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【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十七章 库欣综合征
作者:王泓 日期:2014-06-18
库欣综合征即皮质醇增多症，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，也称为内源性库欣综合征。而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料、抑郁症、肥胖症引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征，本文主要讨论为内源性库欣综合征。库欣综合征按病因可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。ACTH依赖性病因包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（异位ACTH综合征）、异位CRH综合征。ACTH非依赖性病因包括肾上腺皮质醇分泌腺瘤（腺瘤或腺癌）和自分泌皮质醇的肾上腺结节，后者包括原发性色素结节性肾上腺皮质增生（PPNAD）和ACTH非依赖性肾上腺大结节性增生（AIMAH）。
【诊断标准】
1.典型临床表现是本病诊断的重要依据
新发皮肤紫纹、多血质、近端肌无力、非创伤性皮肤瘀斑和与年龄不相称的骨质疏松等症状或体征是库欣综合征较特征性的表现，具有鉴别诊断意义。其他临床表现可有：向心性肥胖；高血压；低血钾、碱中毒、水肿；糖耐量受损或糖尿病；易患各种感染；精神失常；男性阳痿，女性多毛、月经紊乱、不育；儿童生长发育迟缓等。库欣综合征患者可有部分或全部上述表现。
2.实验室检查是确诊本病的关键
（1）库欣综合征诊断的主要指标
①24小时尿游离皮质醇（UFC）高于正常，但可能因为饮水量过多（＞5L/d）、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，可出现假阴性结果。
②1mg地塞米松过夜抑制试验（DST）血清皮质醇不被抑制。过夜DST可以在门诊进行，目前推荐采用的切点值1.8μg/dl（50nmol/L），则其敏感性＞95%、特异性约80%。
③经典小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）血清皮质醇不被抑制。因该试验较1mg DST的特异性高，在对患者进行充分指导后，可在门诊进行，故也可将LDDST作为筛选检查。正常人口服地塞米松第2天，24hUFC<27nmol/24h（10μg/24h）或尿17-OHCS＜6.9μmol/24h（2.5mg/24h）；血清皮质醇＜1.8μg/dl（50nmol/L），应用血清皮质醇作测定指标时，成人患者敏感性＞95%、儿童患者敏感性为94%。
④血清皮质醇昼夜节律消失、午夜血浆皮质醇高于正常。午夜行静脉柚血时必须避免刺激，并保持患者安静入睡。如睡眠状态下OAM血清皮质醇＞1.8μg/dl（50nmol/L；敏感性100%，特异性20%）或清醒状态下OAM血清皮质醇＞7.5μg/dl（207nmol/L;敏感性＞96%，特异性87%）则提示库欣综合征的可能性较大。
3.库欣综合征病因诊断的有关指标
①血浆ACTH测定：可鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性。
②大剂量地塞米松抑制试验：该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征，如用药后24hUFC、24h尿17-OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50%则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征。大剂量DST诊断库欣病的敏感性为60%~80%。
③CRH兴奋试验：CRH兴奋试验主要用于库欣病与异位ACTH综合征的鉴别，但结果有重叠。
④双侧岩下静脉或海绵窦静脉插管取血测ACTH：建议只在经验丰富的医疗中心由有经验的放射科医师进行，岩下窦（IPS）与外周（P）血浆ACTH比值在基线状态＞2和CRH刺激后＞3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征。
4.影像检查在病因鉴别和肿瘤方面有重要意义
（1）肾上腺 以B超和（或）CT为首选，主要明确肾上腺是否有肿瘤或增生结节。MRI及核素显像的意义与CT相似。
（2）垂体及其相邻结构 以MRI为首选，CT有一定帮助。因90%左右的垂体ACTH瘤为微腺瘤，MRI阴性结果并不能排除垂体ACTH瘤，要结合临床。垂体ACTH瘤有向临近结构浸润的倾向。
（3）胸部 X线片应列入常规检查项目，必要时做CT检查，以排除胸部占位病变。
（4）对高度怀疑为异位ACTH综合征的病例，应做更广泛的影像学检查。
（5）骨骼系统检查了解骨质疏松和病理性骨折情况。
【治疗原则】
1.库欣病
以经鼻经蝶垂体瘤显微手术为首选。在没有条件做上述手术的地方，可进行肾上腺手术治疗。垂体放疗和抑制皮质醇生成的药物也可作为治疗的选择之一。
2.异位ACTH综合征
尽可能发现和手术切除分泌ACTH的原发肿瘤。对有可能切除的转移瘤也应尽量切除。若未发现分泌ACTH的原发肿瘤，可行肾上腺切除术缓解症状，或采用抑制皮质醇生成的药物治疗。
3.肾上腺腺瘤
手术摘除肾上腺腺瘤。术后会出现暂时性肾上腺皮质功能低下，应酌量补充糖皮质激素。
4.肾上腺皮质癌
尽量切除肾上腺肿瘤。对已有重要脏器转移的主要采用姑息治疗。
5.PPNAD和AIMAH
视患者病情，可行肾上腺切除手术，术后需注意行糖皮质激素和盐皮质激素替代。
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