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【护理】临床护理规范——第十一章普通外科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症死因的第2位，仅次于大肠癌，男性发病率略高于女性。
壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。绝大多数的胰腺癌在早期没有任何自觉症状，只有在肿瘤增大到一定程度时才开始出现症状，以上腹部疼痛和（或）上腹部饱胀不适、黄疸、食欲降低和消瘦最为多见，是胰腺癌最常见的三大主要症状。
护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 胰腺癌恶性度高，手术切除率低，预后差，因此患者对治疗缺乏信心，很难接受诊断，常会出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，护理人员应予以理解，多与患者沟通，了解患者的真实感受，满足患者的精神需要。同时根据患者掌握知识的程度，有针对性的介绍与疾病和手术相关的知识，使患者能配合治疗与护理，促进疾病的康复。
2.术前减黄治疗 当血清胆红素水平超过200／μmol／L时，肾小管和集合管受损明显，会导致肾功能损害。因此，缩短胆道梗阻时间及降低血胆红素含量对避免术后发生急性肾衰竭是有益的。对于黄疸较重者，术前应及时行经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）。
3.皮肤护理 梗阻性黄疸患者可出现皮肤瘙痒，应注意勤洗澡更衣，不要搔抓，以免造成感染。
4.改善肝功能 长期营养不良或阻塞性黄疸均可引起肝功能损害。对有阻塞性黄疸者，如静脉给予维生素K治疗不能使凝血酶原时间好转，往往意味着肝脏代谢功能不良。可给予保肝药、复合维生素B等；静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，有利于增加肝糖原储备，并纠正低钾。
5.加强营养支持 伴阻塞性黄疸的胰头癌患者单靠饮食很难改善其营养状况，必须依靠肠内或肠外营养。应尽可能选用肠内营养，留置鼻肠营养管，滴注肠内营养粉剂、营养液和PTCD回收的胆汁，一般应用10～14日，与此同时纠正水电解质失衡、贫血和低蛋白血症，以维持机体血流动力学的稳定，增强耐受手术的能力。护理中应注意保持营养管的通畅，预防为主，应每8小时脉冲冲管一次，肠内营养制剂可经泵连续滴注，喂养的速率必须使患者在初期有足够的时间去适应，一般需要3～4日的启动期；喂养的浓度，开始时宜用等渗的，速率宜慢，以后每日增加25ml／h，直至液体量能满足需要。喂养过程中应监测患者对胃肠内营养的耐受性。患者不能耐受的表现为腹胀、腹痛、恶心，严重者可以呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。在开始喂养阶段，应每4～6小时巡视患者1次，询问及检查有无以上症状出现。以后可每日检查1次患者，如出现患者有不能耐受的症状，则应查明是浓度过高，还是速率过快或其他原因，针对原因给予及时处理。
6.疼痛护理 胰腺癌患者的疼痛远比其他癌症患者的疼痛更为严重。以至于他们在所有清醒的时间里都需要进行疼痛治疗，这导致他们的生活质量很差。胰腺癌的疼痛治疗分四部分：①对乙酰氨基酚；②复合镇痛药物；③吗啡；④介入治疗。护理人员应遵医嘱及时给予有效的镇痛，并评估镇痛药的效果。
（二）术后护理
1.术后出血 术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准确记录出入量。术后1～2天和1～2周时均可发生出血，出血的表现为经引流管引流出血性液、呕血、便血等，患者同时有出汗、脉速、血压下降等现象。出血量少者可给予静脉补液，应用止血药、输血等治疗，出血量大者需手术止血。
2.维持血容量，保持血压稳定 中心静脉压（CVP）可反映循环血容量及心功能。CVP的正常值为8～12cmH2O（785～1177Pa），低于8cmH2O（785Pa）提示血容量不足，应加快补液速度，必要时应增加输注液体中的胶体成分，以尽快补足血容量。超过12～15cmH2O（1177～1471Pa）则提示血容量过多或心功能不全，此时应限制输液用量并加用强心药物。若血压低需遵医嘱应用血管活性药物，当血容量补足后仍尿少，可应用利尿剂，必要时重复使用并加大用量。
3.维持水、电解质和酸碱平衡 应根据每日尿量、消化液排出量、流量等，结合年龄和心肺功能等，调节每日液体和电解质等的入量。大手术后醛固酮分泌增多，术后呕吐及各种引流液的丢失，在静脉输注葡萄糖后，特别是在应用外源性胰岛素时，易使钾转入细胞内，造成低钾血症的发生，故应注意钾的补充。
4.密切观察引流液的量和性质，特别注意对腹腔出血、胰瘘、胆瘘和肠瘘等并发症的观察和护理，保持引流管的通畅，定时挤压，勿打折和弯曲。
5.血糖控制 在术后早期患者禁食卧床期间，应用静脉注射泵均匀泵入胰岛素，并动态监测血糖水平，血糖应控制在8.4～11.1mmol／L（150～200mg／dl）之间。
6.术后止痛 术后24～48小时内疼痛最为明显，以后逐渐减轻。指导和协助患者正确采用自控镇痛作为止痛措施。
7.并发症的观察与护理
（1）胰瘘：胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和导致死亡的主要原因。胰瘘经非手术治疗多能自行闭合，长期不愈合需再行手术治疗。如患者情况稳定，应予以保守治疗，包括禁食、全胃肠外营养以及保持腹腔引流通畅。此外，生长抑素类似物奥曲肽有可能促进胰瘘愈合，并减少胰液引流、淀粉酶和碳酸氢盐成分，对高流量胰瘘患者可考虑应用。
（2）防治感染：腹腔感染的预防十分重要，主要措施有麻醉后即静脉输注广谱抗生素，术中注意无菌操作，避免胃肠道内容物溢入腹腔；消化道重建前、后用温盐水冲洗腹腔，保持腹腔引流管通畅等。
（3）胆瘘：胆瘘发生率在10%以下。往往发生在术后5～7天，表现为自引流管流出大量胆汁，每日引流量为数百毫升至1000ml不等。只要术后引流管内有黄色内容物出现就应测定胆红素含量及酸碱度。术后早期发生高流量胆瘘者应及时再次手术并放置T管引流。在胆瘘发生期间应注意维持水和电解质平衡。
（4）胃排空延迟：胃排空延迟是指术后10天仍不能规律进食，或需胃肠减压者。处理原则是去除病因，应用动力药物及营养支持。多数患者经保守治疗3～6周后能恢复。胃造瘘术有利于保证胰十二指肠切除术后胃内充分减压，如果患者并发胃排空障碍，则可以长期保留胃造瘘而无须留置鼻胃管。
（5）肺炎和肺不张：手术后患者出现高热、呼吸急促等异常应怀疑有胸部并发症。胸部X线可明确诊断。处理方法为鼓励患者咳痰、使用祛痰措施（静脉用痰液稀释剂如氨溴索、超声雾化吸入）、选用敏感的抗生素等。
（三）健康指导
1.年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦等症状时，应注意对胰腺作进一步检查。
2.饮食宜少量多餐，以均衡饮食为主。
3.按计划放疗或化疗 放、化疗期间定期复查血常规。
4.术后每3～6个月复查一次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊。
胰岛素瘤是胰腺β细胞肿瘤，约占胰岛细胞瘤的70%～80%，为最常见的胰腺内分泌肿瘤，约为年住院患者的1／25万。平均发病年龄约50岁。其中90%以上为良性，男女发病比例为2:1。临床上定性诊断主要依据典型的Whipple三联征和低血糖发作时胰岛素与血糖的比值大于0.3而获得。Whipple三联征为：①空腹时低血糖症状发作；②空腹或发作时血糖低于2.8mmol／L；③进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食指导 许多患者往往在求医前就已自己发现进食能防止症状的发作。入院后应详细了解患者已有的加餐规律，提醒和督促患者按时加餐，平时随身带一些糖果，当感到有发作的前兆时即刻服用，避免低血糖发作，减少对脑组织的损害，平时应食用吸收缓慢的主食，如精玉米、荞麦面、豆面等制作的食品，以稳定地提供能量。
2.心理护理 胰岛素瘤患者心理负担较重，因临床表现复杂多样，容易被误诊为精神病。低血糖发作时，时间和地点不能控制，限制了人际交往和社交活动。由于依靠加餐缓解症状而且体重偏胖，害怕被人嘲笑，不愿与人交往，所以心理护理非常重要，要多关心、体贴患者，多与患者沟通，使其消除思想顾虑，保持乐观情绪，增强战胜疾病的信心。
