【医疗】血液内科医疗诊疗规范——第二十三章噬血细胞综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十三章噬血细胞综合征

噬血细胞综合征（ Hemophagocytic Syndrome，HPS），又名噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一组由遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的疾病。免疫缺陷的特征是NK细胞和细胞毒T淋巴细胞功能受损，以致其作为机体细胞免疫反应的效应细胞，在受到某种抗原刺激活化后，不能有效杀死被感染细胞、去除抗原而中止免疫反应，而使抗原刺激持续存在、免疫细胞（淋巴细胞及组织细胞）持续激活并异常增生、不断大量分泌细胞因子，引起一系列炎症反应。常见的临床表现和实验室特征是长时间发热；肝脾肿大；全血细胞减少；噬血细胞现象；血甘油三酯、铁蛋白升高和纤维蛋白原降低等。该病进展迅速、病程凶险、常常威胁患者生命，需要尽早诊断与治疗。

【诊断标准】

（国际组织细胞协会，2004年修订）

如果符合以下两条任何一条时可诊断HLH。

1．分子生物学检查符合HLH（例如存在PRF或SAP基因突变）。

2．符合以下8条标准中的5条：

临床表现：

（1）发热超过1周，热峰＞38.5℃。

（2）脾大。

实验室检查：

（3）两系或三系血细胞减少（血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×10⁹/L，中性粒细胞绝对值＜1.0×10⁹/L）。

（4）高甘油三酯血症（≥3． 0mmol/L）和（或）低纤维蛋白原血症（＜1.5g/L）。

（5）血清铁蛋白升高（≥500μg/L）。

（6）血浆可溶性CD₂₅（可溶性1L-2受体）升高（≥2400U/ml）。

（7） NK细胞活性下降或缺乏。

（8）骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结发现噬血细胞现象。

【治疗原则】

（1）继发性HLH、临床表现较轻、感染原因明确者，抗感染和支持治疗的同时，密切观察病情。

（2）对于病情进行性发展的患者，应积极应用地塞米松、环孢素A、依托泊苷（ VP-16）进行治疗，有神经系统症状或脑脊液异常患者应给予鞘内注射甲氨蝶呤，可参考HLH -2004方案：①初始治疗：第1～2周VP -16 150mg/m²，2次／周，第3～8周150mg/m²，1次／周；第1～2周地塞米松10mg/（m²·d），第3～4周5mg/（m²``d），第5～6周2.5mg/（m²·d），第7周1.25 mg/（m²·d），第8周减量至停药；第1～8周，CsA 6mg/（ kg·d），分2次口服（肾功能正常）；如有神经系统症状或治疗2周后脑脊液未见改善，第3～6周行鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松，1次／周，共4次。②维持治疗：第9周继续CsA 6mg/（ kg·d），分2次口服；VP -16 150mg/m²，1次／2周；地塞米松10m伊（m²·d），每2周连用3天。总治疗时间为40周。在治疗期间应同时加强对症支持治疗。

（3）其他免疫调节治疗措施：根据具体情况可酌情选择：IVIG、ATG、血浆置换、联合化疗（CHOP、CHOPE等方案）、抗CD₂₅单抗、抗TNF -α单抗、氟达拉滨、克拉屈滨、异基因造血干细胞移植等。

（4）病因治疗：原发性（家族性）HLH，应于HLH缓解后尽早行异基因造血干细胞移植。继发性HLH患者，除上述治疗外，还应针对病因（感染、肿瘤、自身免疫性疾病等）进行治疗。