【医论】新英格兰医学杂志病例讨论 - 第八次投票结果

病历摘要

一名营养正常的77岁男性患者，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了Hartmann手术（直乙状结肠切除，远端直肠关闭，近端结肠造瘘）后从手术室收入ICU。入住ICU时，患者处于感染性休克状态，并接受机械通气，使用小潮气量及呼气末正压(PEEP)。患者的血压依靠去甲肾上腺素维持。持续输注吗啡进行镇痛。手术部位以及动脉和中心静脉导管穿刺部位均有轻度出血，且有可能因轻度DIC引起，但目前尚无需特异性治疗，仅需停用肝素，并在8-12小时复查实验室检查。（在前一次有关出凝血治疗策略的投票中，共有4272人参与。所有参与者均投票赞成停用肝素，约45%主张8-12小时内复查实验室检查，33%支持输注冷沉淀和新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，11%主张输注浓缩红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，9%建议输注血小板并使用抗栓药物如氨基己酸或氨甲环酸。）

问题

对这名患者你采取何种营养支持策略？投票以及读者评论已经结束。编辑的推荐意见见下。

答案

食欲减退是重症患者急性生理反应的一部分，可能为机体适应性反应的表现，也可以是适应不良的反映。动物和人体研究表明肠内营养对肠道粘膜完整性的重要作用，并且为危重病早期进行肠内营养提供了依据。另外，观察到早期接受肠内营养的患者临床预后较好，这也成为早期肠内营养支持治疗的又一个理由。然而，不能建立肠内喂养可能仅仅是疾病严重的标志物，尚无大样本高质量研究支持危重病急性期早期使用肠内营养能够改善预后。

在危重病的第一周，特别是非常危重的患者，完全通过肠内途径实现喂养非常困难，但是，对于肠内喂养禁忌或不成功的患者而言，胃肠外应用的作用尚存在争论。在EPaNIC研究中，研究者发现，添加胃肠外营养可能引发风险，1 而EPN研究以及SPN研究并不支持胃肠外营养存在风险，同时也没有令人信服的证据显示早期开始胃肠营养有益。2,3

本例患者并没有营养不良。患者因粪性腹膜炎导致感染性休克，因此接受了末端结肠造瘘。如果没有腹胀的情况，可以经鼻胃管开始进行肠内营养治疗，因此在病程第一周允许低热卡营养素涉入。如果第一周内无法进行完全肠内营养，则可以考虑加用胃肠外营养。但是，对于危重病患者而言，何时开始胃肠外营养能够最有效地取得临床获益尚不清楚，如果有可能长时间无法建立肠内营养，或患者入院时营养状态不佳，可以尽早开始胃肠外营养。

相关文章

如欲了解更多内容，请请参见新英格兰医学杂志2014年3月27日发表的危重病医学系列文章之八，由M. P. Casaer和G. Van den Berghe撰写的Nutrition in the Acute Phase of Critical Illness。本例后续情况请关注4月16日网站内容。

参考文献

1. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.
2. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:2130-8.
3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013;381:385-93.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA 2012;307:795-803.