3.血糖监测 监测空腹血糖及症状发作时的血糖，要对患者做好宣教，嘱其测空腹血糖前不可进食，如感觉有低血糖发作先检测血糖后进食，以保证检测的准确性，若血糖低于2.8mmol／L（50mg／dl），应立即抽血查静脉血糖和血胰岛素，然后静脉推注50%葡萄糖10～20ml，直至症状缓解。
4.安全护理 患者低血糖发作时，应安置床档，防止坠床；抽搐时注意保持呼吸道通畅，同时用牙垫保护舌头，防止咬伤。
5.术日晨护理 手术当日晨抽取空腹血糖及胰岛素，作为术中血糖及胰岛素监测的基础值。手术当日晨不加餐，以免麻醉中误吸和影响术中血糖监测。以往认为手术当日晨的禁食会诱发患者出现低血糖，但根据经验发现，由于患者心理上处于一定的紧张状态，肾上腺皮质激素分泌增多，血糖浓度并不过低，未及发病水平，待进入麻醉状态后即容易控制患者的情况，如无低血糖发作，术前及术中不输糖及含糖的药物。
（二）术后护理
1.调整术后“反跳性高血糖”。胰岛素瘤患者由于胰岛素瘤细胞不断分泌大量的胰岛素，造成患者机体内肿瘤以外的正常B细胞长期处于被抑制状态；因而，一旦切除肿瘤，由于正常胰岛的分泌尚未及时恢复，加上手术创伤刺激，势必出现患者术后高血糖反应。多数患者术后第1天血糖达高峰，而且血糖反跳越高者，术后出现高血糖的时间越早；但血糖升高的程度与恢复至正常所需的时间无关，而病程的长短与术后血糖恢复的时间有关；病程越短者，术后血糖恢复至正常所需的时间越短，病程越长者，所需的时间明显延长。
肿瘤切除术后出现的持续高血糖状态将不利于患者的恢复，并增加术后并发症的发生机会。要对术后患者常规应用胰岛素，将血糖维持在正常范围，使患者胰岛细胞功能的恢复和血糖的变化处于平稳的状态。一般输液中血糖控制在8.4mmol／L（150mg／dl）或11.1mmol／L（200mg／dl）以内，输液时可用输液泵来调控速度，以避免血糖波动过大。术后连续查晨起空腹血糖，至血糖恢复正常范围后即可停用胰岛素。
2.术后并发症及预防 胰岛素瘤手术最严重的并发症是急性坏死性胰腺炎。最常见的并发症是胰瘘，胰液外漏可以引起腹腔内感染，组织坏死，延迟愈合。通常采用的预防措施是：①术后禁食和持续胃肠减压5～7天，同时给予抑酸药物和生长抑素制剂，直至进食为止，以减少酸性胃内容物刺激十二指肠分泌促胰液素，从而间接减少胰液的分泌，有助于胰瘘的愈合。②应注意保持胰床引流的通畅，不过早拔除引流，至少应保留7～10天。另外要密切观察引流液的颜色、性质和量，一般应隔日测定引流液淀粉酶含量。如术后？天引流量仍多于10ml，淀粉酶含量大于1500U，则应继续保持引流。而且决定拔管时应分次逐步拔除，以避免引流管位置不佳引起的胰液积聚，甚至形成胰腺假性囊肿。③出现胰瘘，应保护好引流管周围皮肤，定期换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤糜烂。
3.围术期的营养支持 围术期胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）-方面可以维持和改善患者的营养及免疫状态，提高手术耐受性，降低死亡率和并发症的发生率；另一方面还可避免刺激胰液分泌，以利于疾病的治疗，防止和治疗手术后可能出现的并发症。患者所需的热量主要由碳水化合物和脂肪共同供给，并注意补充电解质、维生素及微量元素。
（三）健康指导
1.加强低血糖症状的自我观察，随身携带含糖食品，如糕点或糖果等。
2.避免情绪激动，过度劳累。
3.家属应了解患者低血糖的好发时间和常见症状，并及时提供含糖食品。若发现患者出现大汗淋漓、神志淡漠等严重低血糖症状时，应及时送医院急救。
4.戒烟戒酒，给予高蛋白、高维生素、易消化、无刺激性的饮食，忌暴饮暴食。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术创伤有关。
2.潜在的并发症
（1）出血 与胰液刺激腐蚀周围血管有关。
（2）术前低血糖与术后高血糖。
（3）胰瘘 与手术探查胰腺有关。
3.生活自理能力缺陷 与手术及留置引流管有关。
急性出血性坏死性胰腺炎为重型胰腺炎，胰腺组织水肿、充血，部分坏死。临床表现为腹痛、消化道症状（恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、腹泻）、发热、黄疸、休克及其他并发症。当血淀粉酶为500苏氏单位时即可诊断。
一、护理措施
（一）术前护理
1.监测血淀粉酶、血象、血电解质，观察有无全身并发症。
2.疼痛时遵医嘱给镇痛解痉剂，并指导患者取前倾坐位。
3.减少胰腺分泌 ①禁食、禁酒，因食物能促使胃及十二指肠蠕动，刺激胰腺外分泌增加；②胃肠减压，减少胃酸进入小肠刺激胰腺外分泌；③应用抑制胃酸分泌的药物。
4.控制感染，加强口腔护理，必要时遵医嘱应用抗生素。
5.预防中毒性休克，密切监测生命体征，及时发现病情变化，迅速补液，补充电解质，纠正酸碱平衡，纠正低血容量性休克。
（二）术后护理
1.引流管的护理 术中放置引流管后，术后冲洗，保持冲洗液出入量平衡，并注意无菌操作及引流管的通畅。
2.皮肤的护理 引流管口周围涂氧化锌软膏，防止胰液外渗腐蚀皮肤。
3.并发症的护理 出血、感染、胰瘘是常见并发症，应注意观察，有异常及时通知医师。
（三）健康指导
1.避免暴饮暴食，禁烟、禁酒。
2.避免情绪激动，过度劳累。
二、主要护理问题
1.疼痛 与胰腺炎有关。
2.潜在并发症
（1）出血 与胰液刺激腐蚀周围血管有关。
（2）感染 与急性腹膜炎有关。
3.生活自理能力缺陷 与留置多根腹腔引流管有关。
甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素过多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。①原发性甲亢：最常见，病因不明，为一种自身免疫性疾病。腺体肿大和功能亢进的综合征同时出现，腺体肿大多为弥漫性，两侧对称，患者多有眼球突出。②继发性甲亢：病因不明且较少见，多由结节性甲状腺肿转变而来，患者多无突眼。③高功能腺瘤实际上是继发性甲亢的一种特殊型，较少见。患者无眼球突出。
一、护理措施
（一）术前护理
1.测基础代谢率 每日在清晨静卧、清醒、未进早餐以前，测定基础代谢率，基础代谢率%＝（脉率+脉压）-111，可了解甲状腺功能状态。
2.心理护理 多与患者沟通，消除其焦虑和恐惧心理，避免情绪过度激动，影响基础代谢率的测定。稳定的情绪是术前准备的必要条件，对精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静和安眠药物。
3.药物准备 术前服用碘剂（卢戈液），可减少甲状腺素释放入血的量，并可减少甲状腺充血，使腺体缩小变硬，减少术中及术后出血。术前2～3周开始服用，5～10滴／次，每日3次。对不能耐受碘剂的患者由每次3滴，每日3次，逐日每次增加1滴至每次16滴为止，维持此量。告知患者在进餐时与食物同食，减少胃肠道反应。注意观察用药后反应。服碘剂2周后症状改善不明显者，可加服硫脲类药物。
4.症状护理 指导突眼患者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。心率过快者给予口服倍他乐克25mg或普萘洛尔10mg，每日3次；发生心力衰竭者予以洋地黄制剂。
5.饮食护理 给予患者高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。
6.完善术前检查 除全面的体格检查和必要的实验室检查外，还包括颈部x线及喉镜等检查，了解气管是否受压软化以及声带功能是否受损。
7.体位训练 患者取仰卧位，用枕头垫高肩背部，头部后仰，每日练习2～4次，从5～10分钟／次开始练习，而后循序渐进，直至可维持此体位2小时左右。目的是训练患者适应手术体位，降低术后头晕、恶心及头痛等术后体位综合征的发生率。
（二）术后护理
1.病情观察 密切监测患者生命体征的变化，观察伤口渗血情况。如伤口渗血，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。有颈部引流管者，观察引流液的量和颜色，固定好引流管，避免其受压、打折和脱出。监测患者体温，如有发热，协助医师查明原因，并遵照医嘱采用物理或药物降温。
2.体位 全麻清醒后可取半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24小时内减少颈部活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。
3.活动和咳痰 指导患者起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导患者深呼吸、有效咳嗽。咳嗽时可护住伤口两侧，以减轻咳嗽时伤口压力，减轻疼痛。
