【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇老年患者的评估与管理第三章转诊医疗

作者:王泓日期:2014-06-20

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第三章转诊医疗

转诊医疗（transitions）是合理安排患者在不同医疗单元之间的转移，做到“无缝隙连接”，比如从上级医院转至社区医院，从医院回家、在门诊随诊，或者从下级医院转往上级医院等，还包括在医疗转诊过程中采取的一些方法和措施。其目的，一方面是为了确保医疗的连续性、患者的安全、医疗的质量，另一方面是为了更加充分有效的使用医疗资源。

对于老年患者，尤其是住院老年患者，转诊医疗更为重要。老年患者往往患有多种疾病，住院使得老年人功能状态下降甚至部分失能，延长住院时间，甚至有部分患者长期住院“养老”，这种情况带来两方面的问题：①对于患者而言，增加医疗花费以及发生各种院内并发症的风险，如反复院内感染、反复使用抗生素进而引起细菌耐药、压疮、谵妄等；②对于医院，不能有效、合理地利用医疗资源。通过合理的转诊医疗，在保证医疗质量的前提下，使患者在不同级别的医疗单元之间流动起来，则可一定程度的避免上述问题。如果患者病情加重，需要去上级医院治疗，通过合理的转诊医疗，也可以使上级医院的医师快速、准确地掌握患者的病情，而不需要再“从新开始”看病，从而及时、正确地制订诊治方案。

一、转诊医疗的内容

（一）患者入院时

即应该制订好治疗的目标以及出院计划。对于功能状态较差的老年患者，应提前考虑其转诊去向，制订患者的长期医疗方案，并及时与家属沟通（详见第一篇第二章）。

转诊医疗也包括在医院内的不同医疗单元之间的转诊，其目的也是为患者回家做准备，如各种重症加强病房好转的患者，或手术后的患者，在回家或社区医院之前需要亚急性病房，或康复病房的过渡，以稳定病情、并做好出院的准备（包括医疗文件、家内辅助设施改造、护理人员到位及随诊、访视的安排等，详见后文）。

（二）患者出院时

出院时的诊疗、照护方案是转诊医疗的重点，应确保患者医疗的连续性、不同医疗板块之间的衔接。

1．医疗方面的衔接患者出院转往下级医院或者门诊随诊，往往会更换主管医师，接管医师对患者的病情并不了解，也不能看到住院病历，对于患有多种疾病、需要同时处理很多问题的老年患者更是如此。这就要求写好高质量的出院记录，应将重要内容记录在出院记录中，提醒接管医师注意。当然，有条件最好由目前的主管医师与接管医师当面或者电话交接。出院记录的内容应包括：

（1）常规内容：本次入院的主诉、现病史、既往史、个人史、治疗经过、有意义的检查及结果、出院时的情况、出院诊断、出院医嘱。在叙述治疗经过时，应注意避免罗列无意义的检查结果，有治疗变动或治疗选择时应注明原因，以利于保持医疗的连贯性，如“患者出现咳痰、发热、血白细胞升高，考虑上呼吸道感染，加用××抗生素治疗”、“考虑患者身体情况差、难以耐受手术，与家属商议后同意采取对症支持治疗”等。

（2）患者出院时的完整用药清单：以便接管医师全面掌握患者的用药情况，避免发生多重用药问题。对于仍有营养支持或静脉输液的患者，应注明目前营养支持的方案或静脉输液的方案，包括品种、时间、剂量、方法。

（3）出院医嘱：出院医嘱应该内容详细、重点突出，包括：

1）提醒接管医师患者后续治疗中应注意的问题：如人工关节置换后的血栓预防、有消化道出血史目前服用NSAIDs需监测便潜血、仍有营养不良需要注意进食情况等。

2）药物治疗计划：包括何时停药、何时减量，或者注明根据当时情况需要由接管医师调整用药，以避免药物越加越多。

3）提醒患者应该注意的内容：可以让接管医师监督患者是否注意了这些内容，并反复提醒患者这些注意事项，根据病情变化作出相应的修改。

2．护理方面的衔接主要是针对那些功能受限、需要照顾的老年患者，在出院时也应有相应的文字内容说明患者在护理方面存在的问题以及出院后应注意的问题，如鼻胃管、PEG／J的护理，定时翻身、拍背促进排痰，皮肤破损继续换药等。

