【医论】综合ICU vs. 专科ICU：同床异梦抑或殊途同归？

建立中国的呼吸危重症亚专科

Qiao R, Rosen MJ, Chen R, et al. Establishing pulmonary and critical care medicine as a subspecialty in China: Joint statement of the Chinese Thoracic Society and the American College of Chest Physicians. Chest 2014; 145: 27-29

中国呼吸病学科的发展主要经历了三个阶段：第一阶段（1920 - 1960年）着眼于肺结核治疗；第二阶段（1970 - 1990年中叶）各医院建立起呼吸科，开展常见呼吸系统疾病如COPD、肺心病的预防与治疗；第三阶段则是将呼吸病学与重症医学相结合。

呼吸病学推动了中国的重症医学发展及ICU的建立。上世纪70年代起，中国呼吸科医师开始对肺心病患者实施加强监护。到80年代后期，多所医院开始设立呼吸ICU，开始更正规的重症医学实践。进入20世纪后，尤其是在2003年SARS爆发之后，重症医学及ICU的发展愈加迅速。

【规范化的重症医学培训十分必要】

既往由于缺乏足够的财力支持，只能选择设置单一ICU，因此目前大多医院设立“综合”ICU，为内科和外科患者提供医疗照顾。伴随着高质量医疗服务的需求不断增加，内科与外科等专科得到了迅速发展。然而，这也同时暴露了ICU医生培训及专业技能的局限性，以及“综合”ICU的不足。

目前中国缺乏规范的重症医师培养项目。大部分重症医师来自经过普通内科培训的医生，另外也有较高年资的呼吸、心脏或麻醉等专科医生。也有部分医学院毕业生直接成为ICU医生，部分人甚至没有经过重症医学的任何培训。尽管在呼吸及危重症医学培训后需要接受标准化考试，但有人认为这种培训尚不足以应对实际工作的挑战。

与其他国家的情况相似，中国的重症医学医疗费用高昂，人力资源有限，因此面临着如何提供统一且有效的循证医疗服务的难题。改进重症医学的医疗质量有赖于减少医疗行为的差异性。但是，中国重症医学的建设系根据各个医院的医疗资源与医疗需求而各不相同。这就不可避免地导致医疗服务存在显著的差异性，同时也说明改进医疗服务存在着巨大的空间。

中国医学界已经日益认识到，标准化的培训及医疗实践对医疗系统及患者的重要性。本文的共同作者乔人立医生就是这一行动的积极倡导者。他在中国胸科学会杂志发表多篇文章，同时在该学会年会上进行演讲，报告了过去30年间美国重症医学所面临的与中国相似的问题，以及呼吸与重症亚专科在美国的建立与发展历程。

 【重症医师供求鸿沟短时间无法弥补】

在美国，人力资源问题是重症医学作为呼吸病学亚专科的主要动力。危重病患者的治疗应当由具有相关知识与技能的ICU医生负责。基于这一前提，建立提供标准化、循证且及时的重症医学医疗服务的系统的必要性已得到公认。美国四个主要的重症医学专业学会共同协作，就危重病及肺病患者的医疗照顾模式、预期重症医学的未来需求，以及满足上述需求的人力资源供给等方面进行评估并撰写报告。在对1997年美国人口、患者数及医院情况进行分析后，结合对ICU主任、ICU医师及呼吸科医师进行的问卷调查，作者认为，ICU患者中仅有37%接受了经过专业培训的ICU医师的医疗照顾，对ICU医师的需求将持续迅速增加，而ICU医师的供给则较为恒定。

在美国胸科医生学院(ACCP)及其他专业学会的要求下，美国国会要求对人口老龄化与ICU医师数目间迅速增大的差距进行评估。2006年的分析发现，ICU医师培养与需求间差距的扩大至将少持续到2030年。随着需求不断增长，ICU医师的供给数量至多只能保持恒定。

报告同时显示，美国ICU团队的主要组成部分是呼吸科医师，其次是外科医师与麻醉科医师。

 【呼吸及危重症医师在重症医学中的地位重要】

呼吸及危重症医师具备重症医学所需的专业知识及实践能力，因此成为重症医学的主力军。重症医学涉及急性和多系统疾病的生理及复杂性，因而更为注重内科素养而非外科、麻醉科或其他专科的知识与技能。内科医生在内科合并症的治疗方面也经过了更多的临床培训，积累了更多经验，因而更倾向于采取综合全面的治疗方式，而不仅仅强调单一器官功能。由于呼吸功能衰竭是危重病的常见表现，因此，呼吸病学在重症医学中发挥核心作用。

在美国，专业因素对呼吸与危重症医学的整合也十分重要。从事重症医学实践是年轻医师将呼吸与危重症医学作为执业选择的重要原因。在美国三家大学医院进行的问卷调查显示，内科住院医师认为，智力启发、危重病患者的管理、复杂生理学知识的应用及实施操作的能力是重症医学最具吸引力的特征。

【中国呼吸与危重症医学科的发展目标】

在中国，建立呼吸与危重症医学亚专科的动力与美国的发展是同步的，最初均受益于“结核病学”的发展，并逐渐拓展到其他呼吸系统疾病，然后与重症医学相结合，最终完成了与睡眠医学的整合。目前美国大多数培训项目均命名为呼吸病、危重症及睡眠医学。这些领域的每一部分均设置标准化课程、培训途径、评估及认证过程，它们共同组成了呼吸与危重症医学亚专科。

