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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第二章呼吸系统疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

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第二章呼吸系统疾病

一、老年人呼吸系统疾病常见的症状

许多人认为老年人呼吸系统疾病的症状容易被高估或者夸大，但事实上正好相反，比如呼吸困难常被老年人本人及医师忽视，直到出现其他疾病或疾病到中晚期时才被发现，出现这种情况的部分原因是老年人更容易耐受呼吸困难。老年人常通过减少活动量来代偿肺功能下降引起的呼吸困难，且这种生活模式的改变很容易被家属，甚至本人忽视。患有肺部疾病或心脏疾病的老年人很容易出现这种生活方式的改变，只有通过客观检查（如肺功能、胸片等）才可能发现哮喘、肺气肿、肺纤维化等病变。

识别老年人症状的另一个复杂特性是老年人通常同时存在多种问题。因而，老年人出现呼吸困难、咳嗽、喘息可能是以下疾病中的一种或几种共存：哮喘、肺气肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS）、心力衰竭、胃食管反流病（ GERD）等。

（一）呼吸困难

老年患者呼吸困难的常见原因包括COPD、心脏疾病、哮喘、间质性肺病等。在COPD及特发性肺间质纤维化的终末期更为显著。对老年人而言，呼吸困难的程度是决定生活质量的最主要因素，有时和患者的氧合情况及肺功能状况不一定密切相关。详细地病史询问及体格检查对选择进一步检查及制订经验性治疗方案非常重要。例如，以呼吸困难及夜间咳嗽为主要临床表现的老年患者，应首先考虑常见的疾病，如哮喘、肺气肿、过敏性鼻炎伴上气道咳嗽综合征或GERD等；可行肺功能检查等比较简单易行的检查，并根据可能的病因进行经验性治疗。如果该患者同时存在消瘦、发热及盗汗等症状，则需要考虑其他疾病，如结核或恶性肿瘤。患者的描述对病因诊断有一定提示作用，如“呼吸沉重”可能是心功能不全，而“紧缩感”可能为哮喘或心绞痛。

（二）慢性咳嗽

绝大多数老年人的慢性咳嗽是良性疾病所致。

1. 90%的慢性咳嗽由上气道咳嗽综合征、哮喘或GERD引起，可行经验性治疗，这些疾病也可共存，因此，如果单一治疗效果不佳，可考虑针对上述情况联合治疗。

2．相对少见的鉴别诊断包括：药物相关的咳嗽（ ACEI）、心力衰竭、喉功能障碍、上呼吸道病毒感染或继发细菌感染后的慢性咳嗽、反复误吸、支气管扩张或气道肿瘤等。

（三）喘息

常见病因为哮喘，但是对于那些不伴有咳嗽及呼吸困难的喘息，上气道咳嗽综合征是需要考虑的常见原因；老年患者的心力衰竭可表现为“哮喘”；吸烟老年人的喘息和咳痰与慢性支气管炎引起的气道高反应性有关。

二、老年人常见肺部疾病的诊治特点

（一）哮喘

65岁以上的老年人是儿童期以后哮喘发作的第二高峰，而且病死率显著升高，约占所有哮喘死亡人数的45%。常用的哮喘药物治疗应注意以下事项：

1．吸入性糖皮质激素使用中观察老年患者是否正确和按时使用吸入装置、是否使用最低有效剂量，并强调吸入后清水漱口，避免出现口腔真菌感染。

2．茶碱因其副作用多，容易发生药物相互作用，因此，用于严重哮喘或COPD的三线治疗，每晚1次，耐受后其血清目标浓度为10～12μg/L。

3．β₂受体激动剂是缓解症状的主要药物。其潜在副作用有低钾血症、可使服用地高辛等药的心脏病患者QT间期延长，因此，应使用适当剂量，并尽可能降低患者对其的依赖。长效β₂受体激动剂的使用存在争议，一般应用于那些有确定疗效的患者，不要单独使用，要和吸入糖皮质激素联合使用。

（二）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）

在我国，COPD是继心脏病、肿瘤及脑卒中之后的第四位死亡原因。COPD的患病率及死亡率逐年升高，在老年患者中尤为明显。诊断COPD并不困难，但要与哮喘进行鉴别。对于任何年龄的患者，戒烟均能延缓肺功能下降。

1．支气管舒张剂是老年人COPD的主要用药，包括β²受体激动剂（沙美特罗和福莫特罗）和抗胆碱能药物（异丙托溴铵或噻托溴铵），或两类药物的合剂。对于严重患者，联合使用长效和短效支气管舒张剂（如沙美特罗和沙丁胺醇／异丙托溴铵定量吸入剂）可以有效地减轻症状，并可减少使用次数。

2．糖皮质激素尽管在一些COPD的RCT研究中并未取得阳性结果，但在一些亚组分析中显示吸入性糖皮质激素可使“COPD合并哮喘”患者获益。还有研究表明，使用全身糖皮质激素（静脉序贯口服）可缩短AE-COPD的病程，并在6个月内减少复发，但是如果全身糖皮质激素使用超过14天，则不再获益。长期使用激素有如下风险：消化性溃疡、高血压、白内障、糖尿病、骨质疏松、精神病、癫痫、伤口愈合差、感染及股骨头无菌性坏死。需要采取适当的预防措施，并尽可能将激素维持剂量减至最低。

3．其他有益的干预措施戒烟、肺复张锻炼、呼吸治疗及教育。约40%的COPD患者可能出现抑郁焦虑，需要筛查及治疗。

（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）

是由于上呼吸道阻塞性病变（含咽部黏膜塌陷）引起的睡眠呼吸暂停综合征。OSAS是睡眠相关的呼吸障碍中最常见的一种，与脑血管意外及心肌梗死的发生高度相关。但是许多OSAS老年患者并没有得到及时诊治。治疗手段包括：

