【谈医改】三明公立医院改革代表正确方向可推广

作者:王泓日期:2014-06-08

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三明公立医院改革代表正确方向可推广

北京市卫计委副主任钟东波

“三明的公立医院改革抓住了最要害、最关键的问题，牵住了公立医院改革的牛鼻子，这个牛鼻子，就是公立医院院长和医生的激励约束机制。”今年5月，三明市被列入国家卫计委公布的第二批公立医院改革试点城市名单。近日，北京市卫生计生委钟东波副主任接受新华网福建频道记者专访时，给予了三明市公立医院改革高度评价，他说，三明公立医院改革针对的问题具有普遍性、根本性，代表了公立医院改革的正确方向，可以普遍地学习借鉴，普遍地推广应用。
对于三明医改下一步的推进，钟东波副主任也建议，福建省要加快推进改革的步伐，形成共同推进改革的氛围和环境，避免三明成为改革的洼地。

三明公立医院改革有三大亮点

记者：相比其他地方的公立医院改革，三明市在推进公立医院改革做法有哪些亮点？

钟东波：三明的改革，我认为有三大亮点。第一个亮点是抓住公立医院改革的真正问题、核心问题，就是人的激励约束机制问题，其中包括“两个人”，一个是院长，一个是医生。什么是公立医院？公立医院实质就是院长受政府委托，组织医务人员向群众提供基本医疗卫生服务的公共服务机构。既往的改革过分关注物、钱，忽视了人的问题，存在“见物不见人”的倾向。医疗非常复杂，高度专业化，很难标准化，人的激励约束至关重要。所以，医院的院长是按照怎样的目标原则管理医院，是按照经济利益还是真正为百姓服务？这是非常关键的。医生在诊断治疗开药的时候，他是考虑病人的利益还是自己的腰包？这同样也非常关键。三明的改革，在院长和医生的激励约束机制上下了功夫，体现政府认可医务人员技术劳务价值，对院长一手实行高的年薪制予以激励，一手是实施绩效考核予以约束，对医生一手实行高的年薪制予以激励，一手是加强回扣查处、用药监测监督、绩效考核予以约束，都有重大突破。三明改革后，院长不像原来那样考虑医院的经济收入，而是考虑政府公益性目标和病人的利益。医生的收入有较高的保障，也不会通过多开药，多做检查，这就把追求经济利益的机制都切断了，把院长和医生的行为都回归到公益性的目标上来，回归到政府办医院的意图，回归到病人的利益最大保障上来。这是三明改革中最核心的地方。三明的其他方面改革能发挥作用，都是依托这个制度基础。

第二个亮点，我觉得三明解决了很多地方没有解决的问题，就是部门统筹形成合力的问题。医改非常复杂，涉及部门很多，就跟我们讲的木桶原理，一个部门不配合就会形成一个短板，制约整个改革的力度和步伐。三明市委市政府主要领导对医改很重视，指定一位分管领导，来统管医改的各个领域，把三保合一，市区两级垂直统筹，把很多别的地方想到了却做不到的措施，给落地了。特别要提到的，三明市组织部门和人事部门对改革十分支持，三明的改革突破了干部考核管理、分配体系，也突破了事业单位人事薪酬制度。这两个部门的支持是很重要的。在市委市领导的领导下，各部门通力合作，一起推动医改。这是核心问题能够真正落地的重要保障。好的想法，必须有这么好的部门统筹机制，来把它变成现实。类似的好的想法别的地方领导也提过，但是最终由于部门配合不到位没能落地实现。

第三个亮点，是思想认识问题。三明改革解决了思想统一、知行合一的问题。其实我们现在翻开报纸，很多领导、专家都已认识到医改的专家都认识到医改的核心要素是要给医务人员体面的、有尊严的收入，这样让医护人员真正地从医学的规律出发，从病人的利益出发来进行医疗行为。很多地方都有提到了，但别的地方只是提到，三明落地了。想法必须变成做法，才能取得效果。目前看三明这个做法是很有效果的。表面看我们给医生提高了收入，多支出了，但是医生全心全意为政府考虑，实现公益目标，为病人考虑，其实最后社会的支出是节省的，这是花小钱省大钱，带来了整个医药支出浪费的减少，控制了一些不必要的用药、检查治疗措施。三明2011年超支8000多万，2012年还有结余2600多万，到2014年，更有更多结余了。这是为什么？大家都没必要通过浪费为自己谋点小利了，所以这也说明改革只要下决心，是完全能够取得好的效果。我个人觉得三明这三个亮点是克服了现在医改的三个难点、抓住了要害。