4.饮食 麻醉清醒后，可选用冷流质饮食，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张出血，以后逐步过渡到半流食和软食。
5.并发症的观察与护理
（1）甲亢危象：是甲状腺功能亢进最严重的并发症。主要表现为高热（体温常达39℃）、脉快（大于160次／分）、烦躁、谵妄、大汗，常伴呕吐及腹泻，甚至出现昏迷或死亡。应严密观察患者生命体征及神志情况，发现异常及时处理。如发生甲亢危象，口服丙硫氧嘧啶、复方碘口服液以降低血中甲状腺激素浓度；应用普萘洛尔和氢化可的松以降低周围组织对甲状腺激素的反应；高热患者给予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。纠正水和电解质紊乱，每日饮水量不少于2000ml，给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎。
（2）出血：一般发生于术后24～48小时内。甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线结脱落，以及腺体切面的严重渗血均是常见原因。术后常规将拆线所需无菌器械置于患者床旁。应密切观察血压、脉搏及伤口敷料情况，有无颈部迅速肿大、烦躁、呼吸困难等，有异常及时通知医师处理。必要时剪开缝线，清除淤血结扎出血血管。
（3）呼吸困难或窒息：主要原因有出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等。应密切注意病情变化，床旁备气管切开包。如为血肿，配合医师剪开缝线清除淤血；如为痰液阻塞，可给予雾化治疗，并行吸痰，无效时可做气管插管或切开；其他原因造成的，一般先行气管切开，然后进一步处理。
（4）喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可出现失音或严重的呼吸困难。一侧损伤可由对侧代偿，一般6个月内发音可好转；双侧损伤则需要做气管切开，以后进行手术修补。术后应观察患者声音是否嘶哑，认真做好安慰解释工作，遵医嘱适当应用促进神经恢复的药物结合理疗、针灸促进恢复。
（5）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤时，可出现声调降低；内支损伤时，可出现饮水呛咳。发生后，要协助患者坐位或半坐位进食，试给半流食、半固体食物，避免快速吞咽，特别注意避免饮水时误吸，必要时应予以禁食。
（6）手足抽搐：甲状旁腺被误切或挫伤时，出现低血钙，使神经肌肉的应激性增高。轻症患者仅有面部、唇、手足部针刺感，或手足抽搐、麻木、强直感，重症可出现面部肌肉和手足持续性痉挛，甚至喉与膈肌痉挛，可引起窒息死亡。术后听取患者主诉，监测血钙变化。患者饮食要限制含磷食物。轻者可口服补钙药物；在抽搐发作时，立即静脉注射5%或10%葡萄糖酸钙10～20ml，以解除痉挛。
（三）健康指导
1.医院手续办理流程指导。
2.近期内避免进食过热、坚硬等食物。
3.拆线后适度练习颈部活动，防止瘢痕收缩。
4.请按照医师开具的出院证明上所描述的药物用法服用。
5.请按照医师开具的出院证明书上的要求进行复诊，如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况，及时到医院就诊。定期进行甲状腺功能的监测，若出现表情淡漠、记忆力减退、非凹陷性水肿等甲状腺功能低下的临床表现要及时就医。若发现颈部出现结节、肿块，及时治疗。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.生活自理能力部分缺陷 与手术有关。
3.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛不敢咳嗽有关。
4.潜在并发症：出血、甲亢危象。
单纯性甲状腺肿分为三类，①由于碘摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，反馈性地引起垂体促甲状腺激素分泌增高，导致甲状腺代偿性肿大。②甲状腺素需要量增高：由于对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫做生理性甲状腺肿。③甲状腺素合成和分泌的障碍：可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。大多数患者甲状腺功能和基础代谢率正常。肿大的甲状腺和结节可对周围器官引起压迫。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 多与患者沟通，了解患者对所患甲状腺疾病的感知和认识。
2.饮食护理 给予患者高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。
3.完善术前检查 除全面的体格检查和必要的实验室检查外，还包括颈部X线及喉镜等，以了解气管是否受压软化以及声带功能是否受损。
4.体位训练 同甲状腺功能亢进的训练方法。
（二）术后护理
1.病情观察 密切监测患者生命体征的变化，观察伤口渗血情况。如伤口渗血，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。有颈部引流管者，观察引流液的量和颜色，固定好引流管，避免其受压、打折和脱出。监测患者体温，如有发热，协助医师查明原因，并遵照医嘱采用物理或药物降温。
2.体位 全麻清醒后可取半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24小时内减少颈部活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。
3.活动和咳痰 指导患者起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导患者深呼吸、有效咳嗽。咳嗽时可护住伤口两侧，以减轻咳嗽时伤口的压力，减轻疼痛。
4.饮食 麻醉清醒后，可选用冷流质饮食，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张出血，以后逐步过渡到半流食和软食。
5.并发症的观察与护理
（1）呼吸困难或窒息：同甲状腺功能亢进护理。
（2）出血：同甲状腺功能亢进护理。
（3）喉返神经损伤：同甲状腺功能亢进护理。
（4）喉上神经损伤：同甲状腺功能亢进护理。
（5）手足抽搐：同甲状腺功能亢进护理。
（三）健康指导
1.在甲状腺肿流行地区推广加碘食盐；告知患者碘的作用。
2.拆线后适度练习颈部活动，防止瘢痕收缩。
3.请按照医师开具的出院证明书上的要求进行复诊，如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、抽搐等情况，及时到医院就诊。若发现颈部结节、肿块，及时治疗。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.生活自理能力部分缺陷 与手术有关。
3.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛不敢咳嗽有关。
乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，多见于40岁以上的妇女。病因尚不非常明确。目前认为与内分泌、家族史、饮食习惯等因素有关。临床表现为乳房肿块；乳房外形改变——酒窝征、橘皮样改变；乳房疼痛、乳头溢液；腋下淋巴结肿大等症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 乳腺是女性重要的性器官。手术切除造成女性性征器官的损毁，心理受到严重打击。应帮助患者做好充分的心理准备，接受现实，树立战胜疾病的信心。
2.有乳头溢液或局部破溃者，应及时给予换药，保持局部清洁。
（二）术后护理
1.同外科全麻术后护理常规。
2.伤口护理 伤口用绷带加压包扎，观察伤口敷料是否清洁干燥，患侧上肢远端血循环情况，若手指发麻、肤色发绀、皮温降低，动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。
3.负压引流管护理 保持有效的负压吸引，负压吸引的压力大小要适宜。妥善固定引流管，长度要适宜。保持引流通畅，防止受压、扭曲，滑脱。观察引流液的颜色和量。
