师，建立有效的静脉通路，准备填塞用物。
2.填塞过程中要严密观察患者的一般情况，特别是血压、脉搏、呼吸及面色的变化，及时发现休克早期症状，为抢救赢得时间。
3.立即取静脉血，并通知血库配血。
4.填塞完成后，患者应在治疗室观察30分钟左右，确定出血停止后将患者送回病室。
（三）填塞后护理
1.做好患者的心理护理，阴道出血后患者多表现为紧张、焦虑并担心再次出血。护理人员要多与患者交谈，关心患者，随时了解患者的需要，及时解除心理障碍，使患者能够积极配合治疗。
2.填塞后患者需绝对卧床休息，阴道填塞后阴道内张力增加，压迫直肠使患者有便意，此时要向患者解释清楚，避免患者反复坐起排便，致填塞纱条脱落。
3.阴道填塞后患者应给少渣饮食，并保持排便通畅，防止便秘。便秘患者可遵医嘱给缓泻剂，亦可用开塞露或1%肥皂水低压洗肠。患者有呕吐、咳嗽时要及时给予有效的治疗。
4.加强巡视，严密观察阴道填塞纱条有无渗血，如渗血多及时通知医师，必要时重新填塞。
5.为防止患者排尿时阴道填塞纱条脱落和尿液污染纱条，有填塞的患者均留置尿管。护理人员要做好尿管的护理，严格无菌操作，防止发生逆行感染。
6.保持会阴部清洁，每日用1: 40聚维酮碘液擦洗外阴，切忌冲洗，擦洗时动作要轻，同时观察阴道填塞纱条有无渗血及渗液，有无特殊气味，以及早发现感染征兆。
7.每日测3次体温，观察体温的变化。
8.阴道填塞纱条每24小时更换1次，更换纱条时要做好抢救准备。阴道填塞纱条长时间不换可导致感染。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与阴道转移结节破溃有关。
2.有感染的危险 与阴道出血和（或）阴道填塞和（或）留置尿管有关。
3.生活自理能力缺陷 与卧床有关。
滋养细胞肿瘤膀胱转移的护理
滋养细胞肿瘤是妇科常见肿瘤，恶性程度极高。很早就可通过血运转移至全身各处，膀胱转移较肺、阴道、脑转移少见，转移灶可通过血运或直接种植两种方式转移，其典型症状是大量肉眼血尿和排尿困难。
一、护理措施
（一）出血与排尿的观察与护理
1.膀胱转移患者出现大量肉眼血尿时，需立即留置尿管并持续开放。
2.严格记录出入量。
3.每小时记录尿量并观察尿色及性质。根据尿量、性质判断出血量及尿管有无堵塞，每半小时挤压尿管1次，由尿管近端向远端方向挤压，避免引起逆行感染。
4.如果膀胱内转移灶出血多，凝血块堵塞尿管，可用生理盐水或加入止血药持续冲洗膀胱。在保留尿管期间，用呋喃西林冲洗尿管每日2次，冲洗时动作要轻，并严格遵守无菌原则。
5.患者膀胱出血期间，除严密观察排尿情况外，还要认真听取患者主诉，随时测量患者血压、脉搏，注意患者皮肤温、湿度的变化，防止出血性休克。
6.每日测量体温3次，以便早期发现感染征兆。
7.经过治疗，转移灶吸收出血量减少可拔除尿管。在拔尿管前，为恢复膀胱功能，应夹闭尿管1～2天，每3～4小时开放1次，拔除尿管后患者可自行排尿。
8.继续观察患者尿量及性质，特别是在停用全身及局部化疗后1周左右，此时是病灶坏死脱落期，易再次出血。同时加强生活护理，嘱患者避免活动过猛或做剧烈活动。
（二）膀胱灌注的护理
1.膀胱灌注前，护士应了解转移灶的大小、位置及膀胱出血情况，同时严格按医嘱备好化疗药物，药物一般选择氟尿嘧啶500mg，生理盐水50ml，总量小于100ml，未保留尿管的患者，灌注前需留置尿管，尿管要缓慢轻柔进入，见尿即可固定，防止尿管碰破转移灶，引起更大量的出血。
