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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第三章 慢性肾小球肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第三章 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，简称慢性肾炎）是由多种病因引起、呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病。患者常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿，肾功能常逐渐坏转直至终末期肾衰竭。
【诊断标准】
（1）多数患者起病缓慢，少数感染后发病者起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐渐进展。
（2）呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（尿蛋白定量常＞1g/d，但是＜3.5g/d）、血尿（为肾小球源血尿）及管型尿。
（3）逐渐出现肾功能减退（最初肾小球滤过率下降，而后血清肌酐升高），直至进入终末期肾衰竭。随肾功能坏转，常伴随出现肾性贫血。
（4）B超检查双肾大小正常或缩小。
有条件时可做肾穿刺活检以明确病理类型。慢性肾炎可呈现多种病理类型，如系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及包括上述各个病理类型的IgA肾病等，另外，也包括少数膜性肾病。不同病理类型疾病的进展速度不同，但是后期均可进展为硬化性肾小球肾炎。
【治疗原则】
本病的治疗重点，应放在保护残存肾功能，延缓肾损害进展上。
1.一般治疗
（1）饮食 低盐（每日食盐＜3g）；出现肾功能不全时应限制蛋白质入量（参见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
（2）休息 肾功能正常的轻症患者可适当参加轻工作，重症及肾功能不全患者应休息。
2.对症治疗
（1）利尿 轻者并用噻嗪类利尿剂及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。
（2）降血压 应将血压严格控制至130/80mmHg，能耐受者还能更低，这对尿蛋白＞1g/d者尤为重要。但是，对于老年患者或合并慢性脑卒中的患者，应该个体化地制定降压目标，常只宜降至140/90mmHg。
治疗慢性肾炎高血压，于治疗之初就常用降压药物联合治疗，往往选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂，与双氢吡啶钙通道阻滞剂或（和）利尿药联合治疗，无效时再联合其他降压药物。
血清肌酐＞ 265μmol/L（3mg/dl）不是禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂的指征，但是必须注意警惕高钾血症发生（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
3.延缓肾损害进展措施
严格控制高血压就是延缓肾损害进展的重要措施，除此而外，还可采用如下治疗。
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1受体阻滞剂（ARB）无高血压时亦可服用，能减少尿蛋白及延缓肾损害进展，宜长期服药。注意事项见附录一“肾脏病常用治疗药物”。
（2）调血脂药物 以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。
（3）抗血小板药物 常口服双嘧达莫300mg/d，或服阿司匹林100mg/d。若无副作用此两类药可长期服用，但是肾功能不全血小板功能受损时要慎用。
（4）降低血尿酸药物 肾功能不全致肾小球滤过率＜30ml/min时，增加尿酸排泄的药物已不宜使用，只能应用抑制尿酸合成药物（如别嘌呤醇及非布司他），并需根据肾功能情况酌情调节用药剂量。请参考第二十一章“高尿酸血症肾病”。
除上述药物治疗外，避免一切可能加重肾损害的因素也极为重要，例如不用肾毒性药物（包括西药及中药），预防感染（一旦发生，应及时选用无肾毒性的抗感染药物治疗），避免劳累及妊娠等。
4.糖皮质激素及细胞毒药物
一般不用。至于尿蛋白较多、肾脏病理显示活动病变（如肾小球细胞增生，小细胞新月体形成，及肾间质炎症细胞浸润等）的患者，是否可以酌情考虑应用？需要个体化地慎重决定。
慢性肾炎如已进展至慢性肾功能不全，则应按慢性肾功能不全非透析疗法处理；如已进入终末期肾衰竭，则应进行肾脏替代治疗（透析或肾移植），请参见第五十三章“慢性肾衰竭”。
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