4.预防患侧上肢肿胀 平卧时患肢下方垫软枕，取抬高外展位。按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动。勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉输液等。
5.患侧肢体功能锻炼
（1）术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
（2）术后1～3日：可用健侧上肢或由他人协助患侧上肢进行屈肘、伸肘等锻炼。
（3）术后4～9日:摸同侧耳廓、对侧肩部，进行锻炼。
（4）术后10日以后：循序渐进的进行抬高患侧患肢（将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头等锻炼。活动量应根据患者的实际情况而定。
（三）健康指导
1.乳腺自我检查 每月一次，宜在月经干净后5～7日进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院检查。第一步：双手下垂，观察乳房外形，有无隆起或凹陷，有无橘皮样改变，乳头有无回缩、溢液、乳晕有无湿疹。第二步：两臂高举过头，看乳房外形，有无不规则凹陷或凸起。第三步：仰卧，肩部垫薄枕，一侧手臂高举过头，使同侧乳腺平铺于胸壁，用对侧手沿顺时针方向仔细检查乳房各部位有无肿物。第四步：手臂放下，触摸腋窝有无肿大的淋巴结。
2.定期复查。
3.化疗注意事项 术后化疗4～6个疗程，注意皮肤、脱发及监测血液学指标。
4.根据患者需求建议佩戴义乳和假发。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.生活自理能力部分缺陷 与留置引流管有关。
3.自我形象紊乱 与失去一侧乳房有关。
4.知识缺乏 与不了解术后活动锻炼保健知识有关。
胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率居各类肿瘤的首位。其发病原因不明，可能与地域环境、饮食生活习惯、遗传素质、精神因素等多种因素有关，也与胃的癌前疾病、癌前病变以及长期幽门螺杆菌（HP）感染等有一定的关系。早期胃癌多无明显症状，随着病情的发展，逐渐出现上腹部疼痛、食欲减退、呕吐、乏力、消瘦、幽门梗阻、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状。治疗原则为早期进行根治术，辅以化疗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前营养支持 因患者进食后常有胃部饱胀感及疼痛，导致食欲减退，进食量过少。指导患者进食高蛋白、高热量、低脂肪、易消化和少渣的食物，少量多餐。如患者进食量过少，可给予静脉补液或给予肠内营养液支持。
2.合并幽门梗阻患者 术前3天禁食，行胃肠减压、补液，每日2次用3%温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于术后吻合口的愈合。幽门不完全梗阻者，术前3天进流质饮食，每晚洗胃1次，术前1天禁食并给予补液。
3.合并贫血患者 告知患者活动时注意安全，防止跌倒，必要时加床档保护。嘱口服铁剂的患者勿空腹服药，以免刺激胃肠道。静脉补铁的患者注意观察回血，注射局部有无红肿，防止静脉炎发生。定时监测血红蛋白的变化。
4.心理护理 护士要主动与患者交谈，向患者耐心解释胃癌手术的必要性，鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，消除患者的顾虑和悲观情绪，增强患者对治疗的信心，使其能积极配合治疗和护理。
5.术前1日准备同外科术前护理常规。
（二）术后护理
1.一般护理 同外科术后护理常规。
2.胃肠减压的护理 保持胃管通畅，避免受压、打折而引起引流不畅，定时冲洗胃管，每次冲洗不超过10ml，冲洗时动作要轻柔，胃管不通及时通知医师。胃管要妥善固定，严防脱出。密切观察胃液的颜色、性质和量，并准确记录24小时胃液量。
3.肠外营养支持的护理 因术后禁食及胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质的胃肠液，易造成水电解质、酸碱失衡和营养缺乏。术后需详细记录患者24小时出入量，给予输液肠外营养支持。
4.肠内营养支持的护理 对术中放置空肠造口管的患者，术后早期经喂养管输注肠内营养液，实施肠内营养支持，改善患者营养状况，促进肠功能早期恢复。妥善固定喂养管，防止脱出，应定时冲洗管道，以防管道堵塞，通常每次至少用40～50ml生理盐水或凉白开水冲洗。冲洗时间为输注前后、给药前后、连续输注时，可6～8小时定时冲洗一次。速度由慢到快，开始时为20ml／h，逐渐增加，最大速度为100～125ml／h。
5.并发症的观察 ①出血：术后24小时可以从胃管内抽出少量暗红色咖啡样胃液，一般不超过300ml，并逐渐减少。如胃管内短时大量引出鲜红色胃液，每小时胃液量超过100ml，患者出现头昏、脉快、恶心、呕吐、黑便、血压下降，应考虑胃内出血。②吻合口瘘：常出现于术后4～6天内，表现为右上腹突然剧烈疼痛及腹膜刺激征，应注意腹痛及体温的变化情况。③胃排空障碍：患者胃管内胃液量没有逐渐减少，反而逐渐增多或患者进食后出现腹胀、恶心、呕吐，24小时内无排气，提示患者为胃蠕动无力所致的胃排空障碍，应立即嘱患者禁食并通知医师。④倾倒综合征：由于胃大部切除后丧失了幽门括约肌，食物失去控制，未经与胃液充分混合、即过快的进入空肠，呈高渗浓度，渗透作用将大量体液“吸收”到肠组织，使循环血量骤然下降，患者在进食后出现上腹胀痛，心慌、头晕、出汗、呕吐、腹泻、甚至虚脱。应立即使患者平卧，数分钟后可缓解。应向患者解释发生这种现象的原因。嘱患者少食多餐，饮食以高蛋白质、低碳水化合物为主，不吃过甜、过咸、过浓的饮食，餐时限制饮水、喝汤，餐后平卧20～30分钟，多数可在半年到一年内逐渐自愈。
6.饮食护理 术后胃肠功能恢复排气拔除胃管后，可少量饮水，每次4-5汤勺，2小时1次。如无不适反应，第二日可进清淡流食，每次50～100ml，2小时1次，如米汤等。第三日改为半流食，每次100～150ml，可食用稀粥等低脂肪半流食。第10～14日逐渐过渡到软食。
（三）健康指导
1.保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。
2.饮食要有规律，早期要少量多餐，1个月后可逐渐增加进食量。避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，不食易胀气的食物，忌过甜食物摄入，餐后卧床20分钟左右可预防倾倒综合征。
3.定期复查，术后化疗期间定期门诊随诊。若有腹部不适、胀满、等表现时，应随时复查。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术预后有关。
2.疼痛 与术后伤口有关。
3.生活自理能力缺陷 与术后留置引流管有关。
4.营养失调：低于机体需要量 与长时间禁食、手术创伤应激、胃容量减少、胃肠功能减退有关。
5.活动无耐力 与术后长时间卧床、禁食有关。
6.潜在并发症：出血、吻合口瘘、胃排空障碍、倾倒综合征。
7.知识缺乏 与缺乏术前术后注意事项等知识有关。
胃及十二指肠溃疡是常见的消化系统疾病，多见于男性青壮年。目前认为与胃酸分泌过多致胃黏膜受损，幽门螺杆菌（HP）感染致胃黏膜炎症反应及精神神经因素有关。临床表现为上腹部节律性疼痛、恶心、呕吐及排柏油样便等。胃溃疡表现为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重。十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解。大部分患者经内科治疗可以痊愈，仅少数患者需外科治疗。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食 饮食要少而精，进食高蛋白、高热量、低脂肪、易消化和少渣的食物。并发出血、穿孔、完全幽门梗阻者要禁食，给予静脉补液。
2.合并幽门梗阻患者 同胃癌的护理。
3.溃疡急性穿孔、出血并发休克患者 术前应迅速输血、输液、应用抗生素等进行抗休克、抗感染治疗，密切监测生命体征变化。
4.心理护理 护士要主动与患者交谈，向患者耐心解释手术的必要性，消除患者的顾虑和紧张情绪，增强患者对治疗的信心，使其能积极配合治疗和护理。
5.术前1日准备同外科术前护理常规。
（二）术后护理
1.一般护理 同外科术后护理常规。
2.胃肠减压的护理 同胃癌护理。
