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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第十章 常用治疗技术
作者:王泓 日期:2014-06-17
第十章 常用治疗技术
【适应证] 用于各种原因不能经口进食者的营养补充或给药，患者消化和
吸收功能应基本正常。
【禁忌证】 食管严重狭窄或阻塞、食管手术后。
【术前准备】
1．治疗盘、胃管、纱布、液状石蜡、血管钳、镊子、棉签、弯盘、胶布、治疗巾、5Cml注射器、温开水、听诊器
2．说明鼻饲目的及注意事项，以取得患者的合作。
【作方法j
1．患者政半卧位，头后仰，或平卧位，头稍向一侧偏，颌下铺治疗巾，有义齿应取下，清洁鼻腔。
2．测定胃管自鼻尖经耳垂到剑突的长度(成人45～55cm；婴幼儿14～18em)，用胶布作出标记。
3．用液状石蜡润滑胃管前半部，左手用纱布托胃管，右手用镊子夹住胃管前端送入鼻孔，并徐徐使胃管向前推进，达会咽部(约14～16cm)时，嘱患者做吞咽动作，并随吞咽将胃管继续往下插入达50～55cm。经证实胃管在胃内后，用胶布固定胃管于面部。证实的方法是：①抽吸有胃液；②用注射器注入20m!空气入胃管，并同时听诊胃部，有气过水声；③将胃管末端置入水中，无气泡出现。
4．胃管开口端接注射器，先注入少量温开水，证实是否通畅。如元异常，再注人流质饮食(每次200～300ral)或药物，或匀速缓慢滴人流质饮食(2ml／min)。
5．鼻饲毕，注入少量温开水以清洁管腔，再将胃管末端反折，用纱布包裹并用血管钳夹紧，保留胃管再用；若应用末端有封闭帽的胃管，则可直接用封闭帽封闭胃管外口。
6．清理用物，记录鼻饲量及饲人情况。
【注意事项】
1．鼻饲前必须判定胃管确实在胃内，方可注入饮食。注食时宜将头及躯干冶高，可呈半卧位。注食后尽量不要搬动患者，以免引起呕吐。
2．每次取下注射器抽吸流食时，均须用血管钳夹闭胃管外口，以免胃内容物流出及空气进入。
3．间断鼻饲者，每次注入量为200～，300ml，间隔时间不少于2小时。
4．长期鼻饲者，应按说明定期更换胃管，并由另一鼻孑L插入鼻饲管。
(费贵军)
【适应证】
1．急性胃扩张。
2．胃、十二指肠穿孔。
3．急性胰腺炎。
4．腹部较大型手术后。
5．机械性或麻痹性肠梗阻。
【禁忌证】
1．食管狭窄。
2．严重的食管静脉曲张。
3．严重的心肺功能不全、支气管哮喘。
【术前准备】
1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2．备减压抽吸装置 手提式或电动低压抽吸器或负压引流盒。如无上述装置，可用注射器代替。
3．其他准备 同鼻饲术术前准备。
【操作方法】
1．患者半卧位，头后仰，或平卧位，头偏向一侧，颌下铺治疗巾。
2．按常规方法插胃管。插入深度为50～75cm。
3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
4．清理用物。
【注意事项】
1．胃肠减压管应妥善固定，防止扭曲、打折、受压，以免影响减压效果。2．记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物颜色、性状，并做好El腔护理。
3．经胃管注入药物后，应夹闭或夹住胃管1～2小时，避免药物被吸出。
4．注意胃肠减压管是否通畅，应每隔1～2小时抽吸一次。每小时应用少量温开水冲洗一次胃管。
(费贵军)
【适应证】 主要是清除经胃肠道吸收的毒物，一般是在服毒后的6小时内
洗胃有效，超过6小时者，可能仍有部分滞留在胃内，也可考虑洗胃。
【禁忌证】
1．吞服强腐蚀性药物者，插管可能引起穿孔。
2．食管胃底静脉重度曲张的患者。
3．昏迷的患者，易导致吸人性肺炎。
4．惊厥的患者，有可能诱发惊厥。
【方法】 同普通鼻饲管，一般插至50cm左右，在胃内即可，先留取胃液做毒物分析，吸尽胃内容物，洗胃时，患者左侧卧位，头低位并转向一侧，洗胃液一般用温开水，如知毒物，也可应用适应的解毒剂，每次注入的洗胃液在200～250ml为宜，总量可达5～8L。
【并发症】 主要是与插管有关的并发症，如反射性迷走神经亢进，心率减慢；喉痉挛，食管穿孔等。已有严重意识障碍者洗胃可能造成误吸，甚至呼吸心跳停止。
【注意事项】
1．在不知道毒物的种类时，切忌应用解毒剂，以免引起适得其反的效果。可应用的有：保护剂、溶剂、吸附剂、解毒剂、中和剂等。
2．每次灌洗液的量不能超过250ml，以免过多的溶有毒物的灌洗液流入小肠而促进吸收。
3．洗胃是中毒抢救措施的一部分，应统筹安排。
(伍东升)
【适应证】 主要是适用于各种原因的肠胀气或乙状结肠闭袢扭转等。
【禁忌证】 神志不清或不能配合者。
【方法】 患者左侧卧位，在肛管前端涂润滑剂，轻插入直肠内10cm左右肛管外端敞开或接水封瓶。
