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【医疗】血液内科医疗诊疗规范——附录一 血液病常用治疗方法
作者:王泓 日期:2014-06-18
第一节 药物治疗
一、治疗贫血的药物
（一）营养性贫血常用药物
1．铁剂
【作用机制】
铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。血红素再与珠蛋白结合形成血红蛋白，发育成熟红细胞。
【适应证】
缺铁性贫血。
【临床应用】
（1）硫酸亚铁每日3次，每次0.3～0.6g，于进餐或餐后服用。
（2）枸橼酸铁胺每日3次，每次0.5～1g，于进餐或餐后服用。
（3）葡萄糖酸亚铁每日3次，每次0.3～0.6g，于进餐或餐后服用。
（4）速力菲（琥铂酸亚铁薄膜衣片）每日3次，每次0.1～0.3g，于进餐或餐后服用。
（5）多糖铁复合物（力蜚能）每日2次，每次0.15g，于进餐或餐后服用。
（6）富马酸亚铁每日3次，每次0.2～0.4g，于进餐或餐后服用。
（7）福乃德：每片含有硫酸亚铁525mg，维生素C 500mg，烟酰胺30mg，维生素B16mg，维生素B26mg，肌苷辅酶维生素B120.05mg。每日1次，每次1片。整片吞服，于进餐或餐后服用。
（8）右旋糖酐铁或山梨醇枸橼酸铁复合物注射剂：主要用于胃肠道对铁吸收有障碍或不易控制的慢性失血患者，以及口服铁剂不耐受的患者。首次剂量50mg肌内注射，以后每日100mg。注射的总量按如下公式计算：（500 +300）mg×（15-患者血红蛋白）。
【不良反应】
所有铁剂几乎都有胃肠道反应，以硫酸亚铁较明显；速力菲以及力蜚能胃肠道反应较小。铁剂注射部位可引起疼痛，注射后可引起发热，恶心，心悸，甚至发生严重过敏反应。
【注意事项】
口服铁剂一般4～5天网织细胞升高，7～12天高峰，大约2周后血红蛋白升高，血红蛋白达正常后应继续服药2个月左右以补足贮存铁。口服铁剂不宜与茶、咖啡和四环素同用，以避免形成络合物，影响铁剂吸收。如铁剂治疗无效需注意是否缺铁因素未完全去除或非缺铁性贫血。右旋糖酐铁不可用于第一妊娠期的妇女。
2．叶酸
【作用机制】
叶酸参与人体DNA合成，DNA是红细胞核中的主要成分。叶酸缺乏，DNA合成受阻引起巨幼细胞性贫血。
【适应证】
叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血。
【临床应用】
口服每次5～10mg，每日3次。
【注意事项】
在不能明确叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血时则不可单用叶酸治疗，应将叶酸与维生素B12合用。因为单用叶酸会使本来贮存不足的维生素B12更多参与叶酸代谢，加速维生素B12耗竭，加重神经症状，而叶酸不能改善神经症状。药物（叶酸拮抗剂）引起的叶酸缺乏导致的巨幼细胞性贫血应用叶酸治疗无效。此时需用甲酰四氢叶酸钙治疗。严重贫血经补充治疗后，血钾大量进入新生红细胞内，血清钾可能降低，用同时补钾。
3．维生素B12
【作用机制】
维生素B12是含钴的维生素，以辅酶的方式参与体内的重要代谢反应，参与DNA合成。此外维生素B12还有保持中枢和周围的有鞘神经纤维的功能完整性作用，可用于治疗神经系统病变。
【适应证】
巨幼细胞性贫血。
【临床应用】
治疗巨幼细胞性贫血时可肌内注射维生素B12每日用100～200μg，连用2周，以后每周用2次，再用4周。血红蛋白正常后改每月注射1次。恶性贫血或胃全部切除者血红蛋白纠正后要维持治疗，可每月注射100μg。有神经症状者用量加倍。一般营养不良性贫血可口服维生素B12500μg，每日1次。
【注意事项和不良反应】
重度巨幼细胞性贫血使用维生素B12应注意血钾监测，因为用药后细胞合成加速，血钾大量进入细胞内，可引起低血钾症。
4．亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）
【作用机制】
甲酰四氢叶酸钙具有其活性，可直接起辅酶作用，提供甲基，促进DNA合成。叶酸在体内起作用必须先转变成四氢叶酸。叶酸拮抗剂通过与二氢叶酸还原酶结合，阻断叶酸转变成四氢叶酸。所以应用甲酰基四氢叶酸钙可治疗叶酸拮抗剂引起的巨幼细胞性贫血。
【适应证】
叶酸拮抗剂引起的巨幼细胞性贫血，作为甲氨蝶呤的解毒剂。
【临床应用】
治疗由叶酸拮抗剂引起的巨幼细胞性贫血每日口服5～15mg，直至血红蛋白正常。在甲氨蝶呤解毒时，可于甲氨蝶呤用药24小时后开始静脉推注甲酰基四氢叶酸钙，静脉注射之后可序贯以肌内注射，总量约为使用甲氨蝶呤1/10。
5．维生素B6
【作用机制】
维生素B6包括吡哆醇、吡哆醛和吡哆胺三种物质。在体内后两种物质可以互相转变。维生素B6是氨基酸转氨酶和某些氨基酸脱羧酶及半胱氨酸脱硫酶的辅酶，也是血红素合成中螯合酶的辅酶。维生素B6缺乏螯合酶功能降低或功能障碍可引起铁粒幼细胞性贫血。
【适应证】
在贫血中主要用于治疗遗传性铁粒幼细胞性贫血以及部分继发铁粒幼细胞性贫血。对多数原发性铁粒幼细胞性贫血无效。
【临床应用】
每日200～300mg，静脉滴注，连续应用2～3个月。
（二）刺激骨髓造血的药物
1．雄性激素类
【作用机制】
雄性激素有刺激肾脏产生促红细胞生成素分泌和促进巨粒细胞集落生长因子分泌作用，增加造血。还可以直接刺激骨髓造血。有些药物如达那唑具有免疫调节作用。
【适应证】
再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、溶血危象与阵发性睡眠性血红蛋白尿。骨髓纤维化。
【临床应用】
（1）康力龙（吡唑甲氢龙）每次2～4mg，每日3次。
（2）达那唑每次0.2g，每日2～3次。
（3）大力补（去氢甲睾酮，去氢甲基睾丸素）每次5mg，每日3次。
（4）安雄（十一酸睾酮）每次40mg，每日2～3次。
（5）丙酸睾丸酮（丙酸睾丸素）每次10～20mg，每日或隔日1次，肌内注射。
（6）苯丙酸诺龙（苯丙酸去甲睾酮，多乐宝灵）每次20mg，每日或隔日1次。肌内注射。
【不良反应】
长期服用可产生男性化，其程度依次为丙酸睾丸酮大于康力龙而达那唑相对较轻。肝脏损害：康力龙大于达那唑而丙酸睾丸酮相对较弱。可有体毛增多，皮肤毛细血管扩张，色素沉着，下肢浮肿，男性性欲亢进，女性月经失调等。
【注意事项】
（1）雄性激素治疗再障疗效较慢，一般起效于2～3个月以后，最先升高的是血红蛋白，有效后应坚持用药不少于6个月到1年，或遵医嘱。
（2）切勿突然停药，当一种雄性激素无效时可更换另一种。
（3）应定期行肝功能检查。
（4）禁用于孕妇，前列腺癌，高血压患者。
（5）安雄应在餐后吞服，不可嚼碎。
2．促红细胞生成素（ EPO）
怡泼津、利血宝、罗可曼、济脉欣、益比奥。
【作用机制】
作用于红系祖细胞表面受体促进增殖和分化成熟。
【适应证】
主要用于内源性EPO产生减低病证和存在内源性对红系抑制因素疾病。如肾性贫血、化疗后骨髓抑制、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血（ RA）、慢性病性贫血等。
【临床应用】
用药前应检查血细胞压积。
（1）肾性贫血：常用剂量20～150 μg/kg，每周3次。皮下注射。使血球压积每周上升不超过1.90～2%，血球压积一般达到32%时，给予每周1次维持。
（2）再生障碍性贫血：根据病情选择剂量，一般50～150μg/kg，每周3次，一般从小剂量开始；逐渐加量。配合粒细胞集落因子使用可提高疗效。
【不良反应】
该药可升高血压，用药期间应监测血压，该药应用后还增加血容量和血液黏度，诱发血栓形成，尤其在多发性骨髓瘤合并肾性贫血的时候，许多治疗多发性骨髓的药物例如沙立度胺、硼替佐米都有发生深静脉血栓的危险，合用后风险增加，注意抗凝。偶有发热，骨痛，水肿等过敏反应。应用促红素时要监测血清铁，缺铁时影响促红素作用，应予铁剂补充。
（三）其他
1．维甲酸
【作用机制】
诱导正常分化增强，使细胞走向成熟。
【适应证】
急性早幼粒细胞性白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓纤维化等。
【临床应用】
20～40mg/d，每日3次。
【不良反应】
维甲酸综合征是服用维甲酸最严重的并发症，其临床表现为患者发热、呼吸困难、胸腔积液、肾功能衰竭甚至死亡。可给予地塞米松10mg，每日2次。引起的高颅压综合征表现为头痛、呕吐，可给予静脉滴注甘露醇治疗。影响体内代谢可引起皮肤、口唇干燥，肝功能损害等。孕妇禁用，不宜与四环素同时使用。
【注意事项】
服药期间应监测血象，肝，肾和肺功能。
2．抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白
【作用机制】
目前认为重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征中有自身免疫异常导致发病。此外，通过免疫刺激，促进造血生长因子的合成释放，促进造血干细胞增殖。
【适应证】
重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征。
【临床应用】
马ALG 10～15mg/（kg·d），共5次。
兔ALG 2.5～4mg/（kg·d），共5次。
猪ALG （ATG） 15-20mg/ （kg·d），共5次，均用生理盐水稀释后皮试，无明显不良反应后缓慢静脉滴注。
【不良反应】
可有发热，畏寒，红斑及皮疹瘙痒等不良反应，少数可出现血压下降，呼吸困难，可引起白细胞减少，血小板降低，诱发严重感染。
【注意事项】
上述两种球蛋白药物对兔马蛋白过敏者禁用，急性病毒感染者不宜使用，使用时应严密观察病情，滴注时间不少于4小时。当一种ATG/ALG无效时，需换用另一种来源的ATG/ALG，例如第一次使用猪ATG，第二次就要用马或兔ATG。以免发生严重过敏反应。
3．环孢菌素A
新山地明、田可、新赛斯平。
【作用机制】
抑制T淋巴细胞功能。
【适应证】
再生障碍性贫血、难治自身免疫性溶血性贫血、难治性血小板减少，特别是T细胞为主型，或经过激素治疗无效者。造血干细胞移植过程中用于预防移植物抗宿主病。