谈看病贵三明改革三个环节解决了看病贵问题

记者：看病贵问题一直是老百姓关注的焦点。您觉得三明市的改革，通过取消以药养医等机制，是否能够真正地降低了群众医疗费用负担？

钟东波：我认为三明改革通过三个环节降低了群众医疗费用负担。第一个环节，还是要讲到激励约束机制，医疗里最贵的是医生的笔，这支笔是为老百姓而开，还是个人的利益而开，还是为了医疗企业的回扣而开，这个是医改的根本的问题，这个问题解决好了，所有其他方面才有了解决的基础，这个问题没解决好，出太多医疗规范都没用，怎么道德呼吁，三声五令，甚至每天都来一次检查整顿都没用，野火烧不尽，春风吹又生。你这一过去，马上又死灰复燃了，所以必须从根本上把激励机制给改过来。医生的收入提高了，不需要也无法通过多开药多开检查来提高收入，这就让他们愿意用规范医疗行为、以尽可能低的成本解决老百姓看病就医问题，这是机制上的改变，行为上的改变。第二个环节就是取消加成，三明的取消加成，不仅是药品，还有其他的耗材、中药饮品等全部实行了不加成，这就让费用有所下降。第三个环节是医院不再从药品采购中获得利益，这样一来，医院也有动力来进一步降低药品价格。所以这几个措施共同发挥作用，有些是机制作用，有些是价格直接降低，有些是有了机制之后愿意进一步采购一些质量有保证、价格又低廉的药品、器械、耗材，这三个环节共同起到了解决看病贵的作用。

一般看病贵是两个环节，一个是看病有医保的费用分担，医保分担是从一个人承担变成多人分担，对解决老百姓看病贵确实有作用，但如果假定看病费用本身还是很贵，那么医保的保障作用是会受到削弱的。而三明的做法，不仅是医保有分担作用，而是医院和医生本身就在控制医药费用的过快上涨，有了这个作用之后，就可以把医保的分担机制更好地发挥作用，这就是为什么三明医保从原来的亏损到后来的结余的根本原因。这两个机制相结合就是解决看病贵的问题的根本途径。三明的特色在于通过机制改革解决医院、医生主动控费问题，这是全国非常难得的情况。在很多地方都是医保被动买单，只是将老百姓的负担分担了而已，实际上水分还是很大的，医保的压力很大，医保的费用增长很快，甚至有亏损。

谈看病难三明改革后将逐步理顺各级医疗医疗机构的定位

记者：各地“大病进医院，小病进社区”到目前为止还没有看出成效，您认为三明的改革是否有助于解决这个难题？

钟东波：现在医院跟基层过分竞争，向基层抢病人，抢资源，出现虹吸效应和黑洞效应，为什么这么做？服务量扩大了，收益就多了。很多医院不能安于自己的功能定位，一定要去抢基层的活，就是原来跟收入是挂钩。一旦激励机制改变之后，医院就会按照自己的功能定位做，你不让他们做的事情，他们就不会做。所以资源的优化配置就有制度基础了。包括我们讲的特需服务，为什么很多医院搞特需服务，因为医院得到更多收入，医生得到更多收入，这样就挤占了基本医疗服务的资源，影响了对老百姓的基本医疗服务。因此人事薪酬制度是整个医疗卫生体制的核心和基础，它深刻影响了医生的行为，进而影响机构和体系的绩效。只有理顺这一机制，医疗资源的优化配置、医疗行为的合理规范才有科学的基础。

医院和医生激励机制理顺后，已经没有了过分扩张，扩大服务的冲动了，所以这将有助于进一步理顺各级医疗医疗机构的定位，对逐步形成基层首诊，分级医疗，双向转诊的宏观资源配置也有重要支撑作用，它的意义不仅仅是理顺了医疗行为，而是对整个体系的构建奠定基础。否则的话，医院一方面说压力很大，另一方面不断扩张，就是因为服务越大，工资收入越高。而年薪制改变了这个机制，医院会根据政府的功能定位来开展医疗行为。

评价三明公立医院改革值得普遍借鉴推广

记者：您觉得从全国的公立医院改革来看，三明市公立医院改革是否有值得借鉴的做法？

钟东波：在中央政策指导下，各地公立医院改革都作了很多制度、管理、服务方面的创新，各有特色。我个人的评价，只有三明抓住了最要害、最关键的问题，牵住了牛鼻子，实现了突破。这个牛鼻子，就是院长和医生的激励约束机制。

