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【护理】临床护理规范——第八章内分泌科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、散发性和假性四种。原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是由甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素（PTH）合成、分泌过多，引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。
一、护理措施
1.嘱患者减少活动，避免跑跳等剧烈活动；骨质疏松患者睡硬板床，保持地面无水渍，协助患者做好生活护理；骨折患者应严格卧床休息，协助患者定时更换体位，轴线翻身，动作轻柔，搬动患者时动作整齐，避免二次骨折。抬高患肢，注意骨折部位血液循环情况。
2.骨痛严重患者及时通知医师，遵医嘱予止痛药。
3.嘱患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，促进尿钙排出，预防泌尿系统感染。
4.术前患者饮食中钙的摄入以中等量为宜，避免牛奶、奶制品、豆类等高钙食物摄入，术后患者由于血钙水平降低应给予高钙饮食。同时嘱患者进食高纤维食物，保证排便通畅。消化性溃疡患者避免暴饮暴食，禁食辛辣刺激性食物。
5.注意观察患者有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系统感染症状；观察泌尿系统结石患者有无血尿情况。
6.做好疾病相关知识宣教.准确记录24小时出入量，指导患者正确留取各种标本。
7.监测患者血钙、PTH水平。
8.健康指导
（1）选择低钙的食物，如肝脏、鸡肉、鱼类、水果和蔬菜等，避免饮用牛奶及富含钙质的食物。多食用蔬菜，保持大便的通畅。
（2）适当限制活动，避免剧烈运动，睡觉的床垫不宜过软，以防止骨折的发生。
二、主要护理问题
1.生活自理能力缺陷 与骨骼病变、骨痛、活动受限有关。
2.潜在并发症：病理性骨折 与钙磷异常代谢致骨密度降低有关。
3.疼痛 与疾病致骨骼改变有关。
4.便秘 与高钙血症致胃肠平滑肌张力下降有关。
5.知识缺乏 与缺乏甲状旁腺功能亢进及相关检查的知识有关。
甲状腺功能亢进（简称甲亢）是内分泌系统的常见疾病，指由多种原因引起的甲状腺激素增多导致的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，其主要临床表现有甲状腺肿大、突眼、代谢增加和交感神经高度兴奋。
一、护理措施
1.按内分泌一般护理常规处理。
2.保持病室环境整洁、安静、凉爽，减少家属探视，尽量避免不良的声光刺激，注意休息。
3.饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化、低碘为宜，以满足患者机体的高代谢状态，忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
4.每日测量空腹体重及4次脉搏。
5.与患者交谈时态度和蔼，有耐心，注意患者情绪变化，避免各种刺激。
6.做好疾病相关宣教，使患者配合做好各项检查。
7.遵医嘱给药，做到发药到口。注意药效及药物副作用，如白细胞和血小板减少，皮疹、发热、肝功能损害、关节痛等。
8.若患者有突眼征，闭目困难，应遵医嘱滴眼药及涂金霉素眼膏，白天可佩戴墨镜，睡眠时高枕卧位，限制钠盐摄入，减轻双眼水肿；可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。
9.随时观察病情变化，如果患者出现高热（＞39℃）、恶心、呕吐、腹泻、心率加快（≥120次／分）、烦躁或嗜睡等甲亢危象征兆，应及时通知医师并迅速做出正确处理。