【临床应用】
一般3～5mg/ （kg·d），分2次口服。应依据药物浓度监测调整剂量。
【不良反应】
主要是肾毒性，可引起血肌酐升高、肝脏功能异常、震颤、感觉异常等神经系统损害。此外可有高血压、齿龈增生、毛发增多、血脂代谢异常等。
【注意事项】
监测肝肾功能，长时间或剂量较大使用时应监测血清药物浓度。
4．肾上腺皮质激素
甲基波尼松龙、地塞米松、泼尼松、氢化可的松。
【作用机制】
抑制抗体产生，抑制抗原抗体反应。
【适应证】
自身免疫性溶血性贫血。免疫性血小板减少，如原发性血小板减少性紫癜、药物性免疫性血小板减少。在淋巴系统恶性疾病中作为化疗方案的一员。
【临床应用】
甲基波尼松龙临床多采用静脉冲击疗法，（0.5～1） g/d×（3～5）d，以后改口服泼尼松治疗。地塞米松冲击治疗10～20mg/d静脉滴注。氢化可的松200mg/d静脉给药。泼尼松1～2mg/ （kg·d），口服4～6周，血小板正常后逐渐减量后维持。
【不良反应】
肥胖、高血压、水钠潴留、继发性糖尿病、胃十二指肠溃疡甚至穿孔、痤疮、免疫受抑制后继发感染。
5．地西他滨
【作用机制】
地西他滨主要是通过磷酸化后直接掺入DNA，抑制DNA甲基化转移酶，引起DNA低甲基化和细胞分化或凋亡来发挥抗肿瘤作用。
【适应证】
适用于IPSS评分系统中中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征（MDS）患者，包括原发性和继发性的MDS。
【临床应用】
首次给药周期：推荐剂量为15mg/m2，连续静脉输注3小时以上，每8小时1次，连续3天。患者可预先使用常规止吐药。每6周重复1个周期。推荐至少重复4个周期。如果患者能继续获益可以持续用药。如果经过前1个周期的治疗，血液学恢复（ANC≥1000/μl，血小板≥50000/μl）需要超过6周，则下1个周期的治疗应延迟，且剂量应按以下原则进行暂时性的调整：恢复时间超过6周，但少于8周，达珂给药应延迟2周，且重新开始治疗剂量减少到11mg/m2，每8小时1次，［33mg/（ m2·d），99mg/（m2·周期）］；恢复时间超过8周，但少于10周，患者应进行疾病进展的评估（通过骨髓穿刺评估），如未出现进展，地西他滨给药应延迟2周以上，重新开始时剂量减少到11mg/m2，每8小时1次［33mg/（m2·d），99mg/（m2·周期）］，然后在接下来的周期中，根据临床情况维持或增加剂量。
如果出现以下任一非血液学毒性，暂停地西他滨治疗直至毒性恢复：血清肌酐≥2mg/dl； SGPT、总胆红素≥2倍ULN；活动性或未控制的感染。对于一般状况较差患者可使用减低剂量，即（15～20） mg/m2×（3～5）d。对于幼稚细胞较高患者可在此基础上联合阿糖胞苷。
【不良反应】
中性粒细胞减少，血小板减少，贫血，虚弱，发热，恶心，咳嗽，淤点，便秘，腹泻，高血糖。
【注意事项】
应进行全血细胞和血小板计数以监测反应和毒性，在开始治疗前应检测肝脏生化和血清肌酐。
6．中药
（1）再障生血片
【主要成分】
人参，黄芪，阿胶，鹿茸等。
【作用】
滋阴补肾，温补肾阳。
【适应证】
再生障碍性贫血，营养性贫血，慢性贫血，骨髓增生异常综合征，白细胞和血小板减少。
【临床应用】
每次4片，每天3次。小儿酌减。
（2）益气维血颗粒
【主要成分】
血红素铁，黄芪等（每包含铁元素6mg）。
【作用】
补血益气。
【适应证】
缺铁性贫血，慢性病性贫血。
【临床应用】
每日3次，每次1包，儿童酌减（每包1g）。
二、升高白细胞的药物
1．利可君
【适应证】
各种原因引起的白细胞减少。
【临床应用】
口服1次20～40mg，每日3次。
【不良反应】
偶有过敏。
2．鲨肝醇
【作用机制】
鲨肝醇为动物体内的正常成分，在造血系统中含量较高，可促进白细胞增生及抗放射作用。
【适应证】
各种病因引起的白细胞减少。
【临床应用】
每次50mg，每日3次。
3．维生素B4
【作用机制】
刺激骨髓造血。
【适应证】
各种原因引起的白细胞减少。
【临床应用】
每次20mg，每日3次。
4．肌苷片
【作用机制】
参与体内能量代谢及蛋白质的合成，促进白细胞生成。
【适应证】
各种原因引起的白细胞减少。
【临床应用】
每次200～400mg，每日3次。
【注意事项】
禁与潘生丁合用。
5．达那唑
【作用机制】
该药具有雄性激素刺激骨髓造血干细胞增殖分化，促进巨核细胞生成和成熟。尚有免疫调节作用。
【适应证】
再障，骨髓增生异常综合征，骨髓造血抑制。免疫性血小板减少如原发性血小板减少性紫癜。
【临床应用】
常用剂量每日2～3次，每次0.2g。
【注意事项】
一般用药1～2个月才出现显著疗效。维持用药每日0.2g。
6．其他雄激素类
参见治疗贫血药物章节。
7．粒细胞集落刺激因子
非格司亭、来格司亭、粒生素、吉粒芬、特尔津等。
【作用机制】
选择性作用粒系造血祖细胞，促进增生分化，增加粒系终末分化细胞即成熟细胞数量与功能。
【适应证】
急性粒细胞缺乏症，化疗后骨髓抑制，再生障碍性贫血，干细胞移植动员。
【临床应用】
每次300μg/m2或50μg//m2，皮下注射。
【注意事项与不良反应】
使用后应监测血象变化，特别在骨髓发育不良或骨髓异质性疾病时更应注意。儿童使用应慎重。过敏者禁用。用药后可引起发热、寒战、骨痛、肌痛、皮疹、流涕等感冒样症状，轻度转氨酶升高。毛细血管渗出综合征如水潴留、全身水肿、红皮病等。
8．粒细胞巨噬细胞集落刺激因子
生白能、吉姆欣等。
【作用机制】
刺激粒细胞、单核细胞和T细胞的增殖和分化，对B细胞无影响。
【适应证】
急性粒细胞缺乏症，化疗后骨髓抑制，再生障碍性贫血，干细胞移植动员。
【临床应用】
每次300μg/m2或50μg/m2，皮下注射。
【注意事项与不良反应】
同上。
9．施普瑞（螺旋藻）
【主要成分】
施普瑞是螺旋藻的拉丁译音。该药是一种海洋植物，含有蛋白质、氨基酸及各种维生素和矿物质。
【作用】
益气养血，健脾化瘀，散结软坚。抗辐射，提高机体抵抗力。
【适应证】
各种贫血，机体抵抗力降低，白细胞减少。
【临床应用】
每日3次，每次2～4粒。每粒0.35g。
10．参芪片
【主要成分】
人参，黄芪，鹿角胶等。每片0． 25g。
【作用】
补气养血，健脾益肾，填精生髓，增强免疫力。升高白细胞。
【临床应用】
每日3次，每次3～4片。
11．复方皂矾丸
【主要成分】
西洋参，海马，皂矾等。
【作用】
温肾健髓，益气养阴，生血养血。
【适应证】
再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征，白细胞和血小板减少。
【临床应用】
每日3次，每次7～9粒，小儿酌减。
【注意事项和不良反应】
服药间可有轻微消化道反应。
12．贞芪扶正胶囊
【主要成分】
黄芪，女贞子等。每粒12.5g。
【作用】
增强免疫，保护骨髓，升高白细胞。
【临床应用】
每日3次，每次3～4粒。
13．再障生血片
参见贫血节。
三、升高血小板的药物
1．促血小板生成素
特比澳
【作用机制】
该药诱导造血干细胞向巨核细胞分化，刺激巨核细胞增殖和核内复制，并以功能性循环血小板的形式释放。从而提高血小板。
【适应证】
各种原因引起的血小板减少，自体骨髓血小板动员。
【临床应用】
特比澳1.0μg/kg或300U/kg，规格为7500U/1ml （7500U/1ml）或15000U/1ml（15000U/1ml）。
【注意事项与不良反应】
较少发生不良反应，偶有发热、肌肉酸痛、头晕等，一般不需处理，多可自行恢复。
2.1L-11
【作用机制】
应用基因重组技术生产的一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变。
【适应证】
用于实体瘤、非髓性白血病化疗后Ⅲ、Ⅳ度血小板减少症的治疗；实体瘤及非髓性白血病患者，前1个疗程化疗后发生Ⅲ／Ⅳ度血小板减少症，下1个疗程化疗前使用1L- 11，可减少患者因血小板减少引起的出血和对血小板输注的依赖性。
【临床应用】
推荐1L- 11应用剂量为25～50μg/kg（约合1.5～3mg，1～2支），于化疗结束后24～48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射（以1ml注射用水稀释），每日1次，疗程一般7～14天，血小板计数恢复后应及时停药。
【注意事项和不良反应】
大部分不良反应均为轻至中度，且停药后均能迅速消退。本品应在化疗后24～48小时使用，不宜在化疗前或化疗疗程中使用。定期检查血象（一般隔日1次），注意血小板数值的变化，在血小板升至100×109/L时应及时停药。器质性心脏病患者，尤其充血性心衰及心房纤颤、心房扑动病史的患者慎用。使用期间应注意毛细血管渗漏综合征的监测，如体重、浮肿、浆膜腔积液等。
3．氨肽素
【作用机制】
该药是由猪蹄爪甲提取的生化药。含有多种氨基酸多肽和微量元素，具有升高血小板和促进巨核细胞成熟的作用。
【适应证】
可用于各种原因引起的血小板减少。
【临床应用】
成人口服每次1g，每日3次，儿童036～0.9g。
【注意事项和不良反应】
疗效一般在治疗1～2个月出现，6～8周高峰，用药1个月无效可停药，见效继续服用。
4．达那唑
参见升高白细胞的药物。
5．长春新碱和环磷酰胺
【作用机制】
免疫抑制剂。
【适应证】
免疫性血小板减少。
【临床应用】
长春新碱1～1． 5mg溶于500ml液体内静脉滴注，维持6-8小时，每4周1次。环磷酰胺口服1～2mg/ （kg·d）或静脉滴注0.2～0.6g/m2。当血小板接近正常减量或停药。
【注意事项和不良反应】
长春新碱静脉使用不要漏出血管外以避免引起静脉炎或静脉坏死，可引起末梢神经炎，环磷酰胺可引起白细胞减少，出血性膀胱炎。
6．丙种球蛋白
【作用机制】
输入的丙种球蛋白对单核巨噬细胞的FC受体起封闭作用（提前占位），使血小板抗体与血小板结合减少，干扰单核巨噬细胞免疫廓清作用。提高抑制性T细胞功能，调节免疫反应，抑制抗体产生，从而使血小板破坏减少。
【适应证】
免疫性血小板减少。
【临床应用】
0． 4g/（kg·d），连用5天，静脉滴注。
