【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第四十五章尿路结石

作者:王泓日期:2014-06-18

字体大小: 小中大

第四十五章尿路结石

泌尿系统内的结石统称为尿路结石（urolithiasis），肾脏和输尿管结石是临床常见疾病。我国受地域、自然环境影响，尿路结石的发病南北差异较大，南方明显高于北方。典型的症状是肾绞痛和血尿，而且结石可能继发上尿路感染及损害肾功能，因此多数尿路结石需要治疗。

【诊断标准】

1.临床表现

尿路结石的临床表现个体差异很大，最常见的症状是肾绞痛和血尿，部分患者可能没有任何症状，而是体检时做影像学检查发现结石。

（1）肾绞痛是上尿路结石的最常见症状，小结石嵌顿于肾盂输尿管连接处或输尿管时，则引起输尿管剧烈的蠕动，而出现疼痛。疼痛常位于脊肋角、腰部或腹部，90%病例是单侧疼痛，多数呈阵发性。疼痛程度轻重不等，轻者，可能仅表现为腰部不适，重者需要注射镇痛剂治疗。疼痛可放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧和会阴部。肾绞痛严重时，可出现全身出冷汗、血压下降以及尿量减少。疼痛缓解后，尿可增多。

（2）血尿血尿是肾和输尿管结石的另一个常见症状。典型表现是肾绞痛同时出现肉眼血尿或镜下血尿，尿相差显微镜检查为均一红细胞血尿，疼痛消失后血尿逐渐缓解甚至消失。无症状的尿路结石患者也常有血尿。

（3）排石肾结石患者可能有从尿中排出“砂石”的病史，特别是在疼痛和血尿发作时易出现。结石经尿道排出时，患者有排出异物感或刺痛感。

（4）无尿及急性肾衰竭双侧上尿路结石梗阻或一侧上尿路结石梗阻另一侧反射性尿闭时，患者即可能突然出现无尿及肾后性急性肾衰竭。若及时处理，肾功能仍可能恢复，否则可以造成永久性肾功能损伤。

（5）其他症状继发上尿路感染时可出现寒战、高热、腰痛及脊肋角叩痛，尿中白细胞增多。结石到达远端输尿管时易出现排尿困难和尿急。肾绞痛严重时可伴随出现恶心、呕吐等症状。

2.影响学检查

（1）超声检查出现点状或团块状强回声，其后伴声影为结石典型表现。超声检查能发现X平片不能发现的阴性结石，并能敏感地发现尿路梗阻，常作为首选检查及不宜接触X线患者（如孕妇）的检查。但是超声检查可能漏诊小结石和输尿管结石。

（2）X平片检查也为常用检查。但是该检查不能发现阴性结石（如尿酸结石），需要注意。

（3）静脉尿路造影对尿路结石（包括阴性结石）及梗阻均有很高诊断价值。

（4）螺旋CT平扫是最常用的检查手段。该检查能清楚显示结石（包括阴性结石及小结石）和尿路梗阻情况，是尿路结石影像学诊断的“金标准”。

【治疗原则】

1.肾绞痛的治疗

肾绞痛发作治疗主要是解除患者痛苦，首先注射解痉止痛药物，常用的有山莨菪碱或阿托品加哌替啶或吗啡，必要可重复使用。

2.排石治疗

通过大量饮水，适当活动，并辅助一些解痉药物将结石排出。饮水的量要求能够使每日尿量达到2000～2500ml以上，每日饮水要均匀。适当的活动，如跑步和跳绳等，能够促进结石的排出。辅助排石药物包括解痉药物、钙拮抗剂、α受体阻滞剂等。结石能否自行排出与结石大小和位置有关。多数直径＜0.5cm的结石有可能自行排出体外，直径＞1cm的结石不能自行排出。输尿管近端的结石自行排出的可能性较小。

3.溶石治疗

仅适用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸和胱氨酸在碱性尿液中溶解度明显增加，因此碱化尿液是溶石治疗的关键，尿酸结石患者尿液pH需维持在6.2～6.8，胱氨酸结石患者尿液pH需维持在7.5～8.0。常用药物有枸橼酸钾和碳酸氢钠，后者可口服或静脉点滴给药。

4.手术治疗

以下情况需要进行手术治疗：①无尿及肾后性急性肾衰竭患者；②结石直径＞1cm者；③排石治疗无效者，尤其仍有肾绞痛发作时。

现在多主张使用微创手术治疗，具体方法包括：①体外震波碎石术；②输尿管肾镜取石或碎石术；③经皮肾镜取石或碎石术；④后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术。现在已很少应用开放式外科手术取石。

无论用哪种方法（排石、碎石、取石）获得的结石标本，都要认真收集，并进行结石成分分析，这对指导患者的饮食治疗，防止结石复发很有意义。

5.预防复发

全身代谢紊乱是尿路结石形成的重要原因之一，因此尿路结石被清除后，仍有复发可能（文献报道，10年内结石复发率高达50%）。所以，不能认为清除掉了尿路结石疾病就已“彻底治愈”，患者仍需注意预防结石复发。可采用如下措施：①多饮水：尤其注意睡前饮水。要保证每日尿量达2000～2500ml。尽量避免饮茶和咖啡。②调整饮食：需根据结石成分分析结果进行饮食成分调整，例如草酸盐结石应少吃含草酸多的蔬菜；尿酸盐结石应少吃含嘌呤高的食物（详见第二十一章“高尿酸血症肾病”）。③消除病因：治疗全身代谢异常（如高钙血症、高尿酸血症、胱氨酸尿症及高草酸尿症等）及尿路异常（感染、梗阻等）。