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【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十九章 原发性醛固酮增多症
作者:王泓 日期:2014-06-18
原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是一种以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床上可控制或可治愈的继发性高血压，为内分泌性高血压或肾上腺性高血压的一种类型。原醛症常见类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）和醛固酮瘤（Conn综合征），少见类型包括原发性肾上腺皮质增生、肾上腺醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤和家族性醛固酮增多症（Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）。
【诊断标准】
2008年，由欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、国际内分泌学会、国际高血压学会和日本高血压学会共同组织制定的《原发性醛固酮增多症临床诊疗指南》建议，对原发性醛固酮增多症高发人群进行筛查，涉及JNC高血压分期Ⅱ期[BP（160~179）/（100~109） mmHg]、Ⅲ期（BP＞180/110mmHg）患者，顽固性高血压患者，合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）以及全部原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属。
1.临床表现
（1）高血压 本病的主要症状，也是最常见最早出现的临床表现。病程较长，多数为中等程度高血压、少数表现为恶性高血压，常规降压药物降压效果不佳；病程长者可因高血压而致心、脑、肾损害，左心室肥厚与血压水平不成比例。
（2）低血钾为原醛症的另一个重要症状。也有部分患者血钾正常。
①低钾血症常出现在高血压之后，表现为肌无力、发作性软瘫、周期性麻痹、心律失常，心电图示U波或ST-T改变。
②由于低钾性碱中毒致血游离钙减少，临床常发生肢端麻木、手足抽搐及肌痉挛。
（3）肾脏表现长期大量失钾，肾小管上皮细胞发生空泡样变性，肾浓缩功能减退，可引起口渴、多饮、多尿及夜尿增多、尿比重低，长期继发性高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿和肾功能不全。
（4）其他低钾抑制胰岛素分泌使多数患者出现葡萄糖耐量减低甚至糖尿病。原发性醛固酮增多症（原醛症）患者因“钠逸脱”作用而较少出现水肿和恶性高血压。
2.实验室检查
（1）筛查试验
①血、尿生化测定：血钾一般在2~3mmol/L，常呈持续性。但约有半数患者血钾在正常范围。尿钾增高，血钾低于3.5mmol/L，尿钾仍在25mmol/24h以上。血气分析呈轻度代谢性碱中毒表现。尿pH呈中性或碱性。
②血、尿醛固酮：血、尿醛固酮水平增高是本病的特征性表现。原醛症患者在非限盐饮食情况下，空腹卧位血浆醛固酮水平应＞1Ong/dl和（或）立位＞15ng/dl。尿醛固酮排泄量≥12μg/24h。
③立体血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）：患者因醛固酮分泌增多，肾素分泌受抑制，故血浆醛固酮（ng/dl）/肾素活性[ng/（ml·h）]比值升高。当两者比值＜25，原醛症可能性小；比值在25~50之间为可疑；比值＞50原醛症可能性大。该试验是诊断原醛症的基本筛查试验。由于ARR受年龄、饮食、体位、血钾等因素影响，因此在进行测定前，需纠正患者的低血钾水平并排除药物等干扰因素。
（2）确诊试验 2008年《原发性醛固酮增多症临床诊疗指南》指出，所有ARR阳性患者需根据病情选择口服高钠负荷试验、静脉生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利抑制试验中的任何一项以确诊或排除原醛症。但确诊试验不能在病因学上确定原发性醛固酮增多症的分型。
