“公立医院公私合作在中国的土壤逐渐成熟，期待能够探索出符合国情的公立医院公私合作伙伴关系的具体实现模式。”在近日举办的中国公立医院公私合作伙伴关系国际研讨会上，国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员李卫平分享了课题组对PPP在中国医疗卫生领域的研究。

公立医院公私合作伙伴关系即PPP（Public-Private-Partnership）。李卫平所领导的课题组对此进行了1年多的研究，考察了国际上PPP经验，并通过项目试点研究，制定了PPP操作流程及合同范本，为规范公立医院公私合作，提供了操作性建议，并推动形成了相应的政策和制度。

目前优质医疗资源集中在公立医院体系内，但社会力量有能力来办医，同时财政投入也存在较大压力。李卫平表示，在这种情况下，政府和私人资本可有限地合作，“所谓有限也就是合理、合法。”

据了解，中国形成的11种公私合作模式中，公私股权合作备受争议。“举例来说，公私合作的医疗机构是非营利性质的，私人资本怎么获利，如果私人资本不获利，它为什么要参与呢？如果是营利性质的，政府为什么要参与？政府是不能趋利的。”李卫平表示。

李卫平进一步建议，政府应出台专门政策文件，逐步明确中国公立医院公私合作的领域、内容与模式，便于监督和管理，在时机成熟时立法。

同时，应该对目前特有的股份制非营利性合作进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得回报的使用进行规范。

在李卫平看来，可以考虑在公私合作框架下，私人部门与公立医院合作新的医院项目，允许私人投资者按股权获取投资回报，政府可按股权获得的收入，用于医院自身发展或用于地方医疗卫生事业。公司双方在合约中规定明确的合作期限和最终资产归属。

“如果要建立公私合作的非营利性医院，要考虑私人资本如何获取回报和退出。如果要建立公私合作的营利性医院，要考虑政府如何退出。而且，混合所有制医院如果要按照营利性和非营利性分类管理，就需要在政策制度上进行创新。”她提出。

她还强调，要明确公共部门违约的解决方案，明确长期医疗服务合作中的政策比如价格政策、医保支付风险由谁承担。

PPP模式的生长土壤

从90年代以来，公立医院公私合作已经在世界很多国家得到广泛发展，包括澳大利亚、瑞典、巴西、英国等都有很多成功案例。

“这里的公立医院是从所有权角度来说的，指国家投资举办的医院，医院纳入财政预算管理，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务。大家批评‘中国没有真正的公立医院’，这是因为公立医院筹资出了问题。”李卫平表示。

在李卫平看来，中国公立医院公私合作具备了充分的条件。公立医院掌握了优质人力资源，而私人部门又有大量的投资资金，同时政府投入压力也比较大。新医改以来，政策鼓励性政策为公立医院公私合作奠定了基础。

同时，公立医院经济增长模式转变，财政收入增长势头放缓，但是医疗服务需求增加，公立医院规模也受到控制。

从管理上来说，医院法人治理结构使公立医院实施公私合作时，合作主体明确，有助于明确合作中的权责关系。

医院信息化的发展，有助于管理的精细化，使公私合作项目的前期评估和后期管理有了扎实的数据基础支撑。

李卫平认为，在此背景下，推广公立医院公私合作存在可能性。首先，医管局和医院管理中心成立，这逐渐形成了公共部门有效的谈判方。

其次，按照混合所有制大的政策来说，公私双方可以在中国的法律法规框架下，合法地得到应有回报。

第三，政府购买服务使基本医疗服务业有利润空间，医院通过引入私人资本的参与，提高管理效率，降低管理成本。

第四，提升国家的治理能力的要求使公立医院公私合作成为可能。“反过来，公私合作模式也增强了政府的治理能力，这是相辅相成的过程。”李卫平表示。

争议中的PPP模式

李卫平介绍，中国有效的公私合作模式有以下几种模式：

首先是服务合作，包括非核心服务外包、外包临床支持服务、有组织地为民营医院输出人力资源，医院设备器械的融资租赁。

第二，运营管理，包括私人托管公立医院，公建民营医疗机构或康复护理机构，私人筹资-建造-回租新的公立医院。

第三，涉及资产和服务的合作，比如，公私合作建造高端医学园区，在此过程中剥离了公立医院特需服务，使高端医学专业人才在公立医院体系外流动，并提高医务人员薪酬待遇，解决医学院融资问题。

李卫平表示，公私合作模式有两类争议较大。首先是混合所有制，“尽管政府在积极鼓励混合所有制经济，但在医疗服务领域，混合所有制会带来混合经营的问题，也就是营利性和非营利性混合在一起经营。这个问题怎么解决呢？”她指出。

目前，我国公立医院混合所有制主要有两种形式：一是将公立医院的产权部分转让给国有企业和其他国有医院；二是将公立医院产权部分转让给民营企业并由地方政府控股。

李卫平表示，第二个有争议的公私合作形式是“院旁院”。“在这个模式下，公立医院利用专家技术要素参与另一医院实体的收入分成，也同样提出了公立医院是否可投入生产要素获得收益分配的问题。”李卫平指出。

李卫平告诉健康界，目前政府禁止的公私合营形式首先是“院中院”，也就是在公立非营利性医疗机构中设立营利性医疗实体，或者是个人或组织指以盈利为目的，承包医院科室并自负盈亏。

公私合作如何合理、合法

公立医院公私合作如何合理、合法，成为目前关注的焦点。

对此，李卫平提出了几个疑问。第一个问题是，公立医院能否代表公共部门、代表政府进行合作。“公立医院所有者是政府，是全民利益的代表，公立医院院长又是对医院管理非常熟悉的，如果说院长不能来谈合作，由政府来主导合作，政府又会和医院内的实际管理有实际偏差。”