3.术后营养支持 因术后禁食及胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质的胃肠液，易造成水电解质、酸碱失衡和营养缺乏。术后需详细记录患者24小时出入量，给予静脉补液支持。
4.并发症的观察 同胃癌的护理。
5.饮食护理 同胃癌的护理。
（三）健康指导
1.保持心情舒畅，适量活动，避免熬夜、劳累及受凉。
2.饮食要有规律，早期少量多餐，1个月后可逐渐增加进食量。
3.定期复查。若有腹部不适、胀满等表现时，应随时复查。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术预后有关。
2.体液不足 与急性穿孔、大出血、幽门梗阻引起的失血、失液有关。
3.疼痛 与术后伤口有关。
4.生活自理能力缺陷 与术后留置引流管有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与长时间禁食、手术创伤应激、胃容量减少、胃肠功能减退有关。
6.活动无耐力 与术后长时间卧床、禁食有关。
7.潜在并发症：出血、吻合口瘘、胃排空障碍、倾倒综合征。
8.知识缺乏 与缺乏术前术后注意事项等知识有关。
胃间质瘤是（gastric stromal tumor，GST）由胃壁肌间神经丛间质细胞产生，是较为少见的非上皮性肿瘤，具有潜在恶性倾向。可发生于胃壁的各层及各个部位，但以胃体部大弯侧多见，其次是胃窦部，发生幽门梗阻不多见。肿瘤可分为良性、交界性、低度恶性及高度恶性4种程度。病因不明，临床表现为上腹部不适、饱胀感或腹痛、消瘦、纳差，可伴腹部包块和上消化道出血。手术是胃间质瘤首选的治疗方式，其中双镜联合（腹腔镜+胃镜）保留贲门幽门的胃部分切除术是目前治疗胃间质瘤安全有效的方法，可避免传统手术的近远期并发症。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前营养支持 应少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食。如患者进食量过少，可给予肠内营养或静脉输液。
2.心理护理 向患者耐心解释、安慰和鼓励，消除其悲观情绪，增强其对治疗的信心，使患者能积极配合治疗和护理。
3.术前1日准备同外科术前护理常规。
（二）术后护理
1.一般护理 同外科术后护理常规。
2.胃肠减压的护理 同胃癌的护理。
3.营养支持 主要应用肠外营养支持，保证患者获取充足热量与液体，维持出入量平衡，防止电解质紊乱。
4.活动 鼓励患者术后早期床上活动，以促进胃肠蠕动，防止肠粘连。待病情许可，可过渡到床旁活动、病室内活动。活动以患者不感到疲乏为宜。
5.饮食护理 同胃癌的护理。
（三）健康指导
1.避免过于劳累，戒烟酒。
2.饮食要有规律，术后一个月内应少量多餐，禁食生冷刺激、腌熏油炸及粗纤维食物。一个月后可逐渐增加进餐量，减少进食次数。
3.定期门诊随诊，如有不适及时就诊。
4.恶性胃间质瘤患者应遵医嘱按时服用靶向治疗药物，如：伊马替尼或舒尼替尼。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术预后有关。
2.疼痛 与术后伤口有关。
3.生活自理能力缺陷 与术后留置引流管有关。
4.营养失调：低于机体需要量 与长时间禁食、手术创伤应激、胃容量减少、胃肠功能减退有关。
5.活动无耐力 与术后长时间卧床、禁食有关。
6.知识缺乏 与缺乏术前、术后注意事项等知识有关。
直肠息肉指发生在直肠黏膜上的赘生物，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，如炎性息肉等。肿瘤性息肉分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。临床主要表现为便血、脱垂、肠道刺激症状。直肠息肉常见手术方式有经肛门直肠息肉切除术或经肛门内镜微创息肉切除术（TEM术）。
一、护理措施
（一）术前护理
1.一般护理 同外科术前护理常规。
2.肠道准备 同结、直肠癌术前护理。
3.心理护理 加强与患者的沟通，向患者介绍术前准备的知识，介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。
（二）术后护理
1.一般护理 同外科术后护理常规。
2.病情观察 注意观察肛周皮肤情况以及肛门是否排血便，注意观察血便的量和性质，如血便量较大怀疑出血，应及时通知医师；排少量暗血便为术中残留，可密切观察。
3.尿管的护理 保持尿管通畅，准确记录尿量。一般术后第一天或第二天即可拔除尿管，观察患者排尿有无尿频、尿急、尿痛及尿不尽感，如有尿潴留，必要时重置尿管。
4.饮食护理 一般术后24小时肠蠕动恢复后即可进流质饮食，如术中切穿腹壁至肠腔，术后可酌情延长禁食时间。术后2～3天可进少渣半流食，以减少粪便对创口的污染和刺激。再根据个体情况逐渐过渡到软食、普食。饮食应注意少量多餐，逐渐过渡到一日三餐规律饮食。
（三）健康指导
1.饮食指导 摄入低脂肪、适量蛋白及富含纤维素食物的均衡饮食，少吃腌、熏、烤和油煎炸的食品，多吃新鲜蔬菜，饮食有规律。
2.术后1～3个月勿参加重体力劳动，适当掌握活动强度。
3.定期复查 患者若出现便血、肠道刺激症状等不适，应及时就诊。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术预后有关。
2.知识缺乏 缺乏术前、术后注意事项等知识有关。
3.潜在并发症：出血、尿潴留。
结、直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。病因尚未明确，与年龄、家族史、高动物脂肪和动物蛋白、低膳食纤维饮食、息肉癌变和炎症刺激有关。早期临床表现为便意频繁，排便习惯改变，便前肛门下坠感、里急后重、排便不尽感；晚期有下腹痛。癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细。随着癌肿增大出现不完全肠梗阻征象。癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血及黏液，甚至脓血便。晚期出现全身转移表现。
一、护理措施
（一）术前护理
1.一般护理 同外科术前护理常规。
2.肠道准备 目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘。具体步骤为：①术前2日无渣饮食，如肠内营养乳剂（瑞素）、肠内营养混悬液（百普力）或肠内营养乳剂（瑞代），并服用泻药如MgSO4、复方聚乙二醇电解质散（恒康正清或和爽）。告知患者饮用肠内营养制剂注意少量多餐，以免一次大量饮用引起腹胀、腹痛等消化不良症状；糖尿病患者可给予瑞代等糖尿病患者专用的肠内营养制剂，应少量多餐，以免血糖过高。服用泻药后应多饮水、多活动，注意观察患者有无不适，如心慌乏力、肛周疼痛、排血样便等。老年患者服用泻药后应加强巡视，以免发生跌倒、低血糖等意外事件。观察肠道清洁情况，一般以清水样大便为宜。伴梗阻患者警惕肠道准备过程中出现呕吐、腹胀、腹痛等症状。②术前一日停用肠内营养制剂，给予外周静脉营养支持，仍服用泻药。术前晚12时后完全禁食水。
3.合并贫血患者 告知患者活动时注意安全，防止跌倒，必要时加床档保护。嘱口服铁剂的患者勿空腹服药，以免刺激胃肠道。静脉补铁的患者注意观察回血，注射局部有无红肿，防止发生静脉炎。定时监测血红蛋白的变化。
4.心理护理 关心患者，向患者介绍术前准备的知识，介绍治疗成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。大多数低位直肠癌根治术患者术后要带有永久性人工肛门，患者对此顾虑较大，应加强健康指导，减轻患者心理负担，配合治疗。
5.其他术前1日准备同外科护理常规。
（二）术后护理
1.一般护理 同外科术后护理常规。
2.病情观察 严密观察病情变化，监测生命体征，术后24小时内要严密观察血压、脉搏的变化，防止出血。直肠癌根治术创面较大，注意观察伤口敷料情况，如有渗血、渗液，应及时通知医师换药。
3.伤口引流管的护理 妥善固定和保护引流管以保障引流管通畅及引流的有效性，防止打折和脱出。定时观察引流液的颜色、性质及量。
4.尿管的护理 保持尿管通畅，准确记录尿量，每日会阴冲洗两次。术后尿管留置时间较长，4～6天起定时夹闭尿管，每2～4小时开放1次，训练膀胱收缩功能。告知患者夹闭尿管的注意事项。如拔除尿管，观察患者排尿有无尿频、尿急、尿痛及尿不尽感，如有尿潴留，必要时可重置尿管。
