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【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第六章 甲状腺危象
作者:王泓 日期:2014-06-18
甲亢未控制或未经治疗，在各种不利诱因及应激情况下导致病情急剧加重甚至危及生命称甲状腺危象（甲亢危象）。病死率高达20%以上。
诱因：感染（上呼吸道最多见，其他包括胃肠道、泌尿道感染、皮肤感染等）、应激：精神高度紧张、压力过大；创伤、过度劳累、高温等；合并严重全身疾病、术前准备不充分、中断治疗、妊娠、产科意外、放射碘治疗后等。各年龄组均可发病，老年人更多见。
本病确切原因尚未完全阐明。各种诱因致循环血中甲状腺激素特别是游离甲状腺激素骤增、机体对甲状腺激素适应能力减弱、肾上腺素能活性增加致儿茶酚胺作用增强以及甲状腺激素清除减少等多方面因素均对发病造成影响。
【诊断标准】
1.临床表现
原有甲亢症状加重；高热或过高热：T≥39℃，大汗；心率≥160次/分，与体温升高不平行；易伴心房颤动或扑动；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、失水；烦躁不安、谵妄、偶有精神病样发作；昏迷；易合并充血性心力衰竭、肺水肿、黄疸、肝脏功能衰竭、败血症、呼吸衰竭、休克、电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）等。少数患者呈“淡漠型”表现如低热、心动过缓、淡漠、嗜睡、反射减低、木僵、昏迷甚至死亡。
2.实验室检查
无特异性提示。甲状腺激素测定的结果与临床表现可不一致。测定甲状腺激素水平对于甲亢危象的诊断帮助不大，但若甲状腺激素水平显著高于正常，对判断预后有意义。
【防治原则】
根据临床表现综合判断，对疑似病例或有先兆者应按甲状腺危象处理，且不必等待检验结果。
（1）积极治疗甲亢，去除诱因，充分作好术前准备。
（2）抑制甲状腺激素合成 首选PTU，首剂600mg，随后200mg，q4~8h，或MMZ首剂60mg（口服或胃管/直肠注入），随后20mg，q8h，症状缓解后逐渐减至常规剂量。大剂量应用ATD，应严密进行不良反应监测。
（3）减少甲状腺激素释放，降低循环甲状腺激素水平：服用PTU后1~2小时给予有机碘剂：复方碘溶液5滴，q6h;或静脉滴注碘化钠0.25g，q6h，首24h 1~3g，随治疗好转逐渐减量；疗程一般3~7日。
（4）降低周围组织对甲状腺激素的反应，抑制T4向T3转变。糖皮质激素：氢化可的松50~l00mg静脉滴注，q6~8h;或地塞米松2mg，q6~8h;逐渐减量至停用。
（5）阻断儿茶酚胺作用无禁忌证（如心脏功能不全、传导系统障碍、支气管哮喘等）者普萘洛尔40~80mg，q4~8h;拉贝洛尔等短效制剂更安全；大剂量β肾上腺素受体阻滞剂有抑制T4向T3转变的作用。
（6）保护重要脏器功能，支持对症治疗给氧、提供足够热量及维生素、纠正脱水及电解质紊乱、物理降温[忌用乙酰水杨酸，该药竞争结合甲状腺激素结合球蛋白（TBG），使游离甲状腺激素释放增加]、必要时镇静剂或人工冬眠；抗感染、纠正休克、监测及保护重要脏器。
（7）必要时紧急透析或血浆置换使血中甲状腺激素浓度迅速降低。
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