1992年，循证医学工作组在美国医学会杂志(JAMA)撰文，首次介绍了循证医学(evidence-based medicine, EBM)的概念。在这篇具有里程碑意义的文章中，作者认为，循证医学代表了医学实践的新范例。自此以后，循证医学的概念逐渐深入到临床医学的各个领域。近年来，国内外各个医学专业学会组织专家，依据循证医学的基本原则，纷纷制订本专业常见疾病诊疗的临床指南。互联网上最大的临床指南网站(www.clearinghouse.gov)目前已收录了多达2212个临床指南，就是最好的例证[1]。

面对如此众多的指南，临床医生们显然采取了不同的态度。一部分医生言必称指南，所有诊断及治疗的决策均须遵循临床指南；另一部分医生则走向另一个极端，对指南的推荐意见熟视无睹，甚至根本不闻不问。

那么，究竟如何认识临床医学指南呢？

首先，临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。在指南的制订过程中，临床医生根据循证医学的原则，对检索得到的相关文献进行评估分级，然后依据不同级别文献的结论作出适当的推荐意见。按照上述程序所制订的临床指南，应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结，理应成为临床医生实际工作中的重要指导。

其次，随着医学实践的不断深入，临床指南也在进行不断的更新。查阅临床指南网站http//:www.clearinghouse.gov可以发现，除2212个临床指南外，另有991个临床指南因资料过时被撤消，1496个临床指南被更新[1]。由此可见，指南并非固定不变的。因此，临床指南只有不断总结新的临床实践经验，进行不断更新，才能真正起到指导作用。

第三，部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见，这种认识显然有失偏颇。可以理解的是，并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。例如，尚无一项RCT证实高空坠落时应用降落伞的效果，因此，有关降落伞应用的推荐意见只可能是E级，但这并不妨碍降落伞的普遍应用，也不会有人尝试进行有关降落伞降低死亡率的随机试验[2]。另外，RCT证实，采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷，能够显著改善患者的临床预后[3]。但是，有理由相信，即使在西方国家，这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。由此可见，推荐级别的高低仅反映是否有RCT证实，而与其临床重要性无关。

第四，临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如，拯救全身性感染行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议，对于严重全身性感染患者，应当将中心静脉压(CVP)维持在8 – 12 mmHg [4]。但是，多项临床实验显示，CVP不能准确预测心室舒张末容积，也不能反映患者对扩容试验的反应[5]。因此，将所有患者的CVP机械地维持在8 – 12 mmHg之间，无视患者的个体差异，显然也是错误的。

第五，国内外医学界的临床指南虽然层出不穷，但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出，美国礼来公司承担了拯救全身性感染行动的前两个阶段所有费用的92%，从而严重影响了该指南的公正性和权威性[6]。在最终发表的指南中[4]，有关美国礼来公司治疗感染性休克的药物即活化蛋白C的推荐级别为B级（一项I级临床试验支持）。实际上，当时已有多项临床试验表明，活化蛋白C不仅改善感染性休克患者预后的效果有限，而且还明显增加严重出血等并发症[7]。尽管相关学会就上述批评意见进行了辩解[8]，但在即将于2008年发表的新版指南中，仍将有关活化蛋白C的推荐意见级别调整为2B（即仅有降级别的RCT支持，因此仅做出建议，而非之前的强烈推荐）。此外，有关利益冲突(conflicts of interest)的主动声明也已经成为共识和惯例，这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比，国内制订指南的过程存在更多的问题。例如，相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行，这无疑对指南的公正性与权威性提出了严峻挑战。建议指南的制订者参照国际学术界的常规[4]，规范指南制订程序。

最后，与制订临床指南相比，国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明，绝大多数临床指南一经制订，即处于闲置状态，在临床上并未得到广泛应用。究其原因，临床惰性是更为普遍的原因。因此，如何影响临床行为，通过促进指南的实施，达到制订指南的目的，是指南制订者面临的更大课题之一。

临床医学即是科学，也是艺术。在重视临床试验结果的同时，不应忽视个人经验的重要性；在重视群体共性的同时，还需要强调个体间的差异。临床指南是现有临床资料的全面总结，但将其作为工作中的圣经，希望通过指南解决所有临床问题是不切实际的幻想，也是指南所无法承担的责任。

参考文献：
1. http://www.clearinghouse.gov accessed Oct. 22, 2007 (现已改为www.guideline.gov)
2. Smith GCS, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systemic review of randomised controlled trials. BMJ 2003; 327: 1459-1461
3. Harris WS, Gowda M, Kolb JW, et al. A randomized, controlled trial of the effects of remote, intercessory prayer on outcomes in patients admitted to the coronary care unit. Arch Intern Med 1999; 159: 2273-2278
4. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-873
5. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699
6. Eichacker PQ, Natanson C, Danner RL. Surviving sepsis – practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. N Engl J Med 2006; 355: 1640-1642
7. Warren HS, Suffredini AF, Eichacker PQ, et al. Risks and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. N Engl J Med 2002; 347: 1027-1030
8. Durbin CG. Is industry guiding the sepsis guidelines? Crit Care Med 2007; 35: 1-3