3．其他方面的衔接老年医学是以团队方式工作，还有营养、心理、康复等多个学科的参与。在患者出院时，上述方面如有特殊内容需要提醒注意，如营养、体力活动上的注意事项等也应予以说明。另外，医保报销方面，是否需要特殊的手续，如转诊证明、医院证明等，也应予以考虑。

4．对患方的教育对患者、家属或者照料者进行相关的教育也是保证医疗连贯性的关键。需要让患者或家属知道以下内容：

（1）本次住院解决了什么问题，还有什么问题没有解决，包括未归的检查结果。

（2）出院后该服用哪些药品，服用方法。

（3）需要何时复查哪项检查。

（4）何时、找谁随诊检查结果、调整用药。

（5）应有相关人员（包括医师、护士、营养师等）分别向患者及家属宣教。

（6）交代出现哪些情况是异常的，需要随时就诊。

应注意，交给患者的出院医嘱，应当尽量使用通俗易懂的语言，避免使用让普通人看不懂的医疗术语或缩略语；医务人员在患者或家属看到出院证明、出院医嘱后，应留出时间就其仍不清楚的地方予以说明。

（三）患者出院后

患者出院后，虽然有上述措施来保证医疗的连贯性，但仍有一些不确定因素，如患者是否会按时随诊，是否遵嘱用药，接管的医护人员是否理解出院记录中的内容等。有条件的情况下，可以考虑开展一些主动随访的项目，如电话随访、上门随访等。接管医护人员最好同前任主管医师进行联系（电话、email等），以便就患者情况及时沟通。

（四）患者的再住院或再就诊

患者病情变化或加重，在门诊或下级医院无法处理，需要去上级医院治疗时，同样需要下级医院的主管医师来完成转诊医疗的一些步骤，在相关记录中记录患者的病情变化、有意义的检查结果、已经给予的治疗（包括详细的用药经过）、治疗反应、目前患者的情况和存在的问题、需要特殊注意的情况等，以便上级医院的接诊医师快速、全面地掌握患者的病情。

二、转诊医疗的评价

转诊医疗效果的评价主要是：

1．出院患者在一定时期内的再住院率、或去急诊／门诊的就诊次数，通常为出院3个月、6个月或1年，包括任何疾病。

2．患者出院后一定时期内的医疗花费。

合理的转诊医疗，是通过有效的、连贯的措施，继续在社区、门诊、下级医院，对出院患者进行医疗照护；并把工作重点从住院医疗转移到预防、康复、慢性病管理等方面，进而通过早期干预降低患者的再住院率、急诊就诊次数，减少医疗花销，对于老年患者而言，可以避免反复去医院就诊、住院导致的各种并发症，能够在院外处于较好的健康状态，从而有较高的生活质量；对于医院而言，让患者流动起来，缩短患者的住院时间，可以减少院内并发症，并更加有效地利用有限的医疗资源；这是一个双赢的结果。

三、转诊医疗的实施

1．首先是接管医务人员能够及时看到相关的医疗记录，（如出院记录、检查结果等），或者能够及时与相关人员沟通；其次是患者的依从性，能够确保其按时随诊。

2．采用计算机化的信息系统，包括：

（1）患者的电子病历，可供医务人员随时查阅。

（2）患者的随诊安排，可以自动提醒患者及医务人员。

（3）患者医疗的注意事项，可以通过网络对患者及家属进行反复的宣教，可以随时提醒接诊的医务人员。

（4）患者的用药情况。

（5）医务人员之间的联络平台。

（朱鸣雷刘晓红）