【注意事项】 肛管排气的效果一般欠佳，应积极治疗原发病。
(伍东升)
非保留灌肠
【适应证】
1．刺激结肠蠕动，协助排便用。
2．用于清洁洗肠，作为乙状结肠镜检、腹部x线检查及肠道手术术前准备。
【术前准备】
1．灌洗液
(1)温开水：一般情况可使用。
(2)生理盐水：0．9％NaCt溶液，适用于各种需要灌肠的患者。
(3)肥皂水：以医用肥皂10g溶于温开水1000ml制成，此液常用于一般排便灌肠；但若存在肝性脑病先兆时应避免使用碱性液体灌肠。
2．灌肠液的用量按灌肠目的、患者年龄、病情而定。一般成人排便灌肠宜600～1000ml，而清洁灌肠则需用上述量的2～3倍，分次或连续灌洗。体弱、病重以及肠道有炎症者，一般用量宜偏小，以300～600ml左右为适量。灌肠液温度不宜过低，以免刺激结肠，宜保持在40～42左右。
3．将肛管和连接橡皮管煮沸消毒或70％酒精浸泡消毒，并用夹子夹紧，将
灌洗液倒入灌肠筒中备用。
【操作方法】
1．患者取侧卧位，双膝向前稍屈曲，露出肛门。
2．肛管前端涂以润滑油，松开夹子，排出管内空气后，术者一手持肛管并稍折叠不使灌液流出；另一手将患者臀部分开，使肛门皱襞松展；将肛管徐徐插入肛门内约6～10cm。
3．固定肛管，提起灌肠筒，使灌肠液徐徐流入肠内，灌肠筒离床的高度一般在45～70cm。当患者感到腹胀，可减慢灌入速度或暂时停止。
4．灌肠液灌完后，夹紧橡皮管，拔出肛管，帮助患者转为仰卧位，经5～15分钟后可排便。如便秘时间长，或清洗高位结肠者，灌液可先采取右侧卧位，10～15分钟后再转向左侧卧，然后排便。 ．
5．清洁灌肠者，可按上述方法连续灌洗2～3次，直至洗净为止。
保留灌肠
【适应证】 主要为经直肠给药：常用的有水合氯醛、生理盐水、氢化可的松琥珀酸盐溶液、普鲁卡因溶液及中药消炎制剂等。
【操作方法】
1．准备灌肠药液，消毒肛管和橡皮管，并连接好漏斗或注射器备用。
2．小量药液(10～20ral)可直接注入，200ml以上药液，一般先行清洁灌肠(用清水或生理盐水)以便药物否易吸收。
3．患者取仰卧位，双膝屈曲，垫高臀部。
4．肛管前段涂以润滑剂，将药液置于灌肠漏斗筒中，驱出管中气体后，将旺管插入直肠内10～15era，提高漏斗筒，必要时调整肛管位置，使药液徐徐灌入直畅。药液完全注入后，捏紧肛管，徐徐拔出，嘱患者静卧，两腿并拢，勿使药液排出。
5．保留灌肠液一般不超过150ml，需灌入药液>2()(]m1时，以采用滴管注入法为宜，滴入速度一般每分钟不超过70～9()滴。
(费贵军)
食管狭窄患者有不同程度的咽下困难、进食时间延长、反食、影响生活质量。重者不能进水，引起营养不良、脱水等，有些需要紧急处理。
【适应证】食管狭窄扩张的适应证有：①炎性狭窄；②食管术后吻合口狭窄；③发育不良，如食管环／食管蹼；④动力性狭窄，如责门失弛缓症、弥漫性食管痉挛；⑤晚期食管癌或贲门癌，可做姑息性扩张以缓解咽下困难。
【禁忌证】
1．不能合作的患者。
2．有急性心肌缺血、严重心律失常及其他严重病症者。
【术前准备】
1．食管钡餐、内镜检查，必要时要做病理活检，明确狭窄的部位、特点和病因。对有手术史者，应详细了解手术方式和病理结果。
2．向患者解释治疗目的、方法以及可能的并发症，以便取得理解和合作。术前签署知情同意书。
3．在扩张前，至少禁食12小时。如狭窄近端有大量食物存留时，应延长禁食时间，必要时可插管灌注清洗。如有严重的食管炎，应先用药物治疗。
4．对较紧张患者可肌内注射或静脉注射镇静剂地西泮10mg。
【操作方法】
1．探条扩张法(bougienage) 主要用于非动力性狭窄。经内镜活检孔捶入导丝，直视下将导丝的前段插入狭窄的远侧，退出内镜，保留导丝固定不动，将中空的扩张器套入导丝，并沿导丝慢慢将扩张器的圆锥部送入，直至其体部(即圆柱形部分)通过狭窄口。数分钟退出扩张器，注意导丝的位置须固定不变。逐渐增加扩张器的直径，使狭窄部分扩开到合适大小。最后扩张器与导丝一起退出c扩张后可再次插入内镜观察狭窄扩张部位情况。以上操作过程可在x线透视下进行，使导丝和扩张器插入的方向正确无误。
2．气囊扩张法 主要用于动力性狭窄。气囊法有几种：一种是经内镜活检孔插入导丝，保留导丝在胃内，退出内镜，将气囊装置的中央孔道套人导丝，透视下使气囊中部位于贲门区域，然后注气，使气囊内压达到40kPa(300mmHg)，维持30～60秒后放气，共2～3次，每次间隔2～3分钟。扩张后退出导丝和气囊，再内镜观察，检查下食管括约肌(LES)区域是否已经被扩开，注意贲门下、胃底等有无病变。另一种方法是将气囊套人在胃镜的前部，气囊中点离内镜前端15era，气囊两侧用胶布固定。内镜进胃后反转，使气囊显露在贲门下，注气45ml，并向外适度牵拉内镜，使气囊到达LES下或进入LES区，此时气囊内压可达到27～33kPa(200～250mmHg)。
【注意事项】扩张术后禁食2小时，以后如无不适，可以饮水，进少量流质饮食。应密切观察病情，注意有无胸痛、发热、咳嗽等。扩张后6～8小时内，如无不适可以离院。如出现以上情况应随诊，并及时处理。