5.造口护理 ①观察造口情况：开放造口前用凡士林或生理盐水纱布外敷造口，敷料浸湿后应及时更换。观察造口肠段的血液循环和张力情况，若发现有出血、坏死和回缩等异常，应及时报告医师并协助处理。②保护腹部切口：人工造口于术后2～3天肠蠕动恢复后开放，为防止流出稀薄的粪便污染腹部切口，取左侧卧位。适当活动，避免增加腹压，引起肠黏膜脱出。③保护造口周围皮肤：用温水清洗造口周围皮肤，避免用消毒液刺激皮肤。造口底盘大小剪贴合适。如皮肤有溃烂，以复方氧化锌软膏涂抹保护。④正确使用人工造口袋：根据造口大小选择合适造口袋3～4个备用，造口袋内充满1／3排泄物，应及时清理，避免感染和发臭。⑤症状观察：结肠造瘘常见的并发症有：瘘口狭窄、造瘘肠端坏死、瘘口肠管回缩及瘘口水肿。要注意观察粪便数量及形体、瘘口形态、颜色及变化，发现异常及时处理。
6.饮食护理 术后患者禁食水，待排气后，可少量饮水和进清淡流食，如稀米汤；若无不适，可进流食，再过渡到半流食，最后过渡到软食、普食。嘱患者少量多餐，循序渐进。
7.并发症的护理 ①出血：直肠癌手术范围较大，术后易渗血需观察伤口有无渗血，观察引流液的颜色、性质、量，及有无便血，警惕发生内出血；②吻合口瘘：一般发生于术后3～10天，引流液的性状发生改变，呈粪水样或混浊脓性，患者持续低热或是高热；③伤口感染：直肠癌术中易污染，术后要注意体温变化，及时发现有无切口感染。
（三）健康指导
1.饮食 出院后进食要有规律。应选用易消化的少渣食物，避免过稀和粗纤维较多的食物。以豆制品、蛋类、鱼类为好。水果和蔬菜易使粪便变稀及次数增多，可食用菜汤和果汁。
2.排便 锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯。
3.患者要自我监测，发现造口周围皮肤有红肿、破溃及人工肛门狭窄或排便困难应及时就诊。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术预后有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.自我形象紊乱 与人工肛门的建立、排便方式改变有关。
4.生活自理能力缺陷 与术后留置引流管、使用造口有关。
5.营养失调：低于机体需要量 与长时间禁食、手术创伤应激、胃肠功能减退有关。
6.活动无耐力 与术后长时间卧床、禁食有关。
7.潜在并发症：吻合口瘘、出血、人工肛门狭窄等。
8.知识缺乏 与缺乏人工肛门术后自我护理及饮食知识有关。
胆石形成的原因目前尚不明确，可能与代谢异常或胆道感染有关。胆石症分胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。其中胆囊结石的发病率高于胆管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。胆石症常伴有炎症，临床表现为右上腹痛、发热、恶心、呕吐，有时伴有黄疸。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食 指导患者选用低脂肪饮食，因为高脂饮食可促进胆囊收缩，继而排出胆汁致使结石嵌顿而加剧疼痛。
2.术前用药 严重的胆囊结石发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂如阿托品，但应避免使用吗啡，因吗啡可引起Oddis括约肌收缩，增加胆道内压力，可加重病情。
3.病情观察 应注意观察急性发作患者的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意患者皮肤有无黄染及粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻。
（二）术后护理
1.症状观察及护理 定时监测患者生命体征的变化。通过患者神志及血压判断有无内出血。
2.观察患者伤口敷料有无渗液、渗血。
3.手术当日平卧位休息，术后次日可于床边活动，逐渐过渡至正常活动。
4.术日禁食、禁水，次日可从低脂流食逐渐过渡至低脂普食。
（三）健康指导
1.进少油腻、高维生素、低胆固醇饮食。烹调方式以蒸煮为宜，不吃或少吃油炸类食物，多吃新鲜蔬菜和水果。
2.适当体育锻炼，提高机体抵抗力。
3.按照医师开具的出院证明书上的要求进行复诊，如果出现伤口红、肿、热、痛或腹部疼痛等情况及时到医院就诊。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.知识缺乏 与缺乏术后饮食保健知识有关。
胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食 指导患者选用低脂肪饮食，肝功能较好者给高蛋白饮食，不能进食者给静脉营养。
2.术前用药 严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂如阿托品，但应避免使用吗啡，因吗啡可引起Oddis括约肌收缩，增加胆道内压力，可加重病情。遵医嘱应用改善凝血机制药（维生素K）及保肝药物。
3.病情观察 应注意观察胆管炎急性发作患者的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意患者皮肤有无黄染及粪便颜色变化，以确定有无胆管梗阻。
（二）术后护理
1.症状观察及护理 定时监测患者生命体征的变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，及时补充液体，保持出入量平衡。
2.T形管护理 胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T形管，目的是为了引流胆汁，使胆管减压。
（1）T形管应妥善固定保持通畅，防止扭曲、脱落。
（2）保持T形管无菌，及时更换引流袋，下地活动时引流袋应低于引流管口水平，避免胆汁回流。
（3）观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质，防止胆汁淤积引起感染。
（4）拔管：如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无沉渣且无腹痛、无发热等症状，术后10～14天可夹闭管道。开始每天夹闭2～3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程中要观察患者有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。经T形管造影显示胆管通畅后，再引流2～3日，及时排出造影剂。经观察无特殊反应，可拔除T形管。
（三）健康指导
参考胆囊结石健康指导。
二、主要护理问题
1.疼痛 与结石导致胆总管梗阻平滑肌痉挛、手术对组织的损伤等有关。
2.体温过高 与感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉积导致瘙痒有关。
4.潜在并发症：感染性休克。
5.生活自理能力缺陷 与术后放置引流管有关。
6.知识缺乏 与缺乏术后饮食保健知识有关。
门静脉高压症是指门静脉系统中血流受阻，血液淤积，压力增高。多数由肝硬化引起。临床主要表现为脾大、呕血或黑便，严重者伴腹腔积液等症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食 帮助并指导患者进食高热能、低蛋白质、多维生素的少渣饮食，有助于减少氨的吸收及对肝功能的损伤；避免进食粗硬、油炸及有刺激性的食物，防止损伤食管—胃底曲张静脉，引起大出血。
2.肠道准备 碱性溶液可促进氨的吸收，加重病情，故肠道准备时禁用肥皂水灌肠。可口服50%的硫酸镁或使用生理盐水清洁灌肠。术前如需置胃管，动作要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免引起出血。
3.严重腹腔积液的患者，使用利尿剂时，密切监测水、电解质情况及24小时尿量。
（二）术后护理
1.正确记录出入量，注意水、电解质平衡 对使用利尿剂的患者，应监测血钾及血钠，防止发生低钾和低钠血症。观察患者的尿量，以了解肾功能情况，防止肝肾综合征。
2.并发症的观察及护理
（1）出血：患者肝功能障碍，凝血功能差，极易引起出血。要密切观察患者的生命体征、尿量及腹腔引流量，观察有无出血倾向。
（2）血栓：观察患者有无急性腹痛、腹胀及腹膜刺激征，及时发现有无肠系膜血管栓塞或血栓形成。
（3）肝性脑病：门静脉高压分流术致使大部分门静脉血流转至腔静脉，来自肠道血液的代谢产物不经过肝脏解毒直接进入体循环，引起肝性脑病。因此，术后要观察患者意识情况，少用或不用吗啡类药物，慎用安眠药。监测体温变化，及时给予抗生素，预防感染。减少诱发肝性脑病的因素。
