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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第十八章 丙型肝炎病毒相关性肾炎
作者:王泓 日期:2014-06-18
第十八章 丙型肝炎病毒相关性肾炎
丙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis C virus associated glomerulonephritis，HCV - GN）是与丙型肝炎病毒（HCV）感染相关的肾小球疾病。常见的HCV - GN类型是混合型冷球蛋白血症性肾炎及膜增生性肾炎。
【诊断标准】
1.混合型冷球蛋白血症性肾炎
（1）肾病表现 临床呈现血尿、蛋白尿、浮肿、高血压及肾功能不全。约1/4患者呈现肾病综合征，约1/4患者呈现急性肾炎综合征。病理检查为膜增生性肾炎表现，但有如下特点与原发性膜增生性肾炎不同：肾小球内单核-巨噬细胞浸润明显，常见小动脉炎及微血栓，电镜检查内皮细胞下可见沉积物，沉积物呈现纤维状、管状或晶格状结构。免疫组化或免疫荧光染色于肾小球内可发现HCV抗原沉积或（和）免疫电镜检查于肾小球内可发现HCV - RNA。
（2）全身症状 可出现皮肤紫癜、关节痛、多发性单神经炎与雷诺征。
（3）实验室检查 血清抗HCV抗体或（和）HCV RNA阳性；血清冷球蛋白阳性；血清类风湿因子阳性；血清补体C4及C1q水平严重下降，C3水平正常或轻度降低。
2.膜增生性肾炎
临床与病理表现均与原发性膜增生性肾小球肾炎相似，但是，患者血清抗HCV抗体或（和）HCV RNA阳性，于肾小球内可发现HCV抗原或（和）HCV RNA，而临床及实验室检查却无混合型冷球蛋白血症证据。
3.其他肾脏病
文献报道与HCV感染相关的肾损害还有：IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化及血栓性微血管病肾损害等。
现尚无公认的HCV - GN诊断标准被制定及公布，故目前仅能参考上述表现进行诊断。
【治疗原则】
1.抗病毒治疗
抗病毒治疗是本病的主要治疗手段，以清除HCV，促进肾病恢复。主要治疗药物如下。
（1）干扰素类药物 可以应用干扰素α（interferon -α，IFNα）或聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon -α，Peg IFNα）皮下或肌内注射治疗，持续用药12个月。
（2）利巴韦林类药物 可以单独应用利巴韦林（ribavirin）治疗，但是现在更推荐与IFNα或Peg IFNα联合治疗，抗病毒疗效能显著提高。肾功能不全患者肾小球率过滤（ GFR） ＜50ml/min时应避免使用此药，否则利巴韦林在体内蓄积可导致溶血性贫血。
抗病毒治疗适于所有的HCV - GN患者，在肾小球滤过率＞50ml/min时推荐用利巴韦林与Peg IFNα进行联合治疗，而GFR＜ 50ml/min时，仅用Peg IFNα治疗。
2.免疫抑制治疗
HCV患者出现混合性冷球蛋白血症及大量蛋白尿时、或出现进行性肾损害时、或出现重症冷球蛋白血症时，均应在抗病毒治疗的同时，给予甲泼尼龙冲击治疗，并配合应用下文（2）、（3）、（4）项中的一项治疗。
（1）糖皮质激素 常用甲泼尼龙冲击治疗（0.5～1.0g静脉点滴，每日1次，连续3次）。不推荐使用小剂量激素长期维持治疗。
（2）环磷酰胺 环磷酰胺用量每日2mg/kg，治疗2～4个月，但是它可能促进HCV复制，治疗过程中一定要密切检测HCV RNA浓度及肝功能（包括丙氨酸氨基转移酶）。
（3）利妥昔单克隆抗体（rituximab） 近年推荐应用，参考剂量为每周375mg/m2，共用4周，其疗效不亚于环磷酰胺，而初步观察并无明显的促HCV复制副作用。
（4）血浆置换治疗 参考用法为每周置换3次，每次置换2～3L，共2～3周。
3.对症治疗
对肾病综合征患者应予利尿消肿、减少尿蛋白排泄（应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂）及调节血脂药物治疗（参见第五章“原发性肾病综合征”）。已出现慢性肾功能不全时，还应按慢性肾功能不全非透析疗法处理（参见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
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