【并发症及其处理】
1．穿孔 主要表现为扩张后持续不减的剧烈胸痛。可用60％泛影葡胺行食管造影证实诊断。对小的穿孔，应立即予禁食、输液和广谱抗生素等保守治疗，多数病例治疗3～5天可缓解。对大的穿孔，有时需要手术修补。
2．感染 可由误吸或穿孔后继发感染所致，应及时予抗生素治疗以及适当引流。
3．出血 扩张治疗后应立即内镜下观察有无活动性出血，对出血的病例，可用1：10 000。肾上腺素或凝血酶局部喷洒止血。
4．反流性食管炎 扩张术后常有反酸、胃灼热或胸痛等症状。扩张治疗后应进行抗反流治疗(包括抑酸剂、促胃动力药及黏膜保护剂)，以减轻局部炎症反应，睡眠时抬高床头。
5．狭窄再形成 扩张导致组织损伤，损伤修复时，局部又可能形成狭窄。抗反流治疗对预防或减轻再狭窄很重要。
(费贵军)
消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体。既不能被消化，又不能及时通过幽门。随着内镜技术的发展，经内镜取上消化道异物治疗获得了较好的疗效。
【处理异物原则】
1．紧急内镜取异物 大多数消化道异物可经内镜安全取出，在确定没有穿孔的情况下，可以做紧急内镜检查，并积极试取。对较大而锐利的异物、不规则硬性异物及电池或有毒的异物，应积极处理。
2．择期内镜取异物 对小而光滑的异物，估计能自行排出而对患者不会引起严重后果者，可先让其自行排出，待不能自行排出时，可择期内镜取出。
3．口服药物溶解异物 对于小的植物性、动物性及药物性胃内结块形成胃石可先给口服药物溶解(α-糜蛋白酶、胰酶片、食醋等)，使之自行消化溶解，药物治疗无效时，再择期内镜下取出或碎石。
【禁忌证】
1．已穿透出消化道以外的异物。
2．对内镜检查有禁忌的患者。
【术前准备】
1．患者准备
(1)对吞入金属性异物的患者应摄颈部及胸部正侧位片，腹部平片；对于其他异物，可以行急诊胸腹部CT或钡棉造影。以确定异物的位置、性质、形状、大小及有无穿孔。
(2)患者应禁食8小时。
(3)常规内镜检查术前准备，可于术前肌内注射地西泮lOmg和丁溴东莨菪碱20rag。于进镜时置入咽部保护性套管。
(4)儿童、精神失常、检查不合作者以及异物直径大于2．5cm、上段食管异麓、嵌顿异物、锐利异物直径大于所用内镜外径或多件异物、易损伤食管黏膜老，可用静脉麻醉(请麻醉科协助)。
2．器械准备
(1)内镜的选择：各种胃镜均可使用，但以前视镜较为方便，十二指肠降段异物宜采用十二指肠镜为宜。最好选择外径较粗的内镜，以便防止异物损伤食管黏膜。当异物取出有困难．需要两种器件协助时，可用双孔道手术胃镜。
(2)钳取器械的选择：钳取器械的选择主要取决于异物的性质和形状。常用器械有：活检钳、套圈、三爪钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、“V”字钳、扁平钳、篮型取石鼍、网兜型取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、机械碎石器等，另外可根据异物的性质、形状自制一些器械，如橡胶保护套等。钳取器械在插入前应先在体外进行模拟试验。
【操作方法】 了解异物形状、大小以及x线检查观察的异物位置，首先行内镜常规检查，观察消化道有无损伤，寻找异物。根据异物形状与性质采用不同的方法，选用不同的器械取出。
1．长条形棒状异物 可用套圈器或三爪钳取出，这类异物用套圈套取的一端不要超过1cm，否则退出贲门常有困难。
2．球形异物 用取石网篮或网兜型取物器取出。
3．长形锐利异物 缝针、刀片等异物往往在取出过程中易继发损伤贲门及食管黏膜，应在内镜头部固定一个橡皮保护套管，插入胃镜后，张开异物钳夹住异物一端，使异物的长轴与食管平行一致，提起抓取钳，使之进入橡皮保护套管内，慢慢退出胃镜。对张开型安全别针、带有铁托的义齿、尖利的骨头也可用这种改良的胃镜试取。对小的金属异物，可用磁棒吸住后随内镜退出。有时别针张开嵌顿在食管，内镜取出的原则为变开口向上为开口向下，然后连同内镜一起退回，如先将开口向上的别针推人胃腔内，使之转开口向上为开口向下，再使之进入橡皮保护套管内取出。
4．食物团块及胃内结石 可采用内镜下咬钳将食物咬碎，然后用圈套器或三爪钳取出，胃内直径40iilm以上的结石难以在内镜下直接取出，可用活检钳直接捣碎后成糊状物随胃肠道蠕动自然排出体外。较硬难以击碎的结石，可用圈套器分割成20ram左右的结石，也可用机械碎石器绞碎。
【注意事项】
1．充分做好术前患者准备和器械准备工作，制订取异物方案。
2．食管、贲门及胃内嵌顿性异物两端已刺破消化道嵌顿处的黏膜，可先将嵌顿较松的一端解除后或退人胃内再试取，切勿暴力牵拉，以免引起消化道损伤。
3．胃内异物在平卧时大多位于胃底及胃体上部的黏液湖内，较小的异物常被掩盖其中，必要时可让患者做“V”字形屈曲位，或抬高背部，使异物掉在胃体中下部。