7．肾上腺皮质激素
参见治疗贫血的药物章节。
8．环孢菌素A
参见治疗贫血的药物章节。
9．利妥昔单抗（美罗华）
【作用机制】
本品是一种高纯度的人鼠嵌合基因工程抗体，其部分可变区为鼠源，其余可变区及恒定区为人源，主要针对靶细胞表面的抗原CD20，美罗华与CD+20B细胞结合后通过以下途径起作用：①通过信号传导诱导细胞凋亡。②通过诱导抗体依赖性细胞毒作用杀伤靶细胞。③通过补体介导的细胞毒作用溶解靶细胞。④使化疗耐药细胞恢复对化疗药物的敏感性。
【适应证】
适用于CD+20淋巴瘤，在自身免疫性疾病以及免疫性血小板减少性紫癜的患者可用于一线治疗无效的患者。
【临床应用】
推荐剂量为375mg/m2，静脉给入，滴注本药60分钟前可给予解热止痛药（如醋胺酚）和抗过敏药（如盐酸苯海拉明）或肾上腺皮质激素。推荐首次滴入速度为50mg/h，随后可每30分钟增加50mg/h，最大可达400mg/h。如果发生过敏反应或与输液有关的反应，应暂时减慢或停止输入。如患者的症状改善，则可将输入速度提高一半。随后的输入速度开始可为100mg/h，每30分钟增加100mg/h，最大可达到400mg/h。
【注意事项和不良反应】
在与本药治疗的相关症候中，可发生过暂时性低血压和支气管痉挛。既往有肺部疾病的患者发生支气管痉挛的危险性可能会增高。此时应当暂时停止使用本药滴注，并给予止痛剂、抗过敏药，或必要时静脉输入生理盐水或支气管扩张药，症状均可减轻。由于在本药输入中可能发生暂时性低血压，所以需考虑在输入本药前12小时及输入过程中停止抗高血压药治疗，对有心脏病病史的患者（如心绞痛、心律不齐或心衰）应密切监护。患者在静脉给予蛋白制品治疗时，可能会发生过敏样或高敏感性反应。若用本药时发生过敏反应，应给予抗过敏治疗，如肾上腺素、抗组胺药和皮质类固醇。
四、防止出血的血管性药物
1．维生素C
【作用机制】
维生素C是血管基底膜胶原蛋白合成中必须的物质，胶原蛋白合成正常，血管通透性降低。此外大剂量维生素C还有提高血小板作用。
【适应证】
维生素C缺乏症，血小板减少症，单纯性紫癜，老年性紫癜。
【临床应用】
每次0.2g，每日3次。治疗血小板减少每次2～3g，每日1次。
【注意事项和不良反应】
可引起胃肠道反应。
2．芦丁
【作用机制】
该药能降低毛细血管通透性，增加维生素C功能，保持血管完整性。
【适应证】
血管性出血，过敏性紫癜。
【临床应用】
每次20mg，每日3次。
【注意事项和不良反应】
本药不良反应较少。
3．安络血（卡络柳钠）
【作用机制】
该药能使受损的毛细血管收缩并加强毛细血管抗损伤能力，减少毛细血管通透性。
【适应证】
用于毛细血管通透性增加而发生的出血，如鼻出血、紫癜、视网膜出血等。
【临床应用】
口服每次2.5～5mg，每日3次。有注射制剂，每日用量10～30mg。
4．止血敏（酚磺乙胺）
【作用机制】
增加毛细血管抵抗力，减少通透性，增加血小板生成和聚集与黏附功能。促使凝血活性物质释放，缩短凝血时间，从而达到止血作用。
【适应证】
用于毛细血管通透性增加而发生的出血，如鼻出血、紫癜、视网膜出血等。
【临床应用】
口服每次0.5～1g，每日3次。有注射制剂，每日用量2g左右。
【不良反应】
偶有休克。
5．血宁片
【作用机制】
此药由花生米皮制成，其成分可促进血小板成熟，抗纤维蛋白溶解从而发挥止血作用。
【适应证】
各种致病因引起的血小板减少。
【临床应用】
每次4～6片，每日3次。
【注意事项和不良反应】
较少。
五、作用于凝血因子的药物与凝血因子制剂
1．维生素K
【作用机制】
促进肝脏合成凝血酶原，调节凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。
【适应证】
用于维生素K缺乏导致的凝血酶原复合物合成障碍引起的出血。如：低凝血酶原血症，阻塞性黄疸及胆漏患者手术前，新生儿和早产儿出血性素质，双香豆素类药物和水杨酸类以及灭鼠药如溴敌隆和敌鼠钠引起的出血，过敏性紫癜引起的腹痛等。
【临床应用】
维生素K1肌内注射或静脉滴注，每日1～2次，每次10mg。维生素K4口服，每次2～4mg，每日3次。
【不良反应】
静脉给药注射过快可引起面色潮红，出汗，胸闷，甚至血压下降，每分钟注射不应超过5mg，一般不宜静脉注射。口服维生素K可引起胃肠道反应，红细胞绝对缺乏葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶患者可诱发溶血性贫血，临产妇大剂量使用可使新生儿出现胆红素血症，肝硬变如果失去合成凝血酶原能力应用维生素K无效。
2．凝血酶
【作用机制】
本品直接作用血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而加速血液凝固。
【适应证】
本品为外用药或黏膜表面用药，如外伤、手术、口腔、耳鼻喉消化道等表面出血。
【临床应用】
局部止血方法，一般用生理盐水溶解配成每毫升含凝血酶50～1000U，喷雾或灌洒创面，消化道出血溶解成50～500U/ml口服或灌注，每次用2000U，每6小时1次。
【注意事项】
本品为活性酶避免加热，遇酸和遇碱，严禁血管内、肌内、皮下使用，否则可导致血栓并发局部坏死危及生命，禁止导尿管内使用，以防在膀胱内形成血栓。
3．立止血
【作用机制】
本药是从蝮蛇的毒液中分离和精制而成的蝮蛇凝血酶，具有高效长效安全的止血作用，药物使用后仅在出血部位产生凝血作用，不促发血栓形成，因而该药可局部使用和静脉给药。
【适应证】
临床可用于外科手术出血及预防性出血，消化道、肺脏、肾和五官科出血以及月经过多等。
【11缶床应用】
局部给药，将药湿渗纱布或棉球敷在伤口上。静脉给药或肌内注射，成人一般用1～2kU。
【注意事项和不良反应】
有血栓倾向或血栓病患者慎用，每日用药一般1次，大剂量可出现抗凝作用，缺乏血小板或纤维蛋白者疗效差。
4．止血芳酸（氨甲苯酸）
【作用机制】
抗纤维蛋白溶解。避免已经形成的血栓溶解，从而达到止血作用。
【适应证】
用于纤维蛋白溶解亢进而发生的出血，如产科手术后的出血以及溶栓药物过量引起的出血等。
【临床应用】
口服每次0.25～0.5g，每日3次。有注射制剂，每日用量0.4g左右，最大不要超过0． 6g。
【不良反应】
过量可以引起血栓，不要用于泌尿系出血，以免形成血栓堵塞输尿管。
5．凝血因子制剂
（1）冻干凝血因子Ⅷ浓制剂
【作用机制】
从大量混合血浆中获得因子Ⅷ冷沉淀，并经过分离和纯化步骤处理合成，将因子输入体内直接补充缺乏因子。
【适应证】
甲型血友病手术前预防输入或发生出血使用，或获得性因子Ⅷ抑制物增多性出血。
【临床应用】
输注每千克体重1U的人凝血因子Ⅷ可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2%到2.5%，患者输入因子Ⅷ的生物半衰期8～12小时。所以每天要用2～3次。①轻度至中度：10～15U/kg，将因子提高到正常人水平的20%～30%。②较严重出血或小手术：需将因子Ⅷ提高到正常人水平的30%～50%，首次剂量15～20U/kg，每隔8～12小时1次。③大出血危及生命：首次剂量40 U/kg，然后每8～10小时给予维持量20～25 U/kg。④手术前：通常按30～40U/kg体重给药，使手术开始时因子Ⅷ浓度达正常水平60%～120%，手术后4日内因子Ⅷ最低应保持在正常水平的60%，接下去4日减至40%。⑤获得性因子Ⅷ抑制物增多性出血：应给予大剂量凝血因子Ⅷ，一般超过治疗血友病患者所需剂量1倍以上。
【注意事项和不良反应】
反复输注凝血因子Ⅷ应注意过敏反应，溶血反应，肺水肿及心衰。本品不得用于静脉外的注射途径，不得剧烈摇动以免蛋白变性，配制好需立即使用，并在1小时内用完，给药速度宜慢，不要超过10ml/min。目前国内使用的凝血因子Ⅷ制剂多为血浆中分离纯化，因而会有血制品输注存在的风险例如除传播肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等，此外，Ⅷ因子的反复输注会引起抗体产生。现已有重组的Ⅷ因子，免去了病毒污染的可能性，但价格昂贵，产生抗体的几率相若。
（2）Ⅶ因子（诺其）
【作用机制】
注射用重组人凝血因子Ⅶa能与组织因子结合，直接激活凝血因子Ⅹ成为凝血因子Ⅹa，活化凝血酶原变为凝血酶，进而使纤维蛋白原向纤维蛋白转换形成止血血栓。凝血因子Ⅶa激活凝血因子Ⅸ，使其变为凝血因子Ⅸa，使血栓的形成进一步增加。
【适应证】
适用于下列患者出血的治疗以及预防在外科手术中或有创操作中的出血：凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物＞5BU的先天性血友病；预计对注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ具有高记忆应答的先天性血友病；获得性血友病；先天性因子Ⅶ缺乏症；具有GPⅡb-Ⅲa和（或）HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或效果不佳的血小板无力症患者。
【临床应用】
伴有抑制物的血友病A或B或获得性血友病：出血后尽早静脉推注90 μg/kg。初次注射后可能需再次注射。疗程和注射的间隔将随出血的严重性、所进行的有创操作或外科手术而不同，最初间隔2～3小时，如需继续治疗，一旦达到有效的止血效果，可增至每隔4、6、8或12小时给药。有创操作／外科手术：在治疗前立即给予90 μg/kg。2小时后重复此剂量，随后根据所进行的有创操作和患者的临床状态，在前24～48小时内间隔2～3小时给药。在大手术中，应间隔2～4小时按该剂量给药，连续6～7天，在接下来的2周中，用药间隔可增至6～8小时。进行大手术的患者可给药到2～3周，直至痊愈。
（3）冻干人血凝血酶原复合物
【作用机制】
本品系从健康人血浆中，分离提取的血浆冻干制剂。含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。每一个血浆当量单位（PE）相当于1毫升新鲜人血浆的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子含量，保持正常生物活性。