在中国，呼吸病学向呼吸与危重症医学亚专科的转变过程业已开始。中国呼吸病学会已更名为中国胸科协会。近50家医院已经更名为呼吸与危重症医学科。但是，训练路径、ICU员工培训及组织管理的建立才刚刚起步。由于ACCP在重症呼吸医师培养上方面富有经验，中国政府及医学界领导层决定与之合作，先挑选部分医院开展呼吸与危重症医师的规范培训项目，继而推广到全国。

中国胸科协会与ACCP合作设立了专家组来进行这项工作，推动呼吸与危重症发展为一个独立的亚专科，并在呼吸与危重症医学科的基础上建立内科及呼吸监护病房，最终目的是将标准化与严格的重症呼吸医师培训体系引入中国。为了实现这一目标，需要对ICU及其人员和组织结构的现状进行调查。课题组将为接受培训的人员设计相应的标准课程、评价体系、专业提高项目，并最终建立中国的亚专科认证模式。中国的呼吸与危重症医师将作为一个新的亚专科出现在医院、医学界及政府面前。这项合作宣告了一个新的亚专科在中国建立，并在中国设立了所有医学专业中第一个国家级培训项目，因此具有历史意义。

中国的呼吸与危重症医学
Huang W, Zhang Z, Li Z. Pulmonary and critical care medicine in China. Chest 2014; 145: 1433-1444

我们有幸读到乔等人发表的有关建立呼吸与危重症亚专科的联合声明[1]。诚如作者所言，呼吸科医师在重症医学中扮演了十分重要的角色。然而，需要指出的是，该文忽视了中国重症医学的许多重要事实。

首先，众所周知，重症医学是一多学科交汇的医学领域，而呼吸病学仅是其中一个重要组分，且绝非唯一驱动因素。跨学科医疗协作对于重症医学的重要性已被普遍接受。在中国，第一个真正的ICU始建于1982年[2,3]，源于普通外科。同时，在天津建立了一家多器官衰竭治疗病房[4]。这些学科经过了不断的发展，最终成为独立科室。因此，把呼吸病学作为中国重症医学的起源是不恰当的。

其次，我们对于作者有关“目前中国缺乏规范的重症医师培养项目”的表述也持有异议。1997年以来，中国至少成立了三个全国性的重症医学会[3]。2009年，重症医学已被正式认定为独立的临床学科[2]。这些重症医学专业学会多年来致力于专科医师培训项目[2,3]，提高了ICU医护人员的专业素养。

第三，中国的医疗卫生管理法规明确规定了各个专科的临床执业范围，因而将重症医学与呼吸病学强行合并为呼吸与危重症医学科，无疑将引起不同专科之间不必要的纠纷。

古人云，过犹不及。在中国，呼吸病学快速扩张到所有相关学科（包括重症医学），最终可能降低呼吸病学的核心价值。因此，我们建议应当优先解决中国重症医学面临的各种问题，而不单纯依靠建立新的呼吸与重症医学亚专科。

 参考文献

 多学科模式是中国危重病医学发展的关键

Du B, Weng L. A multidisciplinary approach is key to the development of critical care medicine in mainland China. Chest 2014; 145: 1433

我们有幸拜读了乔等人的文章[1]。作者阐述了综合ICU的局限性，倡议在中国建立由呼吸科医生主导的专科ICU。

在中国，现代的危重病医学起源于上世纪80年代的外科ICU，目前已遍及所有三级医院及部分地区医院，其中综合ICU占危重病医学资源一半以上[2]。有关专科ICU与综合ICU的争论历经数十年，至今未有定论。美国的一项队列研究显示[3]，对某些常见疾病而言，专科ICU治疗的存活率与综合ICU相似，但若收治到不适宜的专科ICU，病死率反而增加。中国的经验也支持上述观点。

事实上，中国的部分医学专科设立危重病医学亚专科已有数十年，如呼吸科、外科、急诊科及麻醉科。此外，2009年起，危重病医学已被正式认定为独立的临床专科[2]，目前的综合ICU或专科ICU由ICU医生、麻醉科医生、急诊科医生及呼吸科医生等负责管理。此外，澳大利亚（由麻醉科医生主导）及日本（由急诊科医生主导）的危重病医学体系提供了很好的例证，说明其他危重病医学培训及患者管理体系也能够取得成功。上述现象再次强调了危重病医学的多学科模式对于改善患者预后的重要性，而不应仅限于讨论由哪个专科负责带动或引领危重病医学的发展[1]。这同时也提示，尽管呼吸病学对于危重病医学非常重要，但仅仅是危重病医学所有相关专业知识及技能的一部分内容，此外还应包括镇痛镇静、复苏、血流动力学、感染性疾病、肾脏疾病、营养，甚至外科等。

与美国相似，中国以往呼吸与危重症医学培训项目的失败可能源于呼吸科医生对于从事危重病医学影响个人生活方式的顾虑[5]。此外，未能充分认识多学科模式的重要性也是造成失败的原因。更为重要的是，仅仅重新建立呼吸与危重症医学亚专科并不足以克服上述障碍。

因此，我们强烈建议我们的呼吸科同道建立多学科模式的亚专科培训体系，我们也欢迎他们更多地加入到中国业已建立的危重病医学专科及亚专科培训体系中。

毕竟，世界之美在于其多样性而非同质性。

参考文献