4．取长条异物应套住一端，并让尖锐端向下，以免损伤消化道黏膜。
5．退出异物时，尽量将异物靠近内镜，不留间隙，否则有时可能发生异物与内镜“脱位”现象，当异物通过咽部时，助手应将患者头部后仰，使咽喉部与口咽部成一直线，以利异物顺利取出；若在退镜时发生黏膜损伤或出血，应重新插入胃镜观察损伤情况，必要时做止血治疗。
6．有消化道穿孔及异物锐利且体积较大取出困难时，不必勉强用内镜试取，应行外科手术治疗。
7．食管人口处的异物较难经消化内镜发现或取出，应行耳鼻喉科硬质食管镜取异物。
【并发症】
1．消化道黏膜损伤及出血 较大而锐利的异物，取出时可能会造成消化道黏膜损伤、出血，甚至穿孔。出血较多者应行内镜下止血，有穿孑L者应紧急外科手术治疗。
2．消化道化脓性炎症及溃疡 表现为高热、剧烈疼痛等症状，应给予禁食、抑酸、减少消化液分泌治疗、足量广谱抗生素及支持疗法，必要时施行外科手术治疗。
3．窒息及吸人性肺炎 常发生在吞人特大异物及全麻下取异物的婴幼儿。一旦发生，应紧急处理抢救。
(费贵军)
【适应证】
1．胆管结石或胰管结石取石及碎石治疗。
2．乳头狭窄引起的胆汁淤积伴肝内外胆管扩张。
3．胆管、胰管狭窄需做引流。
4．少数胆道蛔虫患者需通过乳头肌切开术取出虫体。
5．胆管、胰管病变需插入超声微探头或胆道镜观察。
6．少部分插管困难者可能需要进行乳头预切开帮助选择性插管。
【禁忌证】
1．内镜检查的禁忌证患者。
2．严重出、凝血机制障碍患者应极慎重操作。
【术前准备】
1．患者按逆行胰胆管造影检查进行术前准备，并行血常规和凝血功能检查。
2．准备并调试好十二指肠镜以及高频电源发生器。
3．准备十二指肠乳头切开刀、网篮型或气囊型取石器、鼻胆引流管、胆管支架等配件及止血器械。
【操作方法】
1．用标准逆行胰胆管造影检查方法进行诊断性ERCP，明确胆管解剖结构及病变情况，并置人导丝。
2．将带有乳头切开刀的导管沿导丝插入乳头进入胆总管，注入造影剂确从电刀的位置后，可准备切开。
3．最常使用的是退刀切开法。撤电刀钢丝直到1／3留在乳头内，拉紧钢丝，用混合电流切割。通过抬举钳和上、下钮调节钢丝位置。切开方向应在视野中乳头上方的乳头上皱襞11～12点钟的方向，切割长度视后续操作需要而定，但不应该超过胆总管在十二指肠壁上的隆起范围。
4．避免凝切时间过长，以防止引起局部严重充血、水肿并诱发急性胰腺炎或胆管炎。
5．若为治疗胆总管结石，在乳头括约肌被切开后，插入网篮型或气囊型取石器取石，或机械、激光碎石。一次取石未干净或取石困难，可置人鼻胆引流管或内引流管，l～2周后再取。
【术后观察1 患者术后休息并禁食24～48小时，注意测量血压、脉搏，观察有无并发症发生。给予静脉输液并加用抗生素，定期检测血淀粉酶(常规为术后2小时、6小时及次日早晨检查)，必要时检查血常规、电解质、肝功能试验、腹部平片、腹壁CT等。若病情平稳，血淀粉酶正常，术后24小时后可以饮水、进流食。
【并发症及其处理】
1．出血 出血是内镜下乳头切开的主要并发症之一，通常发生于切口较大或切割过快、电凝不足时；也可因强行牵拉大的结石造成切口撕裂出血。切开时发生出血应迅速用低张力刀丝在出血处电凝止血，亦可采用凝血酶局部冲洗，或用1：10 000肾上腺素局部黏膜下注射，或用金属钛夹夹闭出血部位止血，酌情全身应用止血药，并对病情密切观察，多数可自行痊愈。如损伤动脉大出血(常为十二指肠后动脉)，呈喷射状，内镜止血失败，应及时输血，果断采取手术治疗止血。
2．穿孔十二指肠穿孔原因包括切口过长、远端胆总管壁内段过短、局部有憩室肠壁薄弱、强行牵拉过大结石等情况。出现穿孔后，如手术当时及时发现穿孔，可以用钛夹夹闭创面，术后应禁食、抑酸、胃肠减压及静脉补液，全身应用抗生素治疗。多数患者可经非手术治疗痊愈。但如有严重感染征象或形成腹腔脓肿时，则应及时手术治疗。
3．急性注射性胰腺炎大多数为一过性淀粉酶增高，2～3天后即可恢复正常。极少数患者可演变成急性胰腺炎，术中减少不必要的胰管造影及操作，发现后按急性胰腺炎予相应处理治疗。对于胰腺炎高危人群可以放置胰管支架预防胰腺炎发生。
4．急性胆管炎这是早期最主要的并发症。造影剂被注射人梗阻的胆管内时，其发生的可能性增加。减低胆管炎发生率的办法包括注意无菌操作，在造影剂注入前抽出淤积的胆汁，术后放置内胆管支架管或鼻胆管来保证胆管系统得到充分的引流。
(费贵军姚方)
九、内镜下黏膜切除术
【适应证】
1．常规内镜下活检不易作出诊断的某些病变。
2。癌前病变的切除。如高级别上皮内瘤变病灶、Barrett食管、扁平隆起型腺瘤、大肠侧向生长型腺瘤等。
3．治疗局限于黏膜层及黏膜下层浅层的胃肠道肿瘤，尤其是早期胃癌，电可用于早期食管癌及大肠癌的治疗。
【操作方法】 切除方法应依据病变的形态及病变部位而定。对浅表病变直径小于2．5～3cm者可用内镜下黏膜切除法(endoscopi mucosal resection,EMR，又称黏膜大活检)进行，它是一种内镜黏膜下注射法与息肉切除法结合起来的方法。包括剥脱活检术、双套圈息肉切除术及用高渗肾上腺素盐水注射的内镜下切除术，透明帽内镜吸引切除术等。