【适应证】
本品对因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏血症，抗凝剂（双香豆素类）过量，维生素K缺乏症，因肝病导致的凝血机制紊乱，以及凝血酶原时间延长而拟作外科手术等患者均有显著的效果。
【临床应用】
专供静脉输注，应在临床医师的严格监督下使用。
【注意事项和不良反应】
本品从冰箱取出或在冬季温度较低时，应特别注意使制品温度升高至20℃～25℃，然后进行溶解，否则易析出沉淀。本品不得静脉外给药。
六、抗血小板药
1．阿司匹林
【适应证】
用来预防和治疗缺血性心脑血管病等有促发血栓形成性疾病。在血液主要用于血小板升高较明显预防血栓时。
【临床应用】
75～150mg，每日1次。
【注意事项和不良反应】
口服可刺激胃黏膜引起恶心，呕吐，腹部不适，长期服用可诱发消化道溃疡与出血，少数患者出现哮喘、麻疹、血管神经性水肿。大剂量服用可引起眩晕、头痛、耳鸣、视力减退、精神异常、酸碱平衡紊乱等。
2．潘生丁
【适应证】
预防和治疗血栓病，可治疗缺血性心脏病。
【临床应用】
每日1～3次，每次25～100mg。
【注意事项和不良反应】
口服副作用较少，偶有头晕头胀。
3．卡洛磺钠（洛叶）
【作用机制】
增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血。
【临床应用】
口服30～90mg/d，分3次；或40mg/d，分2次肌内注射或60～80mg/次，静脉滴注。
【适应证】
用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科疾病出血，亦可用于外伤和手术出血。
4．云南白药
治疗外出血及血瘀肿痛著名成药，三七为其主要成分。可缩短凝血时间。
【临床应用】
0.2～0.3g/次，4小时后可重复。
【注意事项】
服用1日内，忌食蚕豆、鱼类、酸冷食物，孕妇忌服。
5．妥寒敏（氨甲环酸）
【作用机制】
抑制纤溶酶，作用与氨甲苯酸相似，但更强。
【适应证】
用于各种出血性疾病，手术出血。
【临床应用】
口服每日1～2g，分3～4次；静脉注射或静脉滴注：每日1～2g，一日1～2次。
【不良反应】
可有头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷等反应。
6．西洛他唑（培达）
【作用机制】
抑制血小板聚集，使已形成聚集的血小板解聚。
【适应证】
主要用于慢性动脉闭塞性溃疡，肢痛、冷感和间歇性跛行等缺血症状。辅助治疗动脉粥样硬化，血栓闭塞性脉管炎，糖尿病所致肢体缺血症，大动脉炎。
7．阿那格雷
【作用机制】
阿那格雷为环磷腺苷磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。高浓度时可抑制血小板的生成和聚集。本药原用作抑制血小板聚集，有抗血栓效果，但近年应用低剂量时发现其有降低血小板作用。作用机制可能是影响巨核细胞细胞周期后期（有丝分裂后）分化成熟，使血小板生成减少。不影响DNA、RNA的合成及巨核细胞增殖分裂，因而无潜在致癌性。
【适应证】
用于原发性血小板增多症及真性红细胞增多症并发血小板增多。对于由其他骨髓增殖性疾病如骨髓纤维化和骨髓增生异常综合征伴随血小板增高亦可应用。
【临床应用】
成人：盐酸阿那格雷：初始剂量1mg/d，分2次给药，1周，然后每周加量不超过0.5mg/d，直到血小板计数在正常水平。常规维持剂量：1～3mg/d。最大剂量：10mg/d帮2.5mg/剂。
儿童：初始剂量：0.5mg/d。维持剂量：同成人。最大剂量：10mg/d和2． 5mg/剂。
【不良反应】
（1）心血管系统：乏力、心悸、水肿，个别可发生心律紊乱。
（2）消化系统：腹痛、恶心、腹胀，发生率为10%左右。肝脏转氨酶升高。
（3）呼吸系统：气短、肺纤维化和肺浸润。
（4）神经系统：头疼（发生率在亚洲可达一半），眩晕、无力，视物模糊或视力有严重影响。
【注意事项】
心血管疾病患者，儿童和哺乳期慎用。可能引起肝肾损害，需监测肝或肾功能。治疗第一周应每2天进行一次血小板计数，其后至少每周进行一次血小板计数直到维持剂量。中重度肝损害：尽量避免使用。
七、抗凝血因子药物
1．肝素
【作用机制】
肝素通过两个方面发挥抗凝作用：肝素一方面可激活血浆中的抗凝血酶Ⅲ，并可和抗凝血酶Ⅲ结合，抗凝血酶Ⅲ与凝血酶结合后使凝血酶灭活；另一方面抗凝血酶Ⅲ还可和激活的Ⅺ因子结合，使Ⅺ灭活，减少凝血活酶生成，从而发挥抗凝作用。
【适应证】
在体内使用可用于各种原因引起的血栓和栓塞的防治。如心肌梗死，肺栓塞，弥散性血管内凝血，静脉血栓形成，手术后预防内脏粘连等。在体外可用于血液抗凝剂。
【临床应用】
理论上1mg肝素可中和1000U凝血酶作用，1U凝血酶可使1mg纤维蛋白原转变纤维蛋白。如此推算要达到全身抗凝作用并不需要大量肝素。但实际临床应用剂量比推算量要大。一般剂量为每次0.5～1mg/kg。首剂量25～50mg，以后根据病情6～12小时1次。
【不良反应】
如发生出血可给予鱼精蛋白对抗。肝素可引起荨麻疹，结膜炎，鼻炎，发热，哮喘，斑秃，骨质疏松，自发性骨折等不良反应。肝素肌内注射可引起局部血肿，不宜采用。
【注意事项】
禁用于有出血素质和伴有凝血功能障碍患者，尤其是血友病患者。孕产妇和肝肾功能不全以及严重高血压患者慎用。用药期间应监测凝血时间及出血倾向。
2．低分子肝素
速避凝、依诺肝素、法安明、栓复欣、吉派啉。
【作用机制】
是肝素的衍生物。低分子肝素能催化凝血酶抑制，但可加快对因子Xa抑制作用。有较好的量效应预测性，因此临床使用安全性大。
【适应证】
预防和治疗血栓病，可用于心肌梗死，缺血性脑血管病，静脉栓塞，术后预防血栓形成等。
【临床应用】
预防给药每日1次，每次7500U，持续应用7天。治疗给药一般每日2次，12小时1次。根据病情和体重调整剂量。
【注意事项和不良反应】
不能肌内注射。慎与抗血小板药物如阿司匹林，非甾体抗炎药物以及右旋糖苷和抗维生素K药物合用。发现出血可用鱼精蛋白对抗。
3．华法林
【作用机制】
其化学结构与维生素K相似，在肝脏中与维生素K进行竞争拮抗，抑制外源性凝血因子如凝血酶原等合成，产生抗凝作用。
【临床应用】
口服此类药物其作用一般出现于用药后的1～2天，作用持续时间较长可维持4～5天。华法林10mg左右，然后改用维持量。
【注意事项和不良反应】
用药期间应检测凝血酶原时间，一般而言，测定的凝血酶原时间要求延长至正常的1.5～2倍。但应监测出血倾向。采用国际标准化率（INR） -般应在2以下。此类药物不应与阿司匹林，保泰松等说明书上注有禁止合用药物一起使用。患有严重肝病，重度高血压，溃疡病和妊娠者慎用。发现出血时可用维生素K，治疗。华法林还可引起皮肤坏死，最常见的发生部位在臀部、乳腺、大腿。
4．利伐沙班（拜瑞妥）
【作用机制】
本品是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物，通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。
【适应证】
预防静脉血栓形成（ VTE）。
【临床应用】
推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6～10小时之间进行，治疗疗程长短依据每个患者发生静脉血栓栓塞事件的风险而定，即由患者所接受的骨科手术类型而定。
【注意事项和不良反应】
对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者；具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者；孕妇及哺乳期妇女禁用。
八、治疗铁过载
1．甲磺酸去铁胺（得斯芬）
【作用机制】
甲磺酸去铁胺是一种螯合剂，主要与三价铁离子和铝离子形成复合物。由于其螯合特性，无论是游离的，或者与铁蛋白和含铁血黄素结合的铁离子，甲磺酸去铁胺均能与之结合形成复合物。由于铁胺与铝胺这两种复合物可完全排出，甲磺酸去铁胺能促进铁和铝从小便和粪便中排泄，并因此而减少铁和铝在器官的病理性沉积。但甲磺酸去铁胺不能从转铁蛋白、血红蛋白或其他含有血黄素的物质中去除铁离子。
【适应证】
治疗慢性铁负荷过重（例如输血引起的含铁血黄素沉积症；重度地中海贫血和慢性贫血；特发性血色素沉着的患者；迟发性皮肤卟啉症而不能承受静脉切开术者）。急性铁中毒；持续透析的肾病患者铝超负荷（例如铝相关的骨疾患和脑病）。诊断铁或铝超负荷。
【临床应用】
根据个体情况而定，取决于适应证和病情严重程度。剂量范围：慢性铁超20～60mg/（ kg·d）。急性铁中毒不超过80mg/（ kg·d）。慢性铝超负荷5mg/kg，每周1次。
【不良反应】
常见注射部位症状，常伴有关节痛、肌痛、头痛、荨麻诊和发热；少见视觉、听力障碍；罕见急性呼吸窘迫综合征；头晕、透析性脑病；周围性感觉、运动或混合型神经病变；肾功能损害；血象异常；广泛性皮疹、过敏性（过敏样）反应，对耶尔森菌和毛霉菌病易感。
【注意事项】
当本药溶液的浓度大于10%可引起肾功能损害；视力与听力障碍；发育迟缓，特别是3岁以下儿童刚开始治疗时；急性呼吸窘迫综合征，特别是血清铁浓度偏低，并大剂量使用本药后。治疗前和治疗中应进行眼科和听力的测试，对儿童要监测体重和身高。铁超负荷使人体对耶尔森菌小肠结肠炎和耶尔森菌假结核类感染的易感性增加。假如应用本药过程中发生此类感染，应立即停止用药，直至感染成功治愈。已有极少数毛霉病病例报告，此时应停用本药并立即给予抗真菌治疗。大剂量的本药使铝相关脑病患者的神经功能障碍恶化。
2．地拉罗司（恩瑞格）
【作用机制】
同上，可口服的铁螯合剂。
【适应证】
恩瑞格用于治疗年龄大于6岁的β -地中海贫血患者因频繁输血（每月浓缩红细胞的给予量≥7ml/kg）所致慢性铁过载；对于6岁以下儿童以及其他输血依赖性疾病所致的铁过载。
【临床应用】
起始剂量：恩瑞格的推荐起始日剂量为20mg/kg。
对于每月接受超过14ml/kg浓缩红细胞（即成人超过4U/月）输注，并需要减少过量铁暴露的患者可以考虑起始剂量为30mg/（ kg·d）。
