【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第二十三章高血糖高渗透压综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十三章高血糖高渗透压综合征

高血糖高渗透压综合征（HHS）是糖尿病患者严重的急性并发症，发生率低于糖尿病酮症酸中毒，且多见于老年2型糖尿病患者，有或无糖尿病史，以严重高血糖、血浆渗透压增高及意识障碍为特点，病死率高，且无明显酮症酸中毒。

【诊断标准】

1.病史

常见诱因感染、输入过多葡萄糖液体或进食大量甜食等或某些疾病。

2.临床表现

起病缓慢，以严重脱水和意识障碍为主。

（1）高渗脱水症状烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼窝深陷、少尿、无尿，一般脱水量为体液的10%~15%，严重可达25%。

（2）神经系统症状神志改变、失语、偏瘫、昏迷等症状，锥体束征可呈阳性反应。

3.实验室检查

（1）严重高血糖，多为33.3~66.6mmol/L。

（2）尿糖强阳性，血酮阴性或弱阳性，尿比重较高常伴有蛋白尿和管型尿。

（3）血钠多升高，可达155mmol/L以上。

（4）总血浆渗透压增高，一般350mOsm/L以上，血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据。除了直接测定血浆渗透压外，还可以用下列公式计算：血浆渗透压mmol/L=2×（Na⁺+K⁺）mmol/L+（血糖）mmol/L+（尿素氮）mmol/L。如果不计算尿素氮，结果为有效血浆渗透压，超过320mOsm/L则为高渗。

（5）血尿素氮、肌酐增高，酮体血酮正常或略高，可伴有肾前性肾功能不全。

诊断HHS的实验室诊断参考标准是：①血糖≥33.3mmol/L。②有效血浆渗透压≥320mOsm/L。③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30。④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

【治疗原则】

治疗主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水电解质和酸碱失衡以及去除诱因治疗并发症。

1.补液

输液总量按患者原体重的10%计算，最初2小时内可快速补充0.9%生理盐水1000~2000ml，前12小时给输液总量的1/2再加上当日的尿量，其余在24小时内输入。原则上不太主张补充低渗盐水，原因是低渗盐水不易获得，另外低渗盐水易使血浆渗透压下降过快，而增加脑水肿的风险。当血糖降至13.9mmol/L，可改用5%葡萄糖液。输液过程中要监测尿量和心肺功能的变化。

2.胰岛素治疗及补钾原则

参考酮症酸中毒，一般不需补碱。胰岛素一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以0.1U/（kg·h）胰岛素，治疗过程中注意血糖不宜下降过快，以免发生脑水肿。补钾治疗：与糖尿病酮症酸中毒相比较，血钾的丢失要少一些，因此治疗早期即开始补钾。

3.去除诱因

如感染者，应用合适抗生素。

【预后】

HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心衰、肾衰、急性心肌梗死和脑梗死等。