治疗时一般需首先将内镜注射针经活检孔插入病变边缘的黏膜下层，一点或多点注入1：10 000肾上腺素盐水，使病变组织连同周围黏膜呈黏膜下肿瘤样隆起，然后用圈套器套住隆起病变通电切除。
透明帽内镜吸引切除法，即在前视型内镜前端安置透明帽，操作时先从内镜前端伸出圈套器，然后在内镜直视下对准病变部位，将病灶负压吸引入透明帽内，随即收紧圈套，将病变套住通电切下。
对于病变大于2．5～3cm者可以进行内镜下分次EMR或内镜下黏膜剥脱术( endOSCCpic submucosal disSeC|ion，ESD)，病变中央有溃疡、瘢痕粘连或病变累及黏膜下层浅层者，也可以进行ES[)。方法是确定病变范围后，先用电凝或APC多点标记病变范围，然后将内镜注射针经活检孔插入病变边缘的黏膜下层，多点注入1：10 000肾上腺素盐水、10％甘油果糖或透明质酸(可加入少量染色剂如亚甲蓝或靛胭紫)．病变抬起后用各种ESD专用切开刀[绝缘头(IT)电切刀、钩刀、三角刀、海博刀等沿黏膜下层逐步剥脱分离病变，过程中可以间断黏膜下注射上述各种液体保证病变与下方肌层之间距离，注意随时止血，术后应将可见的血管断端进行电凝或APc止血，必要时钛夹夹闭血管，最终取得完整的病变标本，病理检查可以判断切缘及底部有无肿瘤浸润。
【疗效评价】 胃肠道早期癌内镜下切除之完整标本应该进行每2 znm间隔的连续切片，确定切除是否完全及病变浸润深度，以便评估早期胃癌切除效果。若病理检查提示有黏膜下层浸润或为残留切除时，应行外科手术治疗。术后第一年需第1、6、12个月及以后的5年内每年1次内镜检查加活检，以免遗漏局部复发或残存灶。若早期癌黏膜切除术后2年内内镜随访观察未见局部癌复发，则可认为治愈。
【并发症】 内镜黏膜切除术很安全，严重并发症的发生率极低。可能发生的有腹痛、出血、穿孑L等。发生并发症后应及时处理，术中注意止血，有可疑穿孔可以用钛夹夹闭穿孔处。术后禁食24小时，如无出血和穿孔可以逐渐恢复饮食。病变切除后造成上消化道溃疡的处理原则与消化性溃疡的治疗相同，一般可在4～8周内愈合。
（费贵军 姚方）
高频电流(500kHz)通过人体时无神经效应，对心肌无损害，而其产生的热效应，使组织凝固、坏死，达到息肉切除、止血等治疗目的。医用高频电发生器可产生电凝波形、电切波形和凝切混合波形电流。
【适应证】
1．各种大小的有蒂息肉。
2．无蒂小息肉或直径小于20mm的广基息肉。
3．多发性息肉，分布散在，数目较少。
【禁忌证】
1．有内镜检查禁忌者。
2．直径大于2CIIl无蒂息肉，特别是绒毛状腺瘤。
3．多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者。
4．存在尚未纠正的凝血功能障碍者。
5．恶变息肉疑基底广泛受侵犯，甚至癌组织已有转移。
6．使用心脏起搏器者应在心电监护下进行。
【术前准备】
1．认真校试高频电发生器。
2．其他准备与诊断性内镜检查相同。估计有较大可能发生出血或穿孔并发症者，宜住院观察。
【操作方法】
1．标准内镜检查，观察息肉部位、大小、形态和数目。
2．选择适当的圈套器或电热活检钳，调节镜端方向，改变患者体位，使息肉置于视野中最佳位置，息肉与镜端相距2cm左右，如瘤体大，可能要远些。
3．插入圈套器，助手打开套圈，套人整个息肉。如为有蒂息肉则套在蒂的息肉侧，无蒂息肉套在基底稍上方(直径小于O．5cm的小息肉可用电热活检钳切除)。令助手缓慢地关闭和收紧套圈。不能用力过猛及勒紧过快，否则易机械性害断息肉引起即刻出血。
4．套圈勒紧后，轻轻向外提拉息肉悬于肠腔后，通电，即见肠腔内有白色烟雾，勒紧部黏膜发白。先电凝、后电切，反复间断多次通电，若用混合电流同样也要间歇通电，每次通电时间为数秒，逐渐割断。：在通电时要注意一旦有肠蠕动出现即要停止通电，避免灼伤邻近黏膜。
5．对于粗蒂或广基息肉切除，酌情切除之前进行黏膜下注射肾上腺素盐水或之后予钛夹钳夹预防出血及穿孔。
6．回收切除的息肉标本，送病理学检查。最常用的是套圈或异物钳回收。
小于0．5。m息肉用热活检钳方法灼除，可直接回收。0．5～2．0cm息肉用吸引方法或用抓持钳回收。对于大于2cm息肉，要用息肉抓持钳取出。有时大肠息肉摘除后回收较困难，可把内镜插过息肉部位20cm左右，经内镜注入500ml生理盐水，拔出内镜患者立即排便，可将息肉一起排出回收。
【注意事项】
1．术后卧床休息24小时。
2．如0．5。m以下小息肉可即回家随访观察，粗蒂或大的无蒂息肉术后酌情留院观察2天。
3．术后3天进少渣半流食。如为食管息肉要适当流质饮食。
4．上消化道息肉摘除者术后需按溃疡病处理，用药2周。
5．大肠息肉摘除者，术后保持大便通畅2周，有便秘者需用缓泻剂。
6．对广基息肉或有局灶癌变息肉术后3个月～半年复查内镜，观察是否有残留息肉或病变复发。