对于每月接受低于7 ml/kg浓缩红细胞（即成人小于2U/月）输注和需要维持体内铁平衡的患者可以考虑起始剂量为10mg/（ kg·d）。
已经对去铁胺治疗有良好反应的患者，可以考虑初始的恩瑞格剂量相当于去铁胺剂量的一半。例如，1位接受去铁胺40mg/（ kg·d），每周5天或相当剂量治疗的患者，如改换用恩瑞格可以从20mg/kg开始。
【不良反应】
胃肠功能紊乱，皮疹，轻度血清肌酐、转氨酶升高。
【注意事项】
恩瑞格应当在进餐前至少30分钟空腹服用，每天1次，最好在每天同一时间服用。不能将药片嚼碎或整片吞下。恩瑞格不得与含铝的制酸剂同服，给药剂量需要计算并四舍五入至最接近的整片。不推荐溶于碳酸饮料或牛奶中，因为会引起泡沫和延缓分散速度。肝肾功能降低、老年患者，妊娠、哺乳期妇女，6岁以下儿童慎用恩瑞格。2岁以下儿童不宜使用。用药期间需定期监测肝、肾功能指标、血小板计数、听力和视力。
九、化疗药物
1．羟基脲
【作用机制】
选择性阻碍DNA合成，杀灭S期（增殖期）癌细胞。
【适应证】
主要用于慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症。
【临床应用】
根据白细胞以及血小板的数量调整用量，初始剂量可选择1.0～1.5g。
【不良反应】
引起轻度胃肠道反应。可引起骨髓抑制。
【注意事项】
用药期间注意复查血象，根据血象调整羟基脲用量，在用药期间注意水化、碱化，尤其在慢性粒细胞白血病时避免由于白细胞破坏过多出现高尿酸血症，损伤肾脏。
2．白消安（马利兰）
【作用机制】
属于烷基磺酸酯类烷化剂。
【适应证】
主要用于治疗慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症。
【临床应用】
成人每日可用2mg。应根据患者血象决定用药时间和剂量。在治疗慢性白血病时，一般白细胞在15×109/L左右应停药。
【不良反应】
大剂量服用可引起骨髓抑制，长期服用可引起肺纤维化，色素沉着、白内障、睾丸萎缩。
3．苯丁酸氮芥（瘤可宁）
【作用机制】
为氮芥的芳香族衍生物。通过烷化反应起作用。
【适应证】
治疗慢性淋巴细胞白血病首选药物。也常用于淋巴瘤，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症。
【临床应用】
0.1～0． 2mg/（kg·d），连服2～3周。或遵医嘱。
【注意事项和不良反应】
可引起骨髓抑制。
4．环磷酰胺
【作用机制】
环磷酰胺进入体内被肝脏氧化酶系统代谢产生有活性的代谢产物发挥烷化作用。
【适应证】
临床多用于白血病，淋巴瘤和多发性骨髓瘤以及骨髓移植预处理等。也可用于难治性自身免疫性溶血性贫血以及难治复发免疫性血小板减少性紫癜。
【临床应用】
静脉注射，400～1000mg/次。或200mg/次，每日或隔日。临床常与其他药物合用，组成化疗方案。如治疗非霍奇金病组成的CHOP方案，治疗白血病的CP、CVP或COAP方案。治疗多发性骨髓瘤的M2方案等。
【不良反应】
可引起胃肠道反应，骨髓抑制，肝功能异常，出血性膀胱炎。
【注意事项】
用药期间多饮水，碱化尿液，睡前排空尿液可预防出血性膀胱炎发生。
5．马法兰（左旋苯丙氨酸氮芥、爱克兰）
【作用机制】
本药为氮芥的芳香族衍生物。
【适应证】
常用于多发性骨髓瘤。
【临床应用】
一般0.25mg/（kg·d），连服4天，每6周1次。或采用每日0.1mg/kg，连服2～3周，间隔4周后再重复1个疗程。
【注意事项和不良反应】
可引起骨髓抑制。常有恶心和呕吐。妊娠早期禁用。
6．甲磺酸伊马替尼（格列卫）
【作用机制】
靶向抑制Bcr - Abl酪氨酸激酶，后者是慢性粒细胞白血病以及ph+急性淋巴细胞白血病发病的分子机制，从而杀灭癌细胞。此外，此药还可以靶向抑制PDGF受体的酪氨酸激酶，后者是部分嗜酸性粒细胞增多症的发病机制，因而可用于PDGFR1/FIPIL1阳性的嗜酸性粒细胞增多症。
【适应证】
主要用于慢性粒细胞白血病、Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病、嗜酸性粒细胞增多症。
【临床应用】
根据疾病以及分期选择不同用量，慢性粒细胞白血病慢性期一般初始剂量可用400mg，慢性粒细胞白血病加速期以及急变期初始剂量可用600mg，PDGFR1/FIPIL1阳性的嗜酸性粒细胞增多症初始剂量可用100mg。
【不良反应】
可引起胃肠道反应、皮疹、胸腹水甚至肺水肿。可引起骨髓抑制。
【注意事项】
用药期间注意复查血象，监测体重以及肝肾功能。由于甲磺酸伊马替尼经过肝脏代谢，尽量避免与利福平、伊曲康唑、红霉素、他汀类降脂药，华法林等合用。
7．尼洛替尼（达希纳）
【作用机制】
尼洛替尼选择性地与Bcr - Abl激酶的ATP结合位点高度结合，抑制Ph+CML白血病细胞增殖并延长生存期。本品能有效对抗伊马替尼耐药突变形式的Bcr- Abl。在治疗剂量，本品也能抑制PDGFR和c- Kit激酶。
【适应证】
用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（ Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。
【临床应用】
推荐剂量为每日2次，每次400mg，间隔约12小时，饭前至少1小时之前或饭后至少2小时之后服用。只要患者持续受益，达希纳治疗应持续进行。
【注意事项】
在最初的2个月，应每隔2周做一次全血细胞计数，之后可每个月检测1次。应定期检查生化。在基线时、服药开始7天后、有临床指征时应定期做心电图，在剂量调整之后也应该做心电图。对接受达希纳的患者，应该根据医生的判断进行一定频率的实验室检查。
【不良反应】
主要毒性是骨髓抑制，皮疹、瘙痒、恶心、头痛、疲劳、便秘和腹泻。少见副作用可见到骨痛、关节炎、肌肉痉挛、外周水肿、胸膜和心包积液、水潴留和心衰、胃肠道出血、中枢神经系统出血和QTc间期＞500ms。
8．达沙替尼
【作用机制】
本品为多酪氨酸激酶抑制剂，可抑制BCR - ABL、SRC家族（SRC、LCK、YES、FYN）、c- KIT、EPHA2和PDGFRS等激酶。在体外，本品对多种不同的伊马替尼敏感或耐药的白血病细胞株有活性，可抑制BCR - ABL表达的CML和ALL细胞株的生长。
【适应证】
本品适用于对包括甲磺酸伊马替尼在内的治疗方案耐药或不能耐受的慢性髓细胞性白血病（ CML）所有病期（慢性期、加速期、急变期）的成人患者。另外，本品可用于对以往治疗药物耐药或不能耐受的费城染色体阳性急性淋巴细胞性白血病（ ph+ALL）成人患者。
【临床应用】
口服慢性粒细胞性白血病慢性期：100mg，每天1次，可增加至140mg，每天1次。进展期或Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病：初始剂量：70mg，每天2次，可增加至100mg，每天2次。
【不良反应】
本品最常见不良反应包括体液潴留（胸腔积液）、胃肠道反应（包括腹泻、恶心、腹痛和呕吐）及出血事件。最常见严重不良反应包括发热（9%）、胸腔积液（6%）、肺炎（6%）、血小板减少症（5%）、发热性中性粒细胞减少症（7%）、胃肠道出血（6%）、血小板减少症（5%）、呼吸困难（4%）、贫血（3%）和腹泻（2%）等。
【注意事项】
本品可导致严重的血小板减少症、中性粒细胞减少和贫血。骨髓抑制在晚期CML或ph、ALL患者中发生率较慢性期CML患者高。此外，本品在体外还可导致血小板功能不良，在接受本品治疗的患者中约有1%发生严重中枢神经系统出血，甚至死亡。
9．阿糖胞苷
【作用机制】
药物进入体内代谢成为三磷酸阿糖胞苷，该物质抑制DNA聚合酶从而抑制DNA合成。属于S期特异性药物。
【适应证】
白血病的诱导化疗和维持化疗，骨髓移植预处理。
【临床应用】
阿糖胞苷可以静脉滴注，皮下注射和鞘内注射。一般每日100～200mg，连用5～7天。大剂量每天可用至10g左右。皮下注射一般30～100mg。鞘内注射一般每次30～50mg。
【注意事项和不良反应】
对阿糖胞苷过敏和哺乳期禁用。可引起骨髓抑制，胃肠道反应，肝功异常，皮疹和脱发。
10．甲氨蝶呤
【作用机制】
甲氨蝶呤竞争性抑制二氢叶酸还原酶，阻断后者催化叶酸转化成四氢叶酸，从而干扰了胸腺嘧啶脱氧核苷酸和嘌呤的合成，进而抑制DNA合成及细胞增殖，并在一定程度上影响蛋白质及RNA的合成。此药为作用于细胞S期的特异性药物。
【适应证】
临床多用于治疗淋巴细胞性白血病，中枢性白血病，淋巴瘤。也常用于乳腺癌以及消化道实体瘤等。
【临床应用】
大剂量治疗急性淋巴细胞性白血病，其1个疗程可用1～3g/m2；与其他药物合用治疗白血病时，每日可口服3～5mg/m2。鞘内注射每次5～10mg。
【注意事项和不良反应】
可引起骨髓抑制，消化道反应，肾功能损害，肺炎和肺纤维化，皮肤过敏。鞘内注射可引起头痛，惊厥等。大剂量可引起中毒反应，必须给予解毒治疗。甲酰四氢叶酸是甲氨蝶呤有效的解毒剂。
11．巯嘌呤
【作用机制】
此药进入体内转变成6-巯基嘌呤苷酸显示活性，通过抑制嘌呤生物合成过程中的磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶，阻断次黄嘌呤转变成鸟苷酸和腺苷酸，从而使DNA合成障碍，使肿瘤细胞分裂增殖受阻。
【适应证】
急性白血病和慢性粒细胞性白血病。
【临床应用】
一般开始每日2.5mg/kg，根据病情和个体差异可增至5mg/（kg·d），分次服用或1次服用。维持量是剂量的1/3～1/2。
【注意事项和不良反应】
骨髓抑制、恶心呕吐、腹胀等胃肠道反应，偶有肝功异常或黄疸。用药期间应监测血象和肝功能。
12．硫鸟嘌呤
【作用机制】
药物进入体内转变成硫鸟嘌呤苷酸显示活性，抑制嘌呤生物合成，影响DNA合成，阻断肿瘤细胞生长。此药还有细胞毒性作用。
【适应证】
可用于白血病的联合化疗以及序贯治疗。
【临床应用】
联合化疗每次10mg/m2，每12小时1次，连用1周。间歇2～3周，连续服用开始每日2mg/kg，服用4周可用至3mg/kg，宜1次服用。根据病情停药。