3.宣教
（1）患者应牢记饮食原则，宜进食新鲜、易消化、多维生素、多糖饮食，适量食用蛋白质及脂肪类食物，忌烟酒，忌过饱。
（2）患者应继续保肝治疗，不要服用对肝脏有毒的药物。
（3）患者生活要有规律，劳逸结合，自我监测有无出血征象，发现异常及时就诊。
（三）健康指导
1.饮食 进少油腻、高维生素、低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。
2.活动 适当体育锻炼，提高机体抵抗力。
3.复诊 请按照医师开具的出院证明书上的要求进行复诊，如果出现伤口红、肿、热、痛或腹部疼痛等情况及时到医院就诊。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心反复出血有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与肝功能、胃肠消化吸收功能不良有关。
3.疼痛 与手术伤口有关。
4.生活自理能力缺陷 与留置引流管有关。
5.知识缺乏 与不了解术后饮食知识有关。
腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟疝就是指发生在这个区域的腹外疝。
腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝（direct inguinal hernia）。斜疝是最多见的腹外疝.发病率约占全部腹外疝的75%～90%；或占腹股沟疝的85%～95%。腹股沟疝大多发生于男性，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。
重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。当久站、咳嗽、用力时肿块会突出，平卧后可向腹腔回纳而消失，为可复性疝。如疝块不能完全回纳，并伴胀痛等症状，为难复性疝。当腹压骤增，疝块突然增大，平卧或用手推送不能使疝块回纳，伴腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排气排便、腹胀等症状，为嵌顿性疝。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，不及时处理，将发展为绞窄性疝。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 手术对患者来讲，不论大小都是一个应激，患者会感到紧张、焦虑和不安，护士应做好疏导的工作，鼓励患者说出自己的感受，找到相应的原因，通过倾听、讲解、家庭支持、榜样作用等帮助患者做好心理调适，正确乐观地面对手术。
2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。
3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。
4.活动与休息 术前避免剧烈运动或增加腹压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。
5.肠道准备 术前一日下午给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前晚餐可进清淡饮食，术前10小时禁食，4～6小时禁水。
6.术前放置导尿管或嘱患者排尿，避免术中损伤膀胱。术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留。
（二）术后护理
1.病情观察 患者返回病室后，平卧位，予以心电监护4～6小时，密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况。腹股沟疝术中有可能损伤膀胱造成术后血尿。发现患者尿色有改变时，应及时通知医师并留取尿标本送检。
2.体位 术后清醒即可垫枕，平卧，可床上活动。如为无张力疝修补，术后第一日即可下地活动；如为传统修补手术，应卧床三天，再下地活动。老年人可根据情况将时间适当延长。
3.预防血肿和阴囊水肿 术后一般在伤口处压1kg的沙袋6～8小时左右，减少伤口出血。腹股沟疝修补术后的患者，可用绷带托起阴囊，以防止或减少伤口渗出液流入阴囊引起肿胀。
4.饮食 术中操作未触及肠管者，患者可于翌日开始进流食，逐渐过渡到普食。如涉及肠管，应在恢复肠蠕动后进食。可食用易消化、少渣、高营养食物，避免引起腹胀及便秘。
5.防止腹内压升高 患者卧床期间，指导其床上活动，预防肺部并发症；咳嗽、打喷嚏时，嘱患者用手按压伤口，以减轻伤口张力；保持排便通畅，便秘时，不要骤然用力，应协助使用润肠剂或缓泻剂。
6.尿潴留的处理 术中放置尿管，观察患者的出入量情况，做好尿管护理。拔除尿管后，及时了解患者的小便情况。如未放置尿管，应鼓励患者术后4小时内床上排小便，避免尿潴留的发生。如发生尿潴留，通知医师，予以留置导尿。
（三）健康指导
1.出院后近期内预防感冒、咳嗽及便秘。
2.3个月内避免从事重体力劳动。
3.适当锻炼身体，加强肌肉功能，预防复发。
二、主要护理问题
1.焦虑 与担心手术有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.潜在并发症：嵌顿疝 与术前腹压骤增有关。
4.部分生活自理能力缺陷 与术后卧床有关。
切口疝（incisional hernia）是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出的疝。其发生率约占腹外疝的第三位。腹部手术后，若切口一期愈合，切口疝的发病率通常在1%以下；若切口发生感染，切口疝的发病率则可达10F6，切口裂开再缝合者甚至高达30%。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。
主要症状是腹壁切口处出现肿块，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外的腹壁组织粘连而成为难复性疝。检查时在腹壁切口瘢痕处可见肿块，有时疝内容物可达皮下；若为肠管，常可见肠型和肠蠕动波，触诊可感到肠管蠕动。疝内容物回纳后，常能扪及切口裂开处形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，故很少发生嵌顿。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 向患者讲解切口疝的病因、诱发因素、手术的必要性和手术的方法，以减轻患者对手术的恐惧心理。
2.消除致腹内压升高的因素 除急诊手术外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压增高因素者，待症状控制后再择期手术，否则易导致术后疝复发。吸烟者术前戒烟，多饮水，多吃蔬菜、水果等粗纤维的食物，保证大便通畅。
3.病情观察 密切观察患者病情，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应警惕嵌顿疝发生的可能，立即报告医师，并配合紧急处理。
4.活动与休息 疝块较大者应减少活动，多卧床休息，下床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出发生嵌顿。
5.肠道准备 术前一日下午给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前晚餐可进清淡饮食，术前10小时禁食，4～6小时禁水。
6.术前放置导尿管或嘱患者排尿，避免术中损伤膀胱。术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留。
（二）术后护理
1.病情观察 患者返回病室后，平卧位，予以心电监护4～6小时，伤口处予以腹带包扎，密切观察患者的生命体征及伤口敷料情况。
2.体位 术后清醒即可垫枕，平卧，膝下垫一软枕，可减轻腹部张力。术后即可床上活动，第一日可下地活动。年老体弱患者卧床时间可适当延长。
3.饮食 术中操作未触及肠管者，患者可于翌日开始进流食，逐渐过渡到普食。如涉及肠管，应在恢复肠蠕动后进食。可食用易消化、少渣、高营养食物，同时多饮水，避免引起腹胀及便秘。
4.防止腹内压升高 患者卧床期间，指导其床上活动，预防肺部并发症；注意保暖，防止受凉、咳嗽，影响切口愈合，如咳嗽、打喷嚏时，嘱患者用手按压伤口，以减轻伤口张力；痰较多者，可行雾化吸入治疗每日2～3次；保持排便通畅，便秘时，不要骤然用力，应协助使用润肠剂或缓泻剂。