【并发症】
1．出血即刻出血是在术中或息肉刚摘除后见残端出血。早期出血是息肉摘除后24小时内出血。迟发出血是指息肉摘除24小时后发生，常见是3～7天．多为切除局部血痂脱落所致，一般能自行止血。
预防措施包括：避免套圈的机械性切割；交替使用先电凝、后电切反复通电程序；选择合适的套圈位置；及时纠正凝血功能障碍；注意术后活动、饮食等注意事项。
处理措施：切除后仅有少量渗血可不做处理，随访观察；如出血较多，应立即补充血容量，并立即施行内镜下止血的各种措施，包括药物喷洒、1：10 000肾上豫素或硬化剂注射、电凝、止血夹钳夹等。出血大都能控制。若内科治疗无效，则予介入治疗或外科手术止血。
2．穿孔可发生在切除术时，也可发生在术后1～3天内。发生在手术当时的穿孔可以用钛夹夹闭穿孔创面。不同部位穿孔引起相应不同症状。穿孔发生在食管或腹腔内，应尽早行修补、局部切除或造瘘等手术治疗。
3．气体爆炸正常情况下，大肠内含有少量氢、甲烷等可燃性气体，若用甘露醇药物做肠道准备，则产生更多可燃气。当氢、甲烷的浓度达到或超过可爆炸界限时，做高频电凝电切手术就可能发生爆炸。实践证明只要彻底清洁肠道-用空气反复置换肠内气体，该操作是相当安全的。
(费贵军)
内镜食管静脉曲张硬化剂治疗
内镜食管静脉曲张硬化剂治疗(endoscopic Variceal sclerotherapy，EVS)的主要作用有：①增厚静脉管壁；②静脉内血栓形成；③静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。硬化剂疗法的主要目的是控制急性出血和预防再出血。
【适应证】
1．食管静脉曲张破裂大出血的急诊止血。
2．经三腔二囊管压迫和血管加压素或生长抑素暂时止血后数小时行硬化剂治疗，其并发症发生率低于单用硬化剂疗法。
3．既往曾接受分流术、断流术或脾切除术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史，全身状况不能耐受外科手术者。
5．与外科手术联合治疗，拟外科手术治疗者，在手术前后做EVS。
【器械和硬化剂】
1．可选用各型前视型内镜或电子内镜，出血期以选用双管道内镜为宜，其活检孔大(2．8ram)，并装有特殊的冲洗管道，冲洗出血区及吸引积血方便。所用的导管注射针的针头长度不超过7mm，外径不超过0．6mm；过长可导致食管管壁穿孔，过粗可使注射部位出血。
2．硬化剂选择选用具有快速形成血栓、能收缩血管、引起无菌性炎症性组织坏死的油质硬化剂。常用的有0．5％～1．0％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠、1．O％～1．5％十四烷基磺酸钠(sodium tetradeeyl sulfate)、5％油酸氨基乙醇(eth．anolamine oleate)、95％酒精；混合剂有0．75％十四烷基磺酸钠加47％酒精等。
【操作方法】 术前半小时给予丁溴东莨菪碱40mg及地西泮5～10mg缓慢静脉注射，余同胃镜准备。
操作方法：用丁卡因或利多卡因咽喉部局部麻醉后，插入内镜达十二指肠球部，在胃镜顺序退出的同时，详细检查十二指肠球部、幽门、胃窦、胃体和胃底部，最后观察食管。记录见到出血病变和胃底、食管静脉曲张的程度、范围。自活检孔道送人注射针，由食管贲门连接部上方2cm对每根曲张静脉注射硬化剂。注射方法有3种：血管旁硬化法、血管内硬化法以及血管旁和血管内联合硬化法。①血管旁硬化法是将硬化剂注射在曲张静脉周围，在食管上皮层与曲张静脉之间形成一层厚的纤维化组织，以加强曲张静脉的抵抗力，防止破裂出血，血管内腔保持通畅；由于组织纤维硬化需一定时间，故在此期间可以再出血，产生效果时间较慢。②血管内硬化法即将硬化剂注射于曲张静脉内，在血管内形成血栓，从而闭塞血管以控制出血，用于紧急止血。③血管旁与血管内联合注射法，其目的在于同时硬化曲张静脉及食管内壁。注射点尽可能接近贲门处，开始第一次将硬化剂如1％乙氧硬化醇1—2ml，在每根血管旁注射形成肿胀压迫曲张静脉，第二次除血管旁注射外，再用4～5ml做血管内注射，第三次血管内注射。注射点可围绕贲门进行环形注射，或选择在粗大静脉自下而上延伸，直到静脉曲张消失。
注射点的压迫：有套管压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。前两种方法优点是：①注射前压迫出血静脉之近侧端，使血管充盈，易于穿刺；②压迫后血流停滞，有利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，不至于快速消散于血流，还司使硬化剂逆行到胃底静脉；③对注射后针孔予以压迫，可以止血。
术后定时测定血压、脉率，观察有无呕血、便血，禁食24小时，并补充液体，然后进流质饮食2天；适量应用抗生素2～3天；连续服用硫糖铝凝胶等黏膜保护剂3天。