第二是公私合作后，双方如何得到回报。

第三是政策风险问题如何分担，目前公立医院公私合作缺乏规范和监管。

对此，李卫平指出，首先政府应承担社会责任，保障基本医疗服务提供，同时鼓励社会力量办医，使政府及市场的作用在医疗服务领域里能平衡地发挥出来，政府本身不应该是趋利的。

其次，私人资本进入医疗领域是为了通过提供多层次的医疗服务需求，合理、合法地来获利。

李卫平指出，目前政府和私人资本可以有限地合作。“所谓有限地合作，就是在法律、法规框架下规范地合作，而不是想怎么做就怎么做。以混合所有制医院为例，假如要按照营利性和非营利性分类管理，就要进行制度创新，在实践中能操作起来。”

“因此，可以考虑在公私合作框架下，私人部门与公立医院合作新医院项目，允许私人投资者按股权获取投资回报，政府可按股权获得的收入，用于医院自身发展或用于地方医疗卫生事业。公司双方在合约中规定明确的合作期限和最终资产归属。”李卫平指出，“如果要建立公私合作的非营利性医院，要考虑私人资本如何获取回报和退出。如果要建立公私合作的营利性医院，要考虑政府如何退出。”

股权合作有争议

此外，公立医院公私合作还存在一些理念争议。李卫平表示，公立医院公私合作是否会产生新的法人，如果不产生新的医院法人，就是在存量上进行合作。

她表示，在存量合作方面，一种情况就是服务外包等合作形式，不涉及所有权，没有争议，或者纯粹转制，把公立医院完全变成私立医院。

“在目前情况下，政府是在限制公立医院的规模和盲目扩张，所以公立医院公私合作应该是一个增量的合作。”李卫平认为，“增量合作又分为两种，一类是非股权类的合作；另一类是股权合作。”

李卫平进一步表示，在增量合作的类型当中，股权合作的争议性非常大，“其中，股权合作又分为营利性和非营利性的，也就是涉及到是否分红的问题。”

股权合作争议较大，最主要涉及到公共部门和私人部门的角色。李卫平表示：“如果是非营利性质的，私人资本怎么获利，如果私人资本不获利，它为什么要参与呢？”

而对于公共部门来说，同样存在困惑。她继续解释，“如果公共部门涉及股权类营利性质的合作，政府为什么要参与？政府是不能趋利的。”

李卫平对此也提出了解决路径，“可以考虑在非营利合作情况下，私人资本作为有限合伙人，不干涉业务，以管理技术、物业管理、后勤管理方面得到回报，也可以通过债权融资来回报，债权的获益会高于普通银行的拆借利率，又比资本利率要低，回报稳定。”

“对公共部门来说，进行上述合作首先是为了推动稀缺服务的发展。第二，公共部门要有合作期限和退出机制，当医院运行较为良好的时候，政府就要退出。政府不是要合作谋利，而是要让这个事业发展起来。第三，项目医院要按比例提供基本医疗服务，也就是按照投入的比例，提供政府应当承担的基本医疗服务。”她提出。

必须有违约解决方案

如何保证公私合作效果最好？李卫平建议，首先应该在政策层面对公立医院公私合作进行界定：

第一，中央政府应出台专门政策文件，逐步明确中国公立医院公私合作的领域、内容与模式，便于监督和管理，并且启动立法程序，在时机成熟时立法。

第二，合作领域应大致区分为基本医疗、特需医疗、综合医疗和专科医疗、康复护理等领域，以便设计不同的合作策略。

第三，合作模式应分为不涉及融资的单纯服务合作、涉及债权融资的合作以及有股权变化的合资模式。

第四，合作的内容应界定基建、融资、非临床支持服务运营、临床支持服务运营、临床服务运营、医院管理，以便制定具体细化的合作规则。

第五，对目前特有的股份制非营利性合作进行政策解释，对社会资本参与公私合作项目的回报途径进行界定，对公共部门获得的回报使用进行规范。条件成熟后，应对公立医院公私合作专门立法。

李卫平还指出，应该将公私合作项目的监督职能落实到具体部门。公立医院的公私合作项目往往期限长、金额大，涉及建设、金融、法律等多个领域，需要政府具有强大的治理和谈判能力，拥有相应的专业技术人才。

同时，她建议在中央和省级卫生行政部门应该设立新的职能机构，或者职能挂靠在财务部门，专门负责审批和监管公立医院公私合作项目，确保各级政府对重大公私合作项目的监督力度。

李卫平提出，要制定规范的项目流程和合同范本。“如果合作项目缺乏规范的管理和监督工具，则政策风险大，因此项目的调整机制很重要，项目流程和合同范本要对项目的调整机制做出安排，以便规避风险，分担风险。”她指出。

另外还要完善关键工具。李卫平指出，要建立专门的评估机构或制度对合作中的公立医疗资源评估进行规范；同时，研究公私合作治理结构的框架搭建，研究具体项目由谁控股的问题；还要建立公立医院公私合作绩效考核指标，对公共服务中的基础设施维护服务进行清晰界定，便于绩效考核。

李卫平最后强调，一定要有公共部门违约的解决方案。“要明确公共部门与私营部门平等的市场谈判地位。同时，设立公私合作担保基金。建立公共部门对私人投入的回购制度；要明确公共部门违约的解决方案，明确长期医疗服务合作中的政策（如价格政策、医保支付风险）由谁承担。”