5.尿潴留的处理 术中放置尿管，观察患者的出入量情况，做好尿管护理。拔除尿管后，及时了解患者的小便情况。如未放置尿管，应鼓励患者术后4小时内床上排小便，避免尿潴留的发生。如发生尿潴留，通知医师，予以留置导尿。
（三）健康指导
1.出院后近期内预防感冒、咳嗽及便秘。
2.患者出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免从事重体力劳动。
3.积极预防和治疗腹内压升高的因素，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
4，适当锻炼身体，加强肌肉功能，预防复发；若复发，应及时就诊。
二、主要护理问题
1.焦虑 与缺乏对疾病的了解及担心手术有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.潜在并发症：切口感染 与手术有关。
4.部分生活自理能力缺陷 与术后卧床有关。
阑尾炎（appendicitis）是指发生在阑尾的炎症反应，分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。急性阑尾炎是常见的外科急腹症之一，以青壮年多见，男性发病率高于女性。
急性阑尾炎常见的症状有转移性右下腹痛，疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时后转移并固定于右下腹，约70%～80%的急性阑尾炎患者具有此典型症状；阑尾炎早期，患者可出现厌食、恶心和呕吐，部分患者还可发生腹泻或便秘；多数患者早期仅有乏力、低热，炎症加重可出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、烦躁不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现，若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸。常见的体征有：右下腹压痛、腹膜刺激征、右下腹包块等。慢性阑尾炎既往多有急性阑尾炎发作病史，表现为右下腹经常性疼痛，部分患者仅有隐痛或不适，剧烈运动或不洁饮食后可诱发急性疼痛。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 在与患者和家属建立良好沟通的基础上，做好解释安慰工作，减轻他们的紧张焦虑情绪。并讲解手术的重要性和必要性，取得患者及家属的配合。
2.加强病情观察 定时测量生命体征，加强巡视，观察其腹部症状和体征。患者腹痛时，应及时通知医师，禁用吗啡等止痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。
3.避免增加肠内压力 在疾病观察期间，患者应禁食、静脉补液，应用抗生素控制感染。禁服泻药及灌肠，以免增加肠内压力，导致穿孔引起腹膜炎。
4.术前准备 对择期手术的患者，进行常规的术前宣教、备皮、配血及肠道准备。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后平卧位，清醒后即可垫枕，可半卧位，以减少腹壁张力，减轻疼痛，利于呼吸和引流。
2.生命体征的监测 术后予以心电监护6小时，定时测体温，有变化随时通知医师。
3.饮食 手术当天禁食，肠蠕动恢复后可进流食，逐渐过渡到普食，期间可适当给予静脉营养支持。
4.活动 为促进肠蠕动的恢复，减少肠粘连的发生，患者手术返回病房后即可鼓励患者床上翻身、活动，术后第一天协助患者下地活动。
5.并发症的观察 阑尾炎术后常见的并发症有：切口感染、粘连性肠梗阻、出血等。
（1）切口感染：是阑尾术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。患者通常术后2～3天出现体温升高，切口局部胀痛、红肿，观察后及时通知医师处理。
（2）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关。护士术后应多鼓励并协助患者活动。观察患者排气及肠蠕动情况，及时报告医师。如发生完全性肠梗阻，应手术治疗。
（3）出血：多因阑尾系膜结扎线脱落引起，一旦出血，患者会出现面色苍白，伴腹痛、腹胀、脉速、出冷汗、血压下降等休克症状。必须立即平卧、氧气吸入、静脉输液、输血，通知医师手术止血。
（三）健康指导
1.保持良好的饮食、卫生及生活习惯，避免暴饮暴食，餐后不做剧烈运动，尤其不能跳跃、奔跑等。
2.及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎的急性发作。
3.告知患者术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，以防形成切口疝。
4.自我监测 发生腹痛、腹胀等不适时及时就诊。
二、主要护理问题
1.疼痛 与阑尾炎症刺激腹膜有关。
2.体温过高 与切口感染、腹腔感染有关。
3.潜在并发症：粘连性肠梗阻 与手术损伤和术后长期卧床有关。
痔（hemorrhoid）是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团，是最常见的肛肠疾病。任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率增高。
常见的临床表现有便血、痔块脱出、疼痛、瘙痒。①便时出血是内痔和混合痔的常见症状，呈鲜红色、无痛、出血量一般不多，有时较多，呈喷射状，日久可造成严重贫血。②痔块脱出：内痔第二、三期，痔块即可脱出肛门外，轻者可自行回纳，重者须用手推回肛门内，否则容易嵌顿，坏死。③疼痛：单纯内痔无疼痛。当内痔黏膜糜烂、水肿、继发感染时可有疼痛，如发生嵌顿、狭窄、坏死、感染，可有剧痛。④瘙痒：直肠黏膜因痔脱出，刺激分泌物增多，括约肌松弛，分泌物外流，使肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹。肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食护理 指导患者食用富含纤维多的膳食，如新鲜水果、蔬菜等，避免刺激辛辣的饮食，多饮水。
2.保持大便通畅 养成定时排便的习惯，便秘者可用一些缓泻剂。
3.患者观察 观察患者大便有无出血及出血量大或剧烈疼痛的患者，及时通知医师，予以对症治疗。出血较严重的应通过输血来纠正贫血。
4.心理护理 虽然手术小，但由于患者对疼痛和出血的惧怕，容易产生紧张和恐惧情绪，护士应做好患者的心理护理，消除其顾虑和紧张，积极配合治疗。
5.肠道准备 术前一日口服肠内营养剂或静脉营养，同时给予口服缓泻剂（40%MgSO440ml，或和爽1盒）2次／日，术日晨给予甘油灌肠剂灌肠。术前10小时禁食，4～6小时禁水。
6.皮肤准备 做好手术野皮肤的准备，保持肛周皮肤的干净。
（二）术后护理
1.体位 术后未清醒的患者平卧位，清醒后可半卧位，术后第一天可下床活动。
2.病情观察 予以心电监护，监测生命体征的变化，观察肛门处有无渗血、渗液，警惕出血的发生。同时，注意避免剧烈活动。
3.尿潴留的护理 术后应注意观察患者的排尿情况，如麻醉方式为骶麻，术后尿潴留的发生几率较高；如为静脉麻醉，发生尿潴留的几率较低。可通过诱导排尿或导尿的方法处理。
4.疼痛的护理 术后因肛管括约肌痉挛或填塞敷料过紧会引起疼痛，可适当应用止痛剂。同时应安慰患者，转移注意力，改变体位，促进通气。
5.饮食护理 术后4～6小时即可进水，术后第一日可进清淡半流食，逐渐过渡到普食。同时告知患者术后饮食方面的注意事项，防止便秘。如发生便秘，可口服缓泻剂，但禁忌灌肠。
6.坐浴 每日行温水坐浴，排便后可增加一次。
（三）健康指导
1.养成每日定时排便的习惯，多饮水，防止便秘和排便时间过长。
2.平衡膳食，多吃蔬菜、水果，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量饮酒。
3.经常锻炼身体，坚持体育运动，对久站久坐或年老体弱的人要坚持做工间操。
4.保持肛门部清洁，及时治疗肛管直肠炎性疾患。
5.每日做肛门收缩运动，有利于肛门功能恢复。
二、主要护理问题
1.疼痛 与肛周手术有关。
2.潜在并发症：出血、肛门失禁、肛门狭窄 与手术有关。
3.便秘 与肛周疼痛惧怕解大便有关。
4.知识缺乏 与缺乏了解预防发作的相关知识有关。
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