【临床疗效】 前瞻性对照观察硬化治疗的疗效，急诊止血疗效为75％～94％，反复治疗的病例，再出血发生率明显降低，硬化组再出血率为8％～43％·对照组为27％～75％。北京协和医院随访资料，硬化组出血复发率39·6％，外科组58．5％．内科组85．9％。
影响疗效的主要因素：
1．硬化剂注射次数多数认为注射4次以上。每7～10天注射硬化剂1次者疗效好。
2．硬化疗法的时机食管静脉曲张出血尤其是大出血患者，择期治疗较紧急处理效果好，也较安全，有报道联合应用生长抑素可以增加安全性及疗效。
3．肝病的严重程度 预后与肝病严重程度密切相关。硬化剂治疗后1年存活率Child A级患者为100％，B级为82％，C级38％(P<0．001)。北京协和医院报告63例硬化剂治疗后5年累计存活率Child B级为88·4％，C级为54．0％(P<0．001)。
【并发症】 若患者一般情况好，由有经验的内镜医师操作，并发症发生率为10％～33％，死亡率为0％～2．3％，常见并发症如下：
1．出血对渗血，可用镜身压迫或喷洒凝血酶或肾上腺素，一般均可止血。注射后数天再出血，主要是穿刺痴皮脱落、黏膜糜烂、溃疡所致。溃疡引起出血大部分为渗血，用热凝、电凝等方法有时难以控制，常用止血夹钳夹控制出血。
2．溃疡发生率为22％～78％，有浅表溃疡及深溃疡两类，一般多无症状，可在3～4天内自愈。发病原因与硬化剂的刺激、注射的次数、硬化剂黏膜下泄漏程度有关。可以用H：受体拮抗剂或质子泵抑制剂及黏膜保护剂进行治疗。
3．穿孔发生率为1％。2％，发生于穿刺针穿透食管及硬化剂反应性组织坏死。小穿孔可以自愈，大穿孔死亡率高达75％～100％。
4．狭窄 发生率为3％，可能与硬化剂剂型、浓度和注射方法有关。血管旁注射法发生狭窄高达31％。一般可采用Sayary锥形硅胶扩张器扩张，无须外科治疗。
5．其他并发症如胸骨后疼痛、咽下困难、低热等，一般在术后2～3天内消失c肺部并发症有胸腔积液和成人呼吸窘迫综合征。少见并发症尚有菌血症、食管旁脓肿、纵隔炎、门静脉和肠系膜静脉血栓形成等。
6．EVS后可能会加重门脉高压性胃病的病理变化。
内镜食管静脉套扎术
内镜食管静脉套扎术(endoscopic varieeal ligation，EVL)是指通过安装在内镜上的食管静脉曲张套扎器，把安装在内镜头端的橡皮圈套扎在被吸入的曲张静脉上，形成息肉状，数日后自行脱落的方法。EVL不影响食管壁肌层，不会导致食管腔狭窄。主要适合于重度和中度以上静脉曲张患者。与硬化剂方法联合应用可以提高疗效。
【套扎器的组成、安装和操作】 不同厂家生产的套扎器略有不同，根据套扎环数量不同可以分为单环套扎器和多环套扎器，目前临床上有5环、6环、8环和单环连续套扎器。但一般都由以下部分组成：①外罩接于内镜末端；②内环为可滑人外罩的小圆圈，其内有一缺口用于连接操作钢丝；③装线圆锥与内环连接，用时使O形橡皮套扎环装至内环；④操作钢丝一端经连接活检孔逆行送至连接操作部，另一端小翼卡于内环的缺口处与内环牢固连接，通过装线圆锥将小而柔韧的O形橡皮套扎环伸拉装于内环的远端，然后将内环滑入达O形环处，将操作钢丝拉紧拉直。
将完成安装的胃镜送入食管或胃内确定套扎部位。直视下使内环全周与套扎部位接触后进行负压吸引，将曲张静脉吸人内环所形成的腔内，此时视野呈红色，即拉操作钢丝，O形橡皮环则从内环脱落自然固定在病变基底部．将病变套扎，然后抽气退镜即完成一次套扎。
【注意事项】 套扎多从齿状线上方开始，尽量接近齿状线，自下而上进行。与食管静脉相连的胃底曲张静脉，在其相连接的静脉上，于齿状线及其下2cm内套扎可使该条胃曲张静脉消失或减轻。若镜下见与食管静脉不相连的胃曲张静脉，则不宜单独套扎治疗。
每例每次对食管曲张静脉应尽量全部套扎，尤其有血泡样红色征者应彻底套扎，以防止未套扎静脉，血液回流增多而出血。
治疗后应严密观察生命特征以及有无出血迹象，监测血常规、肝功能、凝血功能。治疗当天禁食、静脉补液，以后根据病情逐步恢复流质、半流质饮食。
最主要的并发症是出血。套扎前后可给予降低门脉压药物，如普萘洛尔、生长抑素等；避免精神刺激及增高门脉压力的因素均可减少出血机会，如发现出血可进行内镜下止血治疗，包括硬化剂注射、钛夹止血等，一般都能及时止血，无者需要介入或手术治疗。所有患者套扎治疗部位均发生浅表溃疡，治疗后可常规给予抑酸剂和黏膜保护剂。
套扎治疗常需反复进行，目前认为2周的间期比较适宜，有利于病灶修复。
(费贵军 姚方)
【适应证和禁忌证】 用于食管胃底静脉曲张破裂大出血者。对于冠心病、高血压、心功能不全以及神志不清者慎用。
【术前准备】
1．治疗盘、三腔二囊管、弯盘、血管钳、镊子、血压计、听诊器、50m1注射器、弹簧夹1～3只、纱布、胶布、棉签、液状石蜡、牵引架、滑轮、0．5kg重砂袋(或盐水瓶)、蜡绳、剪刀。
2．检查三腔二囊管性能 向胃气囊注气200～’300ml，食管气囊注气100-150ml，用弹簧夹夹住管口后检查气囊有无损坏、漏气或变形，放入水中察看有无气泡逸出。另外，应用血压计测定注气后气囊内压力。