【注意事项和不良反应】
可出现骨髓抑制和胃肠道反应。
13．维甲酸
【作用机制】
药物进入体内与细胞上的维甲酸受体结合，影响了异常细胞的自我更新、增殖与分化平衡，使增殖停止，分化加强，从而诱导细胞成熟。此外还可抑制多种癌细胞增殖。
【适应证】
急性早幼粒细胞性白血病，也可用于骨髓增生异常综合征和其他肿瘤。
【临床应用】
一般为25mg/ （m2·d），分2～3次服用。
【注意事项和不良反应】
使用本药应监测肝、肾和心肺功能，警惕发生维甲酸综合征。此药常引起黏膜干燥，消化道反应，并可引起高颅压症。
14．亚砷酸注射液（癌灵一号）
【作用机制】
亚砷酸的主要成分为三氧化二砷，砷剂具有诱导细胞凋亡作用，从而使体内细胞发生程序死亡，恢复细胞自稳体制。
【适应证】
急性早幼粒细胞白血病，多发性骨髓瘤。
【临床应用】
亚砷酸10ml （10mg）加入生理盐水或5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1次。
【注意事项和不良反应】
使用过程中可出现肝肾功能损害，因此肝肾功能不良者及孕妇禁用。可引起皮疹，心电图异常，消化道不适等。
15．干扰素（安福隆、罗扰素、甘乐能和干扰能）
【作用机制】
干扰素是一个多基因家族产物，包括α-干扰素、β-干扰素和γ-干扰素。临床常用α -干扰素。干扰素是一种蛋白质，至少在同源性细胞中，通过细胞代谢过程合成RNA和蛋白质而发挥非特异性抗病毒以及抗肿瘤、调节免疫的活性。
【适应证】
慢性粒细胞性白血病，毛细胞性白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤。
【临床应用】
不同的疾病临床应用和剂量不同。推荐临床应用剂量为：慢性粒细胞白血病，开始每天300万～600万U，可连续应用2～3个月，然后改每周300万U，用到细胞遗传学完全缓解。毛细胞白血病开始每天300万U，连续应用4个月，此后改为每周150万～300万U。淋巴瘤每周300万～600万U，用12周，维持用6个月。多发性骨髓瘤每周300万U。
【注意事项和不良反应】
禁用于对干扰素过敏，患有严重心脏疾病，严重肝肾疾病，癫痫和中枢神经系统功能不良者。使用此药可引起发热，寒战，乏力，血小板和白细胞减少，脱发和嗜睡等。
16．肾上腺皮质激素
【作用机制】
抑制抗原抗体反应，抑制抗体产生，抑制吞噬细胞活性，减少组胺、5-羟色胺及其活性物质释放，破坏免疫活性淋巴细胞，减少毛细血管通透性，抑制淋巴组织增生，刺激骨髓红细胞和血小板增多，减轻化疗和中毒反应。
【适应证】
肾上腺皮质激素是血液病治疗中常用的药物。常用于如下血液疾病：①自身抗体引起的血液病如自身免疫性溶血、原发性血小板减少性紫癜及过敏反应、如过敏性紫癜等。②淋巴细胞性疾病如良性的坏死性淋巴疾病，恶性的如淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。③骨髓造血障碍性疾病如急性再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等。④其他：鞘内注射，联合化疗方案等。
【注意事项和不良反应】
本类药物长期大量使用可引起高血压、糖尿病、眼内压增高、水肿、低血钾、肥胖、多毛、骨质疏松、精神异常，肾上腺皮质功能不全等。该药可降低机体抵抗力，有诱发和加重致病菌感染危险。也可诱发溃疡或加重出血。孕妇应慎用。
17．反应停（沙利度胺）
反应停治疗MM的机制较为复杂，可能是多靶点、多途径的。其确切的作用机制尚在研究中。反应停做出的最大贡献在于它使人们了解到免疫机制在骨髓瘤发病中的作用。
【适应证】
浆细胞疾病，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症以及骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征。
【使用方法】
最初均采用200mg/d初始剂量。每周增加剂量缓慢加至800mg/d，但副作用较大，近年来研究表明，小剂量50mg/d，仍可使相当部分患者缓解，且副作用明显减少。
【注意事项和不良反应】
嗜睡、镇静、疲劳等全身症状。此外较常见的有便秘、皮疹、窦性心动过缓、甲状腺功能减退。可以出现外周神经炎并在长期用药过程中持续，随着剂量的增加以及时间的延长，外周神经炎加重。可引起高凝状态，导致下肢深静脉血栓及肺栓塞，同时合用地塞米松或其他化疗可使发生血栓危险性增加，国产反应停与国外反应停相比副作用更高。患者可晚上服用减轻嗜睡等副作用，在与地塞米松合用时可口服阿司匹林或华法林预防发生深静脉血栓。
18．硼替佐米（万珂）
【作用机制】
硼替佐米是哺乳动物细胞中26S蛋白酶体抑制剂。26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复合体，可降解泛素标记的蛋白。泛素蛋白酶体通道在调节特异蛋白在细胞内浓度中起到重要作用，以维持细胞内环境的稳定。而对26S蛋白酶体的抑制可防止特异蛋白的降解（如恢复对肿瘤细胞的转录抑制）。体外试验证明硼替佐米对多种类型的癌细胞具有细胞毒性。
【适应证】
多发性骨髓瘤以及套细胞淋巴瘤，在其他涉及NF - KB过度活化的恶性疾病如非霍奇金淋巴瘤亚型中的亚型正在研究。
【临床应用】
本品的推荐剂量为单次注射1.3 mg/m2，每周注射2次，连续注射2周（即在第1、4、8、11天注射）后停药10天（即从第12至第21天）。3周为1个疗程，两次给药至少间隔72小时。当发生3级非血液学的或任何4级血液学的毒性（不包括下面讨论的神经病）时，应暂停本品治疗。一旦毒性症状得到缓解，可以重新开始本品的治疗，剂量减少25%（例如：1.3mg/m2降低到1.0mg/m2；1.0mg/m2降低到0.7mg/m2）。如果患者发生与本品治疗有关的神经痛或周围感觉神经病，应按下表推荐的调整剂量进行治疗。如果患者本身患有严重的神经病，只有权衡利弊后方可使用本品。对于已有神经病变的患者，可使用每周一次的方案或皮下注射。
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外周神经病症状和体征的严重程度
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用法用量调整
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1级（感觉异常或者反射丧失），不伴有疼痛或者功能丧失
1级，伴有疼痛或者2级（功能障碍，但不影响日常生活）
2级，伴有疼痛或者3级（不影响日常生活）
4级（永久的感觉丧失，功能障碍）
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不改变
剂量降至1.0mg8m2
暂停本品的治疗直至毒性缓解后恢复本品的的治疗，剂量降至0.7 mg/m2，并且改为每周注射1次
停止本品的治疗
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【不良反应】
最常见的不良反应有虚弱（包括疲劳、不适和乏力） （65%）、恶心（ 64%）、腹泻（ 51%）、食欲下降（包括厌食） （43%）、便秘（43%）、血小板减少（43%）、周围神经病（包括周围感觉神经病和周围神经病加重） （37%）、发热（36%）、呕吐（36%）和贫血（32%）。14%的患者至少有过一次4级不良反应，最常见的不良反应为血小板减少（3%）和中性粒细胞减少症（3%）。
【注意事项】
19．来那度胺
【作用机制】
来那度胺的化学结构与沙利度胺相似。具有免疫调节及抗新血管生成作用。经口服给药后，来那度胺迅速吸收入体内。
【适应证】
多发性骨髓瘤，骨髓增生异常综合征（来那度胺用于治疗5q染色体缺失的骨髓增生异常综合征引起的严重贫血）。
【临床应用】
来那度胺为一种口服胶囊剂，推荐起始剂量为每天10mg。给药剂量可随患者临床症状和实验室检查结果的改变而作调整。
【不良反应】
来那度胺最常见的不良反应为血小板减少症（61.5%）和中性粒细胞减少症（58． 8%）。其他较常见的不良反应还包括腹泻、瘙痒、皮疹、疲劳、便秘、恶心、鼻咽炎、关节痛、发热、背痛、外周性水肿、咳嗽、头昏、头痛、肌肉痛性痉挛、呼吸困难和咽炎。
【注意事项】
美国FDA建议，接受来那度胺治疗的患者在治疗的头8周内，每周进行1次全血细胞计数，以后每月再检查1次。部分患者可能还需要补充血制品和（或）生长因子。肾功能受损患者需要调整剂量。
20．氯膦酸二钠（固令）
【作用机制】
癌转移到骨或骨髓原发病变常可使破骨细胞活性增强，直接引起骨破坏（骨质溶解），或通过肿瘤细胞与宿主细胞分泌系统因子作用使骨质溶解。固令的化学成分为氯甲双膦酸盐，是一种破骨细胞活性的强效抑制剂。能减少骨质破坏，并对钙及骨骼矿物质具有强烈的吸附性作用。可消除骨痛，降低血钙。
【适应证】
癌症骨转移或骨髓恶性病变引起的的骨质破坏导致的骨痛。
【使用方法】
（1）口服：每天2400mg，分2～3次服用。对于正常血清钙水平患者，可减为1600mg，高钙血症每天可用3200mg。必须空腹服用，最好在进餐前1小时。
（2）静脉输注：按3～5mg/ （kg·d）计算，用500ml生理盐水稀释300mg，控制在3～4小时内输注完毕，可连续输注3～5天，除特殊情况外，使用不应超过7天。
【注意事项和不良反应】
高血钙常伴有脱水现象，此类患者给药前必须恢复体液平衡，肾功能不全者应减量。静脉输注速度不宜过快。口服者可引起腹痛、腹泻、眩晕。禁用于儿童。
21．帕米膦酸二钠（阿可达、博宁）
【作用机制】
可明显抑制羟磷灰石的溶解和破骨细胞的活性，对骨质的吸收具有显著抑制作用，对癌症的溶骨性骨转移所致疼痛有止痛作用。
【适应证】
恶性肿瘤并发的高血钙症和溶骨性癌转移引起的骨痛。
【使用方法】
先以注射用水溶解后稀释于不含钙离子的生理盐水或5%葡萄糖溶液中，静脉缓慢滴注4小时以上，浓度不得超过15mg/125ml，滴速不得大于15～30mg/2h，1次用药60～90mg。
