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答案

本例患者的感染性休克经过输注4升晶体液尚未得到纠正。患者少尿，心动过速，中心静脉压低，以及动脉血压的呼吸变异度明显，这些都是血管内容量不足的表现，因此需要进一步液体复苏。

目前的指南推荐使用晶体液对严重全身性感染或感染性休克患者进行液体复苏¹。适宜的液体包括生理盐水或平衡盐溶液如乳酸林格氏液(Hartmann溶液)，醋酸林格氏液和PlasmaLyte。不同晶体液的相对风险和获益尚未经过大样本临床试验评价；输注生理盐水可以引起或加重高氯性酸中毒，而且伴随肾脏损伤的风险增加^{2, 3}。本例患者已表现代谢性酸中毒，血清氯位于正常范围的高限，因此，可能应当选择平衡盐溶液。严重全身性感染患者使用羟乙基淀粉(HES)复苏治疗时，急性肾损伤及死亡的风险增加4，而且危重病患者输注HES后肾脏替代治疗比例增加5。因此，不应使用HES溶液。如果严重全身性感染患者采用晶体液复苏治疗无反应，推荐使用白蛋白¹。尽管尚未明确白蛋白的有益作用，但SAFE研究及其后的meta分析支持使用白蛋白^{6, 7}

相关综述

请参见新英格兰医学杂志2013年9月26日发表的危重病医学系列文章之二，由John Myburgh和M. Mythen撰写的Resuscitation Fluids。本病例后续情况请关注10月16日网站内容

参考文献

1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165–228.

2. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg 2012;255:821–9.

3. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566–72.

4. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012;367:124–34. [Erratum, N Engl J Med 2012;367:481.]

5. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012;367:1901–11.

6. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–56.

7. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2011;39:386–91.