1．控制体重，减轻上呼吸道梗阻。

2．避免使用酒精及镇静药物。

3．侧睡或半卧位睡姿。

4．控制代谢性疾病，如甲状腺功能减退。

5．鼻面罩持续正压通气（CPAP）。

（四）肺栓塞（pulmonary embolism，PE）

65～90岁的老年患者肺栓塞的风险变为原来的3倍，且10%的患者会在1年内复发。10%～20%的PE患者血气分析检查正常（即PaO₂正常），因而在老年人中容易出现漏诊和延误诊断。PE高危因素包括：纤维蛋白原增加、恶性肿瘤、血液淤滞（卒中、心力衰竭、关节炎）及静脉损伤（外伤、静脉曲张）。

PE治疗的要点：

1．由于老年人心肺储备能力下降，迅速达到全身肝素化对老年人更为重要，其目的在于避免出现重大的血流动力学障碍及氧合缺陷。

2．使用华法林抗凝，达标前应用低分子肝素预处理，这一点得到很多大型RCT的支持。华法林治疗INR到2～3后应与低分子肝素重叠1～3天。治疗中注意华法林的药物相互作用。

3．纠正PE可逆性危险因素。

4．疗程对那些已经去除PE危险因素的老年患者，或是那些抗凝6个月风险明显大于获益的老年患者可短疗程抗凝。对于具有多种PE高危因素的老年患者，抗凝治疗应持续2年或更长。PE一旦复发，需要终身抗凝治疗。

（五）肺炎

65岁及65岁以上患者患肺炎的比例超过所有肺炎患者的50%，老年患者肺炎病死率是年轻人的3～5倍，多种慢性病共存是老年社区获得性肺炎病死率最主要的独立危险因素，其他危险因素包括≥85岁、衰弱、血清肌酐＞133μmol／L（1.5mg/dl）、低体温（≤36℃）、低血压（SBP＜ 90mmHg）及心动过速（＞110次／分）。

虽然金黄色葡萄球菌依然是引起老年人肺炎的最主要病原体，但革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌）引起的肺炎在老年患者要比年轻患者常见得多，特别是那些COPD患者以及住院患者。

由于耐药细菌，特别是耐药肺炎链球菌的出现，社区获得性肺炎的治疗在过去的几年内发生了显著的变化，许多医师都严重依赖氟喹诺酮类抗生素，这种状况使得氟喹诺酮的耐药率上升；氟喹诺酮还可能引起严重不良反应，如头晕、心脏传导异常（QT间期延长）、精神症状等。

1．社区获得性肺炎的治疗目前，对于老年社区获得性肺炎（＞60岁），无论是否存在合并症，美国抗感染治疗指南建议：

（1）一线治疗方案为β-内酰胺类及与β-内酰胺酶抑制剂联合，或第三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）联合（或不联合）大环内酯类抗生素。

（2）新氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）对肺炎链球菌具有很好活性，可选择其中之一作为治疗备选方案，但因其耐药形势严峻，应慎用。①只有考虑到感染病原体为耐药肺炎链球菌或其他耐药病原菌的风险最高时才可应用；②将该类抗菌药的应用限制在长期住院以及患COPD（ FEV₁＜30%）的患者；③重症肺炎患者（需要住ICU）可考虑应用。

氟喹诺酮目前是治疗耐药肺炎链球菌的最有效的药物，同时它也对革兰阴性杆菌及非典型病原体（如军团菌）有效。

2．医院获得性肺炎的治疗指入院48小时后发生的肺炎。尽管革兰阴性杆菌占主导地位，但金黄色葡萄球菌也很常见，且多耐药。

（1）初始治疗应选择更为广谱的抗生素，因为引起肺炎的病原体也更广泛；之后可根据药敏结果调整为相对窄谱的抗生素。

（2）如果怀疑致病菌中包含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），则初始治疗应包括万古霉素或利奈唑胺，直至除外MRSA。

（3）如果医院获得性肺炎不是非发酵的革兰阴性杆菌（如假单胞菌属、不动杆菌属）引起，且治疗有效，抗生素的疗程可缩短为7～8天，而不是以往通常推荐的2周；抗生素使用8天与15天疗效相同，但耐药减少。

（4）老年肺炎的预防：需要采取综合措施：①对高危患者进行疫苗接种可能是最好的预防手段（见第一篇第八章相关内容）；②戒烟；③治疗原发病，如减少误吸，限制镇静药物使用，也能降低感染风险；④院内感染的系统管理。

（六）肺癌

1．诊断老年人肺癌的起病隐匿，往往在胸部X线检查时才被发现。老年人肺癌的诊断应以临床诊断为宜，不一定需要为得到病理诊断而进行支气管镜、经皮肺穿刺等有创检查，因为老年人基础疾病多，有创检查的风险相对高。肺叶切除术有诊断和治疗的双重作用，应充分进行术前评估及获益程度评估。

2．治疗 ①对于不能手术的老年人，以及不能进行有创检查而获得病理诊断的老年人，在高度怀疑原发性肺癌的前提下，结合不吸烟、女性，可考虑应用靶向药物治疗，如吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）等。因靶向药物价格昂贵，可应用1个月后进行疗效评估，如评为临床缓解（PR）、临床稳定（SD）可继续服用，如评为临床进展（PD）则停用。②对于那些可手术的患者，辅助化疗可选用单药进行，剂量也可适当降低。

总之，老年肺癌患者的诊治目的是延长生命和提高生活质量，权衡两者的利弊，选取最佳治疗方案。

（葛楠高金明审阅）