【注意事项和不良反应】
可出现轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、发热，轻微肝肾功能改变。本药不能用于儿童，不能直接静脉推注，孕妇和哺乳期禁用。
22．注射用唑来膦酸（择泰、艾瑞宁等）
【作用机制】
通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收。因为唑来膦酸是含氮双膦酸盐，因此可以抑制蛋白质异戊二烯化，诱导破骨细胞凋亡。研究提示唑来膦酸可能也具有抗肿瘤活性。
【适应证】
恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛。
【临床应用】
静脉滴注。成人每次4mg，用100ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，滴注时间应不少于15分钟。每3～4周给药1次或遵医嘱。
【注意事项】
（1）首次使用唑来膦酸时应密切监测血清中钙、磷、镁及血清肌酸酐的水平，如出现血清中钙、磷和镁的含量过低，应给予必要的补充治疗。
（2）伴有恶性高钙血症患者给予唑来膦酸前应充分补液，利尿剂与唑来膦酸合用时只能在充分补液后使用，唑来膦酸与具有肾毒性的药物合用时应慎重。
（3）接受唑来膦酸治疗时，如出现肾功能恶化，应停药至肾功能恢复至基线水平。
（4）对阿司匹林过敏的哮喘患者应慎用唑来膦酸。
（5）部分患者会出现拔牙或口腔外科手术之后的颌骨坏死，故对需要进行侵袭性口腔操作的患者应加强感染预防以及暂时停药。
【不良反应】
唑来膦酸宁最常见的不良反应是发热，其他不良反应主要包括：①全身反应：乏力、胸痛、腿浮肿、结膜炎。②消化系统：恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、厌食。③心血管系统：低血压。④血液和淋巴系统：贫血，低钾血症、低镁血症、低磷血症、低钙血症、粒细胞减少，血小板减少，全血细胞减少。⑤肌肉与骨骼：骨痛，关节痛，肌肉痛。⑥肾脏：血清中肌苷值升高。⑦神经系统：失眠，焦虑，兴奋，头痛，嗜睡。⑧呼吸系统：呼吸困难，咳嗽，胸腔积液。⑨感染：泌尿道感染，上呼吸道感染。⑩代谢系统：厌食，体重下降，脱水。（11）其他：流感样症状，注射部位出现红肿，皮疹，瘙痒等。唑来膦酸的毒副反应多为轻度和一过性的，大多数情况下无需特殊处理会在24～48小时内自动消退。
第二节 造血干细胞移植
1．什么是造血干细胞移植
一旦骨髓内的造血干细胞被放疗、化疗破坏，就再也不能产生支持生命的血细胞，除非有新的造血干细胞来取代它。造血干细胞移植就是实现这个目的的。同时在免疫重建的过程中实现过继免疫治疗，达到进一步清除肿瘤细胞的目的。按照不同的造血干细胞来源分为骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血移植以及混合移植。
2．老年患者是否可以进行造血干细胞移植
可以。
传统的移植预处理方案包括大剂量的化疗或放疗，认为骨髓摧毁性的化疗或放疗可以克服供者的免疫屏障，但大剂量的化疗或放疗对胃肠道、肝脏、肺和心脏等非骨髓器官的毒性使移植的患者年龄限于50～55岁以下。降低预处理强度的移植方法减低了预处理毒性，加强了免疫抑制，从而可以适当放宽年龄的限制。
3．复发、难治血液恶性肿瘤能否进行造血干细胞移植
作为一种挽救性治疗的手段，复发、难治血液恶性肿瘤如果有配型相合的供者，可以进行造血干细胞移植。但如果仅行常规移植，复发的机会很大，预防移植后恶性肿瘤复发，目前多采用移植与供者淋巴细胞输注（ DLI）联合的方法，即在造血重建后，+30天如无GVHD，即可进行DLI治疗。此外，减少免疫抑制剂的用量或提前停用免疫抑制剂，以诱发一定程度的GVHD，也可以预防复发。肿瘤疫苗和特异性杀伤细胞对预防移植后恶性肿瘤的复发正在研究中。
4．什么是单倍体移植
在第6号染色体上有一系列紧密联锁排列的基因。编码于单一染色体上的基因排列称为单倍体，每个个体有2个单体，分别来自父亲、母亲，其移植称为单倍体移植。
5．什么是混合移植
就是将两种来源的造血干细胞混合在一起，部分研究表明可促进供者细胞的植活，降低移植物抗宿主病的严重程度。
6．什么是非清髓移植（有人称其为小移植，降低预处理强度的移植）
非清髓移植（ Non - Myeloablative Transplantation）本质仍是异基因造血干细胞移植，与传统异基因造血干细胞移植相比，有以下特点：①一般而言，预处理方案进行了调整，具有免疫抑制作用的药物如ATG加强，有骨髓毒性的药物减弱。②更适合高龄及主要脏器功能有缺陷者。③在移植后早期，更可能形成混合嵌合植入。
7．移植的主要并发症有哪些
异基因造血干细胞移植后常见的合并症如下：
（1）预处理相关毒性：可累及全身各个脏器，严重程度可用WHO毒性分级标准分为0～4级，0为无，4级为致命毒性。常见的表现如下：①胃肠道反应，常见恶心、呕吐，发生最早，可持续到造血干细胞移植后10天左右。②肝脏静脉闭塞病（ VOD）。肝静脉阻塞综合征是造血干细胞移植常见的并发症和死亡原因之一。病因及确切的发病机制并不清楚，临床表现为不明原因的体重增加（大于基础体重的5%），1～2天后出现胆红素和转氨酶水平的升高，但胆红素的升高与转氨酶的升高不成比例，随后出现典型的表现：腹水、黄疸、上腹痛或肝脏肿大。③出血性膀胱炎，原因可以是大剂量环磷酰胺或腺病毒感染引起。④其他：如服马利兰常见的副作用惊厥，应用放疗方案时大剂量TBI引起的腮腺炎，超大剂量化（放）疗远期的影响还可有不育症与轻度白内障。各种内分泌腺亦受到一定程度损伤。儿童往往有生长发育障碍。
（2）骨髓造血功能低下，表现为全血细胞极度减少，尤其是白细胞可降至无法记数的程度。
（3）移植物抗宿主病（graft-versus - host disease，GVHD），是异基因造血干细胞移植特有的合并症，根据发生时间分为急性GVHD和慢性GVHD。
（4）移植物的排斥（graft rejection or graft failure），指移植物从未达植活标准或已经植活又消失，在配型相合的同胞间造血干细胞移植中很少发生，多发于配型不合的非血缘造血干细胞移植和脐带血移植。
（5）移植后的感染（infection），常见细菌、病毒、真菌感染或混合感染，各种感染在移植后有不同的高发时间。
（6）白血病或其他恶性肿瘤的复发，不同疾病或同一疾病的不同阶段造血干细胞移植后复发几率不同。
自体造血干细胞移植后的移植合并症：自体造血干细胞移植没有GVHD和GVL效应，所以，复发几率较异基因造血干细胞移植高；因免疫抑制不如基因造血干细胞移植，CMV感染的发生率较低；其余和异基因造血干细胞移植相同。
8．干细胞捐献和配型过程是什么样的
抽取Sml左右的外周血送往骨髓库进行分子学检测，得到捐献者的HLA数据，存入资料库。然后由各大医院提交申请单，并附有患者的HLA数据。管理中心再将捐献者的HLA数据和患者的数据在电脑中进行配比，如果有相符的再进入实质性捐献过程。所以不是在骨髓库登记后就变成供者。
第三节 白细胞分离去除术
1．为什么要进行白细胞分离去除术
急性白血病和慢性粒细胞白血病（ CML）患者，常发生血液中白血病细胞的急剧增多，使血液黏滞度增加，导致血流缓慢、白血病细胞在小血管（尤其是肺脏和中枢神经系统小血管）中的大量积聚，出现呼吸和中枢神经系统症状；大量积聚的白血病细胞不仅消耗大量氧气，造成局部组织缺氧和器官功能异常，还损伤小血管内皮，引起局部严重出血。最危险的是脑出血，引起死亡。对上述白血病细胞急剧增加，必须采取白细胞分离去除术。治疗性白细胞分离去除术可以迅速缓解呼吸和神经系统症状。
2．白细胞分离去除术的适应证有哪些
急性白血病患者白血病细胞计数＞100×109/L或伴有呼吸神经系统的症状，CML患者的白血病细胞计数＞300×109/L并伴有呼吸神经系统的症状。
第四节 治疗性血小板单采术
1．为什么要进行血小板单采术
血小板增多的疾病常常伴有功能缺陷，会在临床出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、创伤和手术中止血困难同时伴有栓塞（脾、肝、肠系膜静脉、颅内静脉以及肢端静脉栓塞），如果患者情况紧急（如手术前）或是药物尚未发挥有效作用时，需要采用血小板单采术。
2．什么情况下进行血小板单采术
当血小板计数＞1000×109/L者，需要尽快改善症状或是需要手术，尤其是骨科手术有发生血栓的倾向时。
第五节 红细胞去除术
1．为什么要进行红细胞去除术
在红细胞增多较明显时，会加重心脑血管的负荷，引起头疼，高血压，视力障碍，血液黏滞，甚至发生栓塞。
2．什么情况下进行红细胞去除术
当红细胞压积在45%以上伴有明显症状时，可考虑进行红细胞去除术。
第六节 输血以及血制品
1．什么叫成分输血
是指用各种方法将血中的红细胞、白细胞、血小板、血浆以及血浆蛋白分开，根据患者的实际情况分别输入所需要的成分。例如单纯贫血的患者可输入压积红细胞，单纯血小板低下的患者输入血小板，血友病的患者输入新鲜血浆或是浓缩凝血因子，肝病引起的出血可输入血浆。
2．为什么要输成份血
这样输血更安全，最大限度减少不必要成分的输注，降低同种免疫输血反应，减少血源传播性疾病及其他不良反应；疗效更高，因为有针对性、浓度高、纯度高；便于储存，节约血源。
3．输血的风险有哪些
短期输血的风险包括发热反应，过敏反应、溶血反应等。长期反复输红细胞可致含铁血黄素沉着，引起继发性血色病，导致肝硬化、心力衰竭、糖尿病、性腺功能障碍、生长发育迟滞和皮肤色素沉着等。反复血小板的输注面临血小板输注无效，输血相关的移植物抗宿主病等。
此外，在血液输注过程中输血污染也是当前的一个严重问题，如丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等的感染，国家每年均为此支付高昂的医疗费用，这使得输血成为一种高风险的治疗方法，尽管有白细胞滤器、输注辐照血以及细胞因子等方法用于临床，但并不能解决以上问题。
4．输血（红细胞及血小板）的指征是什么