10.甲亢危象护理 系本病严重表现，可危及生命。主要诱因有精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。
（1）备好各种抢救药品及仪器，配合医师工作。
（2）安排患者住单人间，保持环境的安静、安全、凉爽，嘱患者绝对卧床休息，避免室内光线过强，给予氧气吸入治疗。
（3）严密观察患者病情变化，注意血压、脉搏、呼吸心率变化，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改善情况。
（4）迅速建立静脉通路并保持通畅，以便随时给药及各种静脉营养物质支持。
（5）高热患者应迅速降温，降低室内温度，头敷冰帽，大血管处放置冰袋，同时避免冻伤。
（6）护理人员应耐心、温柔、体贴患者，建立良好的护患关系，加强心理护理，消除患者及家属的紧张情绪。如患者处于兴奋、躁动状态，应适当给予约束，避免碰伤和坠床，必要时遵医嘱给予镇静药。
（7）卧床期间做好患者的基础护理，如口腔、会阴、皮肤护理，防止各种并发症的发生。
（8）给予高热量饮食，鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，注意水电解质平衡。
11.健康教育
（1）进食高蛋白（如牛奶、豆类、肉类等），高热量（含碳水化合物丰富），高维生素（蔬菜、水果）和易消化饮食。避免食用过多的粗纤维食物及含碘食品（海产品、碘盐），以避免引起消化道不适及病情加重。
（2）注意眼部护理。注意劳逸结合，不要过度劳累。根据自身情况，进行适当锻炼。
二、主要护理问题
1.营养失调：低于机体需要量 与疾病的高代谢水平有关。
2.组织完整性受损 与突眼征致角膜破损有关。
3.受伤的危险 与甲亢危象时患者躁动有关。
4.体温过高 与高代谢水平，感染或甲亢危象有关。
5.潜在并发症：甲亢危象 与精神刺激、感染等有关。
6.知识缺乏 与缺乏甲亢相关检查知识来源有关。
7.焦虑 与甲亢所致精神、神经系统异常有关。
库欣综合征是由多种原因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要临床表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、低血钾、继发性糖尿病和骨质疏松等。
一、护理措施
1.按内分泌一般护理常规护理。
2.密切监测患者血压、血糖变化，出现异常，及时通知主管医师。
3.注意患者血钾变化，询问患者有无四肢乏力、软瘫等低血钾症状，遵医嘱给予口服或静脉补钾治疗，嘱患者尽量卧床休息，避免坠床或摔伤。
4.骨质疏松患者避免剧烈运动，睡硬板床，保持地面无水渍。必要时卧床休息，加强巡视，做好基础护理，避免骨折发生。
5.患者毛细血管壁变薄脆，易发生出血及瘀斑，穿刺前选好血管减少失误，适当延长按压穿刺处的时间，避免血肿产生。
6.患者皮肤常有痤疮、紫纹，皮肤变薄，易受损出血，且伤口愈合不良，应加强皮肤口腔护理，预防感染。
7.因体形、面貌变化，患者尤其是女性会产生较大心理压力，护士应多关心患者，不能歧视患者，多进行交流，做好患者的心理护理，告知手术后体形、面貌可以纠正，帮助其树立战胜疾病的信心。
8.若患者出现精神症状，应加强巡视，嘱专人陪护，告知家属产生原因，取得家属配合，密切观察其精神变化，保护患者安全，防止坠床、自伤、误服等意外的发生。
9.进行疾病及相关试验检查的健康宣教，正确留取各种标本，使其配合医师完成疾病的诊治。
10.健康教育
（1）选择优质蛋白，高维生素，高钙，低钠，低脂饮食。血钾偏低者选择富含钾的食物：菠菜、芹菜、红萝卜、南瓜、橘子、香蕉、柠檬等。限制血糖偏高的患者摄入热量高、含糖量高的食物。
（2）劳逸结合，避免过度劳累，根据自身耐受，进行适当锻炼。骨质疏松的患者避免过度的活动，防止磕碰，睡硬板床，防止出现病理性骨折。
（3）穿着宽松、舒适的棉制衣裤，防止外伤。保持口腔卫生，皮肤清洁，勿用刺激性化妆品和肥皂，预防感染。
二、主要护理问题
1.组织完整性受损 与皮肤出现痤疮、紫纹有关。