①口服高钠负荷试验：高钠试验可诱发血钾正常的原醛症患者发生低血钾，且高醛固酮水平不被高钠所抑制。此试验禁用于未能控制的严重肾功能减退、心衰、心律失常以及重度低血钾患者。
②静脉生理盐水试验：静脉0.9%氯化钠溶液500ml/h，滴注4小时，测卧位醛固酮水平。正常人血醛固酮应抑制到5ng/dl以下，原醛症患者应在10ng/dl以上，5~10ng/dl之间者，为高度可疑，但不能确诊，需进行其他试验来证实。此试验禁忌证与口服高钠负荷试验相同。
③卡托普利试验：原醛症患者醛固酮分泌呈自主性，升高的醛固酮不受卡托普利抑制。正常人血浆醛固酮被抑制大于30%，肾素活性升高；原醛症患者血浆醛固酮仍保持高水平，肾素活性被抑制。此试验适用于高钠负荷试验有禁忌证的患者。
④氟氢可的松抑制试验：氟氢可的松对肾脏有强大的储钠作用，在足够的钠盐摄入下，氟氢可的松对肾素一血管紧张素系统产生强大的抑制作用。氟氢可的松0.1mg，q6h×4天，服药4天后，原醛症患者血浆醛固酮应＞6ng/dl，肾素活性＜1ng/（ml·h）。
（3）定位诊断 临床上确诊的、筛查试验及确诊试验诊断的原醛症患者，需进行定位以明确病因，对症治疗。
①肾上腺CT扫描：为首选的无创性定位方法。应选择高分辨CT连续薄层及造影剂对比增强扫描并行冠状位及矢状位三维重建显像，以鉴别其亚型分类及定位，并除外较大肿物的肾上腺皮质癌。
②肾上腺磁共振显像（MRI）：对较小的醛固酮腺瘤分辨率低于CT扫描，故不推荐在原醛症中首选MRI检查。
③肾上腺静脉插管取血：测定血浆醛固酮和皮质醇水平。因费用昂贵，且为侵入性检查，故应强调适应证并避免肾上腺出血等并发症。此项检查是为手术治疗做准备，用于鉴别单侧或双侧肾上腺病变以及鉴别肾上腺腺瘤或肾上腺增生。
（4）地塞米松抑制试验用于诊断糖皮质激素可调节的醛固酮增多症。推荐原醛症发病年龄早于20岁、有原醛症家族史、早发的高血压脑卒中家族史（早于40岁）的患者同时行糖皮质激素可调节的醛固酮增多症基因学检查。
3.诊断要点
对具有高血压，伴或不伴低血钾，疑为原醛症的病例，应通过以下3个步骤明确诊断。
（1）明确高血压、低血钾的原因是否系醛固酮增多所致检测血钾、尿钾水平、血、尿醛固酮水平进行筛查。
（2）明确醛固酮增多的原因系原发性或继发性测定血浆醛固酮/肾素活性比值、生理盐水试验、卡托普利试验和氟氢可的松试验等有助于诊断。
（3）确定原发性醛固酮增多症的病因是肾上腺腺瘤或双侧肾上腺增生，采用CT连续薄层及造影剂增强扫描，必要时肾上腺静脉插管取血进行鉴别。
【治疗原则】
1.手术治疗
单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺结节性增生应首选微创手术治疗。腹腔镜行单侧肾上腺手术切除术；术前应用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，以纠正高血压和低钾血症。
2.药物治疗
如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则推荐长期用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
（1）螺内酯（安体舒通） 为常用的醛固酮受体拮抗剂，常用剂量为20~180mg/d，分3~4次口服。术前至少应服用螺内酯4~6周，使血压血钾恢复正常。依普利酮：为高选择性醛固酮受体拮抗剂，指南推荐为螺内酯不能耐受时的选择用药。
（2）钙通道拮抗剂硝苯吡啶控释片30~60mg/d，可与螺内酯同时服用，以减少其用量。
（3）肾远曲小管钠交换抑制剂阿米诺利20~40mg/d，可减少钾的丢失。
（4）钾制剂如患者肾功能不全或不能耐受螺内酯的不良反应，可用硝苯吡啶加氯化钾缓释片治疗，视血钾、血压变化调整剂量。
（5）糖皮质激素可调节的醛固酮增多症的治疗 在诊断试验确诊后继续口服地塞米松2mg/d，逐渐减量，维持量0.5mg/d，需终身服用使血压、血钾、血浆醛固酮和肾素水平恢复到正常。
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