应维持血小板不低于15×109/L，对有活动性出血或将要进行有创性操作如中心静脉插管、胃肠活检时，血小板应维持在50×109/L。血红蛋白最好维持在70g/L以上（长期输血已有较好耐受程度患者除外）。
最好采用成分输血，一般不输白细胞。
5．输血用白细胞滤器或照射的意义是什么
血液中含有的免疫活性T淋巴细胞会引起致命的一种反应，叫做输血相关的移植物抗宿主病，但发生率很低，在需要经常输血的患者采用照射后的血制品可避免此种反应的发生。
白细胞滤器也可起到去除成份血中残留的白细胞的作用，减少非溶血性发热反应以及输血相关移植物抗宿主病的发生。
6．什么是洗涤红细胞
是把新鲜浓缩的红细胞用生理盐水洗涤3次以上，在加入生理盐水配成的红细胞基液。
7．常用的凝血因子制品有哪些
凝血因子制品是血浆蛋白制品中的一大类产品，主要用于先天性和获得性凝血因子缺乏或水平低下患者的替补性治疗。补充的剂量根据病情而定，间隔时间主要考虑患者所缺乏的凝血因子本身的代谢性质，即生物学半存活期的长短加以确定。凝血因子制品主要有：
（1）冷沉淀制品：冷沉淀物是将FFP放入4℃水浴中融化，然后在4℃下离心制得的沉淀物。每400ml FFP制得的冷沉淀物的体积仅为20～30ml，约含FⅧ和FⅫ各80～120U、纤维蛋白原150～300mg，保留了约50%的血管性血友病因子（vWF）。冷沉淀物的优点是用于血友病替代治疗时能一次性足量输注，基层医疗单位也有能力制备。主要缺点是未经病毒灭活、残留有红细胞或红细胞碎片、不适合即时使用等。
（2）凝血因子Ⅷ浓缩制品：是以大混合血浆制得的冷沉淀为原料，经过一系列分离纯化步骤而制备的浓缩的凝血因子Ⅷ制品，用于遗传性或获得性甲型血友病的治疗。与冷沉淀物相比，纯化后的凝血因子Ⅷ浓缩制品中的纤维蛋白原和von Willebrand因子（ vWF）含量已很低，通常不再适用于纤维蛋白原缺乏患者和血管性血友病患者的治疗。
（3）重组FVⅢ制剂和用单克隆抗体纯化的血浆源性FVⅢ制剂：不含有白蛋白。传播传染性疾病的可能性降低。但发生FVⅢ抗体的几率一样。
（4）凝血酶原复合物浓缩制品：该产品是以混合血浆为原料，用离子交换层析法制备的一种凝血因子混合制品。它含有4种维生素K依赖性蛋白，即凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；有的还同时含有蛋白C （Protein C）。适应证为：血友病B及先天性凝血因子Ⅶ和凝血因子X缺乏患者出血的治疗；获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏（如肝病）和抗凝药华法林使用过量患者的出血治疗。
（5）凝血因子Ⅸ浓缩制品：以凝血酶原复合物浓缩制品为中间产品，或直接以大混合血浆为原料得到的高纯度凝血因子Ⅸ浓缩制品。此种产品除凝血因子Ⅸ外，不含或只含很少量的其他凝血因子。用于血友病乙患者的出血治疗，不仅效果好，而且基本消除了产生血栓性栓塞和血管内溶血的副作用，更具有安全性。
（6）重组的FIX制剂：用于遗传性或获得性FIX缺乏患者。不含有白蛋白。传播传染性疾病的可能性降低。
（7）纤维蛋白原制品：该制品中至少含有80%标示量具有凝固活性的纤维蛋白原。适用于先天性无纤维蛋白原和异常纤维蛋白原血症患者以及纤维蛋白溶解综合征患者的出血治疗。
第七节 细胞免疫治疗
1．什么是细胞免疫治疗
肿瘤患者由于机体免疫功能丧失或降低，肿瘤不能刺激机体产生有效的免疫反应。细胞免疫治疗是指在体外激活免疫活性细胞，回输给患者，免疫活性细胞在体内杀伤、溶解肿瘤细胞，直接或间接地达到抗肿瘤的作用。曾经使用过的免疫活性细胞有LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞、DC - CIK，EAAL细胞等。
微小残留病是肿瘤化疗以及造血干细胞移植后面临的重要问题，细胞免疫治疗是解决这一问题的途径之一，与DC的共培养可以促进DC的成熟以及T细胞的增殖与分化并提高其杀瘤活性，是新一代肿瘤过继免疫治疗的首选方案。
2．哪些血液病患者可以做细胞免疫治疗
（1）确诊为急性白血病，处于第一次完全缓解期或自体造血干细胞移植后。
（2）缓解后化疗巩固4个疗程及以上。
（3）不适宜进行造血干细胞移植。
（4）低危白血病患者。
（5）患者有自知能力。
3．那些患者不适宜作细胞免疫治疗
（1）T淋巴细胞白血病。
（2）对白介素-2过敏。
（3）体力状态WHO分级≥3级。
（4）伴有以下疾病或状态的患者：严重精神紊乱、败血症或难以控制的感染、弥散性血管内凝血、不可控制的糖尿病、其他恶性肿瘤。
（5）有严重脏器功能损伤的患者：颅内高压或意识不清、心功能Ⅲ级或以上、严重心律失常、呼吸衰竭、血肌酐≥正常值的1.5倍、血清总胆红素≥正常值的1.5倍。
第八节 外科手术治疗
1．脾切除
某些血液病如遗传性球形红细胞增多症需要脾切除。需要指出的是，切脾是由临床指征而不是由特定诊断决定的。切脾能改善某些贫血的症状，但其益处应该超过潜在的长期风险，例如术后败血症以及动脉硬化性心脏病的发病率增高。需要进行脾切除的疾病有：
（1）遗传性球形红细胞增多症：如溶血导致贫血可切脾，但单纯黄疸机体可以正常代偿并不一定是切脾的指征。一般在6～9岁以后进行手术，因为过早机体的免疫功能尚未健全，容易有感染。
（2）遗传性椭圆形红细胞增多症：同上处理。
（3）自身免疫性溶血性贫血：温抗体型可进行手术，冷抗体型手术效果差。
（4）原发性血小板减少性紫癜：在激素治疗无效时可进行手术，手术后有可能恢复对激素的敏感性。
（5）骨髓增殖性疾患巨脾造成压迫、梗死、脾破裂时考虑手术。
（6）淋巴瘤的剖腹探查。
脾脏是具有过滤清除作用的重要器官，切脾后患者的免疫球蛋白可下降，易引起全身性严重感染而危及生命。尤其免疫性血小板减少性紫癜以及免疫性溶血性贫血患者，手术前都用过很长时间的肾上腺皮质激素，感染的发生率会增高。此外，手术切除之后可能会因为副脾未被切除代偿性增生，疾病复发。
2．黏膜相关淋巴瘤的手术治疗
最常见的部位是胃肠道，其次可发生于皮肤、腮腺、乳腺、甲状腺、眼、肺，当局限于胃可以给予抗幽门螺杆菌治疗，如在其他部位病灶局限而未侵犯其他组织和器官时，应及早手术切除病灶以及邻近淋巴结，手术后放疗，可取得较好疗效。
3．关节置换、同位素滑膜切除手术
由于血友病随着年龄的增加，出血次数的增多，难以避免关节畸形、肌肉萎缩等并发症，可能需接受康复治疗和关节置换或滑膜切除等手术治疗等。在手术的前、中、后充分补充所需的凝血因子，并进行凝血因子活性检测，根据凝血因子活性及伤口愈合情况调整所需的凝血因子量。
4．浆细胞疾病的手术治疗
多发性骨髓瘤等少数累及脊柱，对引起脊髓压迫的患者可进行椎骨手术。对于孤立性浆细胞瘤患者有时手术切除后加以放疗是更好的处理办法。
多发性骨髓瘤患，者的椎体压缩性骨折可以导致严重腰背部疼痛，影响着不少患者的生活质量和活动。对这一类患者，在手术对象选择合适的前提下，常规手术方法仍然不可避免地有手术创伤大、术后恢复慢的缺点，而且骨髓瘤的患者容易并发感染更给手术造成了难度。
最近开展的经皮椎体成形术，是通过注入骨水泥对压缩的椎体起到机械支撑作用，同时起到杀死肿瘤细胞和破坏末梢神经的作用，止痛有效率达90%，并发症＜1%，对于骨髓瘤患者而言其最大的优点是创伤小。手术的禁忌证：骨髓炎和硬膜外脓肿，下列情况可视为相对禁忌证：椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏不完整者；椎体压缩＞75%者；出、凝血功能障碍，有出血倾向者；体质极度虚弱，不能耐受手术者。
球囊扩张椎体后凸成形术，这种手术方式是将球囊样的装置经皮置入压缩椎体，使该装置膨胀，从而抬高终板，恢复椎体高度，然后再注入骨水泥。禁忌证同上。
5．胸腺切除
纯红再障的常见原因之一是胸腺瘤，切除后有部分患者（ 40%）骨髓造血功能会迅速恢复正常。
6．手术探查
尤其是对于非霍奇金淋巴瘤，其临床表现形式多样，全身各个部位均可见到淋巴瘤的出现，甚至在外耳道也有发现淋巴瘤的，有时难以确诊。需要通过手术来确诊并明确分期。例如多发性骨髓瘤、孤立性骨的浆细胞瘤可误认为骨肿瘤，通过手术病理科获得确诊。目前内镜的应用已代替了很多剖腹探查。
7．血液病患者并发外科疾病时手术前应注意哪些问题
血液病患者如果因外科疾病需要手术时，应根据血液病的性质、严重程度、预后以及外科疾病的性质、手术大小和迫切性来决定。
对于贫血患者需明确病因，给予相应治疗，对急性失血性贫血，急症手术前血红蛋白要补充到80 g/L左右，老年或有动脉硬化者需维持在100g/L。对长期慢性贫血患者行外科大手术时要将血红蛋白提高到80 g/L。
对于白细胞减少的患者，如果粒细胞小于（0.5～1） ×109/L，伤口愈合极差，会导致严重感染。一般认为，中性粒细胞在（2～2.5） ×109/L或白细胞在4×109/L以上可以耐受各种手术。
血小板减少患者手术要警惕出血问题，一般认为，血小板大于80×109/L，手术引起出血的可能极少，但如小于50×109/L可能会有异常出血。
对于原发性血小板增多症等疾病，手术易并发出血和血栓，术前应使血小板降至（200～400）×109/L。对于真性红细胞增多症要将血红蛋白降到160 g/L以下。
对于有凝血因子障碍的疾病，如果必须手术，术前一定要明确诊断，充分补充所缺乏的凝血因子，使其达到止血要求。
对于恶性血液病而言由于原发病的特殊性，使手术治疗变得很困难，一般而言慢性白血病可以将手术指征放宽一些，而急性白血病等尽量以非手术治疗为主。
第九节 其他治疗
1．血浆置换
是指在一段连续时间内，从患者的体内移走一定量的病态血浆，并回输入同等量的正常血浆或血浆代用品。
例如可用于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症引起的高黏滞综合征，免疫性血小板减少性紫癜，免疫性溶血性贫血以及继发性血友病中的应用主要是用来去除血浆中含有的异常抗体。
2．血浆置换的危险有什么
血浆置换只是一个缓解症状的“权宜之计”，在置换过程中可能会有低钙抽搐，另外，在置换过程中输入的血浆会有传播肝炎及HⅣ等病毒的可能性。
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