2.自我形象紊乱 与疾病致满月脸、痤疮、紫纹、水牛背、多毛等身体外观改变有关。
3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关。
4.潜在并发症
（1）低钾血症 与皮质醇分泌过多引起的电解质紊乱有关。
（2）病理性骨折 与疾病致骨质疏松有关。
（3）高血糖 与皮质醇过高致继发性糖尿病有关。
嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质最常见、最主要的疾病。肿瘤大多来源于肾上腺髓质，部分来源于肾上腺外的嗜铬细胞。根据解剖部位不同分别称为副神经节瘤、颈动脉体瘤、膀胱嗜铬细胞瘤和化学感受器瘤。肿瘤细胞可阵发或持续性地分泌大量的儿茶酚胺，临床上表现为阵发性或持续性高血压及代谢紊乱症群。
一、护理措施
1.按内分泌护理常规处理。
2.嘱患者尽量卧床休息或室内活动，避免剧烈运动或精神刺激，外出时应有人陪伴，以免突然血压升高出现危险。
3.患者出现头痛、心悸、大汗等高血压发作表现时，应嘱其安静休息，通知医师，遵医嘱准确留取相关尿液检查。
4.对有明显发作诱因的患者，如排尿、排便后发作，应告知患者不要憋尿、保持大便通畅，预防高血压发生。若肿瘤较大压迫肠道引起排便困难时，可使用缓泻剂或给予清洁灌肠。
5.指导患者准确记录24小时出入量，严密监测患者血压变化。
6.给予患者高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，同时忌浓茶、咖啡、可可，不宜进食香蕉，以免干扰尿儿茶酚胺的测定。
7.术前指导患者遵医嘱按时服药，并给予药物宣教，取得患者合作，注意有无鼻塞、心率加快及直立性低血压的发生，预防摔倒。
8.向患者进行疾病及相关特殊检查化验的宣教，以配合医师完善疾病的诊治。
9.部分患者高血压发作时可伴有紧张、焦虑、烦躁等精神症状，护士应及时观察、及时护理。
10.并发糖尿病患者按糖尿病护理常规处理。
11.健康教育
（1）进食高蛋白、高维生素、低脂肪饮食。忌咖啡、茶、可可，不宜进食香蕉，以免干扰儿茶酚胺的测定。
（2）尽量卧床休息或室内活动，外出时应有人陪伴，以避免突然血压升高而出现危险。
（3）不要憋尿，保持排便通畅，必要时可以使用缓泻剂或清洁灌肠。
二、主要护理问题
1.生活自理能力缺陷 与疾病致血压升高有关。
2.便秘 与高浓度儿茶酚胺抑制肠蠕动有关。
3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关。
4.潜在并发症：高血压危象 与血压突然升高有关。
甲状腺功能减退症（简称甲减）是指甲状腺激素缺乏或对其不反应致机体代谢活动下降而引起机体的代谢和各个系统功能减退的一种内分泌疾病。
临床上一般可分为三种类型：功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病（又称克汀病）；功能减退始于发育前儿童期者，称幼年性甲状腺功能减退症，严重时称幼年黏液性水肿；功能减退始于成人期者，称甲状腺功能减退症，严重者称黏液性水肿。
一、护理措施
1.内分泌一般护理常规。
2.入院后监测患者体重，详细记录出入量情况，如体重增加明显、皮肤水肿，应及时通知医师。
3.给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、低盐的易消化饮食。
4.加强皮肤护理，观察水肿情况，水肿部位加强护理，及水肿部位皮肤完整性、弹性和皮肤温湿度。对皮肤干燥的患者，应加强皮肤护理，保证皮肤清洁，清洁皮肤时动作轻柔，防止破损，沐浴后涂抹护肤油保护，防止破溃。
5.预防缓解便秘，可进食新鲜的蔬菜水果，富含纤维素的食物，鼓励患者适当活动，以增加肠蠕动。必要时给予缓泻剂或灌肠治疗。
6.监测并记录晨起体温、心率等基础代谢率指标，体温偏低的患者，用厚衣服、棉被及暖水袋等保暖，防止烫伤。
7.重症者卧床休息，加强生活护理。有精神症状的患者应有专人看护，以免发生危险。