2.排空膀胱中的尿液后开始灌注，灌注时尿管与注射器应衔接紧密，以免药液漏出造成药液剂量不足，影响化疗效果。推注药液时应缓慢，避免压力过大刺激病灶，引起出血，灌注完毕夹闭尿管，接引流袋，对于出血量少、排尿顺利的患者不需保留尿管。
3.操作时应严格遵守无菌原则，防止感染。
4.为使药液在膀胱内保持一定浓度，应尽可能减少入量，嘱患者少饮水，减少尿液形成，为使病灶能完全浸泡于药液中，嘱患者采取有效卧位，如果病灶在膀胱的前壁则采取俯卧位，在后壁则采取仰卧位，半小时后取自由体位。
5.药液在膀胱内留滞4～6小时开放尿管，观察尿液性质及尿量。应经常查看未留置尿管的患者的排尿情况。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：出血 与膀胱内转移瘤破裂有关。
2.有感染的危险 与长期保留尿管有关。
3.生活自理能力受限 与出血及留置尿管化疗有关。
滋养细胞肿瘤脊髓转移的护理
滋养细胞肿瘤脊髓转移非常少见，早期临床表现较少，当瘤体压迫脊髓组织时，症状才开始出现。如病变在胸部和腰部则出现双下肢截瘫，如病变在骶部则出现排便困难，大腿内侧局部皮肤感觉消失，生活不能自理。
一、护理措施
（一）心理护理
1.护理人员要经常巡视患者，对患者关心、体贴，并与患者建立平等、尊重、信任和合作的良好关系。
2.加强与患者的交流、沟通，了解和理解患者的心理特征及状态，帮助患者正确认识和对待疾病，减轻和消除焦虑情绪，树立信心，积极配合治疗及进行主动、被动的康复训练。
（二）一般护理
1.加强生活护理，保证患者清洁、舒适。
2.指导合理安排饮食，多食用新鲜蔬菜及水果，避免便秘。
3.对于便秘的患者，指导患者及家属按摩腹部，促进肠蠕动；大便失禁者注意肛周皮肤保护。
（三）预防压疮
1.每日整理床单位，保持床铺清洁、干燥、舒适。
2.定期翻身，变换体位时避免拖、拉等动作，以免损伤皮肤。
3.在骨隆突受压部位垫气圈或棉垫，减轻局部组织受压。
4.每日温水清洁皮肤，受汗、尿浸渍后应及时处理，保证患者皮肤清洁、干燥。
（四）预防肺部感染
1.每日开窗通风，注意保暖，避免受寒诱发呼吸道感染。
2.指导患者餐后漱口，保持口腔清洁。
3.每日定时指导患者深呼吸，定时翻身、拍背、咳痰。
4.对于有痰或痰液黏稠不易咳出的患者，可以遵医嘱采用雾化吸入治疗，稀释痰液利于排痰。 （五）预防泌尿系统感染
1.每日温水行会阴冲洗，保持局部清洁卫生。
2.留置尿管的患者，每日清洁消毒尿道口，定期开放导尿管，观察尿液颜色及形状，预防泌尿系统感染和膀胱萎缩。
3.鼓励患者多饮水，有利于冲出尿中的沉渣，必要时遵医嘱进行膀胱冲洗。
（六）加强安全防护
1.加强巡视，病床安置床档，防止患者坠床。
2.患者主动或被动活动时，注意安全，预防跌倒。
（七）加强功能锻炼
1.向患者讲解功能锻炼的意义，使患者主动配合，提高功能锻炼的效果。
2.鼓励患者做力所能及的事情，如自己进餐或在护理人员协助下进餐。
3.鼓励患者进行主动或被动活动，如上肢外展、扩胸运动，下肢、踝关节及足趾在指导和帮助下进行屈伸和外展等训练。
4.指导、帮助患者关节及双足保持功能位，使用足架或足下放一竖枕以预防足下垂的发生。
二、主要护理问题
1.生活自理能力缺陷 与截瘫有关。
2.有感染的危险 与长期卧床引起肺部感染有关，与长期留置尿管有关。
3.排便异常 与脊髓压迫引起排便困难有关。
4.潜在的皮肤完整性受损 与长期卧床，活动受限有关。
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