我个人认为，三明的做法代表了我国公立医院改革正确的方向，也就是说，我不认可一些人提出的三明的做法具有特殊性，只有三明才可以实施。三明公立医院改革，针对的问题具有普遍性、根本性，采取的举措符合医学发展规律，符合国际惯例，也具有普遍性，再有就是实施三十多年的逐利机制拉高了我国的医疗费用水平从而给改革红利释放留下巨大的空间，这个也具有普遍性。所以，我认为，我们要珍惜三明公立医院改革的经验，普遍地学习借鉴，普遍地推广实施。国家卫计委等部门把三明纳入第二批公立医院改革试点城市，是对三明改革的充分肯定。我个人对三明的评价要比一般人要更高。因为它确实抓住了最关键、最根本的问题，实现了重大突破。我个人的分析预测，全国公立医院改革早晚要采取类似于三明的改革举措，不这么做，医药费用的不合理增长、医疗资源的错误配置、医患关系的恶化，看不到尽头。越是早改革，就可以像三明那样，越早享受到改革的红利。这是考验各地改革决心、勇气、智慧和远见的时刻。

记者：据您了解，目前其他地方是否有实行院长和医务人员的年薪制？

钟东波：个别地方有，比如陕西延安市子长县，但只在一个县；还有深圳港大医院，也是实行薪酬制的。但这些都是属于个别医院或者个别县，在全市范围内推高的年薪制的，据我了解的，只有三明市。而且在三明，我了解情况三明经济情况在福建不算特别好，在这么个地方能达成共识推出这个政策非常不容易，是富有远见、智慧、决心和勇气的。

建议福建尽快推进改革避免出现改革洼地

记者：对于三明市公立医院改革的下一步，您有什么建议？

钟东波：三明市有非常好的基础，下一步在三个方面可以继续推进的。

第一个方面是进一步地来理顺医疗行为，明确各级各类医疗机构功能定位，把改革的利益机制创新的好处充分释放出来。在很多地方，政府对医院的指导和规范与医院的利益是相对立的，比如说要合理用药、合理检查，但是医院和医生又需要靠这些来维持生存和发展，所以把政府指导和规范给削弱了、抵消了。而在三明，已经理顺了医生和院长激励的机制，医院、医生与政府的目标、规范和管理的要求没有冲突了，因此就有制度基础，可以乘胜前进，对医疗服务过程进一步科学化、合理化、规范化。可以推行循证医学，开展卫生技术评估，对药品、技术等进行成本效果分析，在这个基础上制定临床路径或完善诊疗规范，推广各种最佳实践，比如哪个药、哪些检查对这个病是最有效的，哪些没有太大的效果的就可以进行调整，哪些对疾病的治疗既有效果，价格又低，就可以推行，进一步挤出水分、减少浪费，真正把群众的每一分钱都花到刀刃上，花到真正有效的诊疗措施上。另外，机制改革也消除了医院盲目扩张的冲动，为解决虹吸效应和黑洞效应创造了制度条件，因此应该加紧明确各级各类医疗机构的功能定位，推进基层首诊、分级医疗、双向转诊，让患者在合适的地方得到合适的治疗，使公共医疗资源得到最优化配置、最优化使用。

第二个方面，应该给三明政府部门以及公立医院更大的管理权力。利益机制理顺之后，很多规范限制措施就是不必要的了。原来很多限制是因为它行为不规范，但现在这些“卡”的话，会成为影响改善医院服务绩效的障碍。比如，药品招标的问题，现在，医院的机制改变了，过分的限制反而让它无法根据评估和市场状况灵活降低采购成本和采购价格。我认为在理顺了激励机制之后可以把药品、耗材的采购权，下放给三明，下放给三明的公立医院。

第三个方面是对整个福建以及国家的建议。至少福建省的改革应该加快推进，避免出现改革洼地效应。现在三明提前改革，老百姓得到了好处，政府也尝到了甜头。但是它确实是明显减少了医药流通企业不合理的利益，面临医药企业的抵制。如果只有三明进行改革，有些企业就会为了在全国，或者在全省的利益，故意绕开三明，让三明得不到一些药品，这就有可能让三明处于被动的境地。我建议，至少在福建应该加快推进改革，形成共同氛围和环境，避免先行改革者受到过大压力。“众人拾材火焰高”，形成共同的氛围，可以改变医药企业的激励，推动其回归到合理的生产、营销行为上来，真正为社会提供质量安全有保障、价格合理的药品，而不是竞争谁给的回扣高，药就卖得好。另一方面，其它地方医务人员如果还是收取高额回扣，就有可能出现医生外流的情况。所以，从引导、维护医生合理的价值导向出发，也应该加紧推广三明的做法与经验。这样，不管到哪个地方、哪个医院，都具有相同的制度环境，遵守相同的医疗规则。

（原标题：《北京市卫计委副主任钟东波：三明公立医院改革代表正确方向可推广》）