8.指导患者遵医嘱服药，监测用药后效果，有无不良反应。
9.健康教育
（1）进食高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、低盐的易消化饮食，鼓励适当活动。
（2）皮肤干燥的患者，加强皮肤护理，沐浴后涂抹护肤油保护，水肿部位加强护理。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与患者出现精神症状有关。
2.便秘 与基础代谢率低、肠蠕动慢有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤干燥有关。
4.自我形象紊乱 与身材矮小有关。
5.知识缺乏 与缺乏甲减相关知识有关。
糖尿病（DM）是一组以体内血糖平衡紊乱导致高血糖为特点的临床综合征。糖尿病高血糖由胰岛素分泌减少或活性下降引起。这些胰岛素的变化导致了碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。可出现多器官和系统的异常，尤其是心脏、肾脏和眼。并发症主要由微血管病变，大血管病变和神经病变引起。慢性高血糖可导致并发症的发生。
目前根据发病原因的不同，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病四大类。
一、护理措施
1.按一般内分泌护理常规进行护理。
2.遵医嘱给予DM饮食，根据患者身高、体重、活动量等限定每日总热量，并固定食物成分的比例，碳水化合物占55%～60%、蛋白质占15%～20%、脂肪不超过30%，注意定时、定量、定餐，尽量避免进食甜食（低血糖症状时除外）。注意粗细粮的搭配及副食、荤素的搭配，鼓励患者多吃富含纤维的食物，如魔芋和荞麦等。在保持血糖稳定的情况下，可以根据食品交换份原则进行等量食品交换。尽量供给患者营养全面的膳食。
3.指导患者合理进行运动治疗，建议规律运动，餐后开始，以每周3～5次为宜，每次30分钟。运动以走路、游泳、太极拳、做操等有氧运动为主。对于使用胰岛素以及磺脲类降糖药物的患者，运动时间和运动强度不宜过大，避免空腹运动，如需进行长时间运动，要在运动期间进行加餐并携带食物，防止在运动过程中出现低血糖症状。
4.使用口服降糖药的患者，应向其讲解服用药物相关知识，并注意观察药物的副作用。
5.使用胰岛素的患者，应定期监测血糖（每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖），根据病情变化遵医嘱调整胰岛素的用量。需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素方法，注射部位轮替、注射部位皮肤的观察以及并严格无菌操作，防止感染。
6.教育并指导患者进行口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的患者应用盐水棉球清洁口腔，观察口腔黏膜完整情况，预防口腔内感染。
7.做好足部的护理，预防烫伤和坏疽发生。患者每日用温水足浴，水温不能过热（＜37℃），并检查双足，避免糖尿病神经末梢病变性感觉减退引起的烫伤。趾甲长短适宜，鞋子要宽松适足，避免挤压足部，影响血液循环，引起坏疽。
8.做好皮肤和会阴部护理。DM患者皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，必要时给予润肤液保证皮肤无干燥瘙痒，防止皮肤破溃感染。女患者由于尿道较短，长期高血糖刺激尿路，容易出现瘙痒，要每日清洁会阴部，预防泌尿系统及会阴部皮肤感染。
9.糖尿病患者用热水袋热敷时要注意不能太热，并应以干毛巾包裹，以防烫伤。
10.糖尿病患者虽不能任意进食甜食，但一般身边可常备些糖果或饼干等，以便在发生低血糖时能及时进食。住院期间发生低血糖应及时静脉注射50%的葡萄糖40～60ml。
