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答案

本例患者发生休克，临床资料提示全身性感染是导致休克的主要原因。然而，患者年龄偏大，具有血管病的多种危险因素，且既往酗酒，因此其他一些因素也可能造成休克。全身性感染引起血管扩张，毛细血管渗漏导致低血容量，以及心肌功能抑制。另外，患者可能存在未经诊断的心肌缺血活酒精性心肌病而具有心源性因素。此时应尽快进行针对性的心脏超声检查以评价左心室和右心室大小和功能，腔静脉直径的呼吸变异度，以及主动脉血流速度－时间积分以评价每搏输出量。尽管感染性休克患者适当的心输出量并不清楚，可能因患者或时间不同而不同，但如果能够达到足够的心输出量，则预计可以恢复细胞氧输送并逆转休克。心输出量可以通过多种有创及无创技术测定或监测，尽管肺动脉导管是标准监测手段，但研究并未发现能够改善预后。对于仍处于麻醉状态的患者，呼吸周期的脉压差变异能够提示患者是否具有输液反应性。然而，没有自主呼吸，没有严重心律失常以及保证充分的潮气量非常重要。在一项针对急诊科感染性休克患者的研究中¹，复苏策略的目标是在初始复苏阶段达到ScvO2 > 70%（心输出量监测的替代指标），发现病死率显著降低。三项多中心研究正在验证这一结果。血乳酸水平的监测是确保心输出量足够的另一有效手段。²

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年10月31日发表的危重病医学系列文章之三，由Jean-Louis Vincent和Danial De Backer撰写的Circulatory Shock

参考文献

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–1377.

1. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303(8):739–746.