11.糖尿病合并急性酮症酸中毒的患者，遵医嘱应用胰岛素、补液、以纠正低血容量和电解质失衡。将胰岛素加入生理盐水，每小时输入5～10U胰岛素直到酮症酸中毒被纠正。当血糖水平达到250mg／d1（13.9mmol／L）时，给予含5%～10%的葡萄糖溶液以预防低血糖或按需给予胰岛素皮下注射，以控制血糖。遵医嘱根据电解质的检测结果进行补钾。同时对患者的血压、脉搏、组织肿胀、血糖等进行持续评估。
12.健康指导
（1）向患者宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。
（2）根据身高、体重计算饮食总热量，进餐做到定时、定量、定餐，不吃或吃少量甜食。保证主食、肉蛋、蔬菜、奶类等食物的摄入，不可偏食，血糖不稳定时采取分餐。注意补充食物纤维素，养成良好的饮食习惯。随身准备糖果或饼干等食物，以便在低血糖时能及时进食。
（3）运动方面：循序渐进，定时定量，长期坚持，当病情有变化或控制较差时，应限制活动量。
（4）自我检测：定期、定时监测空腹就以及餐后血糖，并记录。在运动前后或进餐时间测血糖，了解运动和进餐对于血糖的影响。
（5）保持清洁，预防感染。痈、疖不可挤压，指甲不宜剪得过短。皮肤干燥发痒时，避免粗暴搔抓，防止皮肤破溃，女患者每日清洁会阴部，防止感染。
（6）保持足部的护理，预防烫伤和坏疽发生。每日用温水进行足浴，水温不能过热，热水袋的温度也不宜过热，并以干毛巾包裹，以防烫伤。选择合适的鞋袜，每天检查双足，不要自行处理伤口，如有外伤应及时到医院进行处理，避免感染。
二、主要护理问题
1.知识缺乏 与缺乏有关疾病知识有关。
2.有感染的危险 与血糖水平升高、组织灌注下降、抵抗力下降和慢性病的影响有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与神经病变所致的感觉减退或丧失有关。
4.有个人应对无效的危险 与慢性病、自我护理过程复杂和社会支持下降有关。
5.潜在的并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性非酮症、低血糖、糖尿病慢性并发症。
原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌增多所致，是一种继发性高血压，约占高血压的0.4%～2%。临床以高血压、低血钾、低血浆肾素活性及高醛固酮水平为特征。
一、护理措施
1.按一般内分泌护理常规处理。
2.监测血压，每日固定时间监测患者的血压情况，包括卧位血压和立位血压，并记录。如出现血压升高，嘱患者卧床休息，遵医嘱处理，监测血压，加强生活护理和保护措施，防止患者发生意外。
3.监测水电解质变化，尤其是血钾变化，做好记录。观察患者有无四肢发麻、抽搐、无力等症状。如果患者出现肌无力、呼吸困难、心律失常或神志变化，应立即通知医师迅速抢救。
4.给予患者低钠高钾饮食，限制食盐及碱性食物。富含钾的食物有柑橘、香蕉、香菇、海带、红枣、山楂、杏等。
5.遵医嘱监测体重和详细记录出入量。
6.向患者讲解各种化验的目的及注意事项，以取得患者的配合。
7.遵医嘱完成功能试验，试验前给予患者健康宣教，试验前禁食8～12小时，保持体位正确，遵医嘱准确使用试验药物，并且试验期间监测患者一般情况，如面色、皮温、血压、尿量等，注意有无血容量改变引起的不适，准确留取标本，及时送检。
8.健康教育
（1）进食低钠高钾饮食，限制食盐及碱性食物。富含钾的食物有柑橘、香蕉、香菇、海带、红枣、山楂、杏等。准确记录出入量。
（2）卧床休息，减少活动，如患者神经肌肉功能障碍，应加强生活护理和保护措施。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与神经肌肉功能障碍有关。
2.生活自理能力缺陷 与低血钾及神经肌肉功能障碍有关。
3.知识缺乏 与缺乏相关知识有关。
4.潜在并发症：低血钾 与醛固酮增多所致的低血钾及失钾性肾病有关。
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