3．向患者说明插管目的，以取得充分的配合，对躁动不安或不合作患者，可肌肉注射异丙嗪。
【操作方法】
1．患者取半卧位或头偏向一侧卧位，清洁鼻腔。
2．抽尽气囊内空气，用液状石蜡润滑三腔二囊管前端及气囊外面，由鼻腔慢慢插入，瞩患者做深呼吸，达咽部时做吞咽动作。
3．三腔管插入50～65cm处，经过检查确认已达胃腔，让患者取仰卧位。
4．向胃气囊充气120～200ml，压力维持在5．33～6．67kPa(40～50mmlc{g)．将血管钳夹住胃气囊外口，然后将该管末端反折以弹簧夹夹紧，防止气体漏出。并将蜡绳结扎在三腔管尾端前10～25cm处，将三腔管向外牵拉至感到有中等阻力，以膨胀的胃气囊压迫胃底贲门部(距门齿45～50cm)，用宽胶布将其固定在面颊部。
5．用0．5kg重牵引物通过滑轮牵引三腔管，并固定于牵引架上，调整牵引架或床脚高度，使牵引角度呈45。，牵引物离地面约高30cm。
6．若胃囊压迫3小时仍有出血，再向食管气囊充气100～150ml，压力维持在4．67～6．00kPa(35～45mmHg)，压迫食管静脉，用弹簧夹夹闭管端。
7．用注射器抽出全部胃内容物，记录插管时间。以后定时抽吸胃内容物．观察抽出液的颜色变化，以了解出血的情况。
【注意事项】
1．三腔管固定后注意有无移位，警惕气囊向上滑至后咽部引起窒息。故廊旁需备应急剪刀，当气囊上滑突发窒息时，立即剪断三腔管放气。
2．为避免由气囊填塞和压迫所致食管或胃底黏膜糜烂或溃疡，三腔管放置24小时后，食管气囊和胃气囊均应放气一次约5～15分钟。放气前先解除牵引重力，先放食管气囊内空气，后放胃气囊内气体。放气时应密切观察患者生命体征，并不时抽吸胃内容物，了解是否有再出血情况。观察完毕后分别向胃气囊和食管气囊充气，充气量同前。以后每隔12小时放气一次。
3．密切观察气囊有无漏气，每隔4～6小时测食管气囊及胃气囊压力1次。
4．经常抽吸胃内容物及冲洗胃腔管，观察有否活动出血，并防止胃管被胃内容物所堵塞。
5．注意口腔与鼻腔清洁，嘱患者不要将唾液、痰液咽下，防止发生吸人性肺炎。每天2次向鼻腔内滴人少量液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。
6．腔管放置时间一般3～5天，经放气证明出血停止，在气囊未充气状态下留置三腔管观察24小时再拔管，拔管前抽尽气囊内气体并口服液状石蜡30ml，再缓慢拔管。
(费贵军)
【适应证】 肝硬化失代偿期及Budd一(：hial’i综合征所致的无感染性顽固性腹水者。
【禁忌证】
1．感染性腹水(白细胞≥0．5x10’／L，中性粒细胞≥50％或腹水培养阳性)。
2．严重心肺功能不全，心律失常，近期发生消化道出血以及难以纠正的凝血功能障碍者。
3．血性腹水或癌性腹水患者。
【术前准备】 患者应行心肺功能、肝功能、肾功能、凝血功能、血电解质、血氨检查以及腹水常规与生化、细菌培养和细胞学检查。
准备浓缩回输的器械：腹水超滤机、人工肾或聚乙二醇及赛璐芬管平板超滤机。超滤器内需加人肝素10rag以防止腹水凝集阻塞导管。
【回输方法】
1．嘱患者排尿液后平卧位，取左下腹(或右下腹)脐与左(或右)髂棘连线外1/3处为穿刺点。消毒皮肤后铺巾，以利多卡因或普鲁卡因局麻后，用套管针穿刺至腹腔，拔出针芯见有腹水自行流出，将多孔硅胶管自套管针插入即可拔出套管针，再将多孔硅胶管外端与超滤器连接。
2.腹水自动吸入泵内，经膜的超滤作用，清除水及晶体物质而保留分子量较大的蛋白质，经去泡器去除气泡后，经静脉缓慢回输。
3．操作过程中要注意调节超滤压及回输速度，一般每分钟约20滴，每小时输入300ml为宜。平均输入时间每次6小时，回输总量原则上控制在术前24，小时尿量加500ml。
4．回输结束后拔除导管，严格消毒，必要时穿刺孔加以缝合或用火棉胶涂抹封闭，以防腹水外渗。
【注意事项】
1．回输前肌内注射异丙嗪25mg，或腹水中加入地塞米松3～5mg，可减少回输发热等反应。
2．腹水浓缩回输前后应检测凝血因子，注意发生DIC的可能性。
3．术后常规观察患者的体温、血压、脉搏、肺底有无哕音，尿量及腹部变化，检测血电解质。回输后尿量增多时，需注意补充电解质，以防电解质紊乱。
(费贵军)
腹腔动脉与肠系膜动脉造影术
器械准备、操作方法等内容，参见介入放射学专著。
【适应证】
1．胃肠道活动性出血而经内镜检查不能明确病因和出血部位者，可寻找出血原因、部位，并可通过注射血管收缩剂或栓塞剂达到止血目的。
2．肝内占位性病变的鉴别诊断及介入治疗。
3．外科手术前了解腹腔内、腹膜后肿物的血供及有无重要血管变异。
【禁忌证】 包括严重凝血功能障碍、严重心肌缺血、充血性心衰、肾衰竭、妊娠、造影剂过敏者等。
【术前准备】
1．维持生命体征稳定，予积极支持治疗。
2．造影前尽可能先行内镜检查，仍不能明确出血原因者行造影检查。
3．碘过敏试验。
4．备皮双侧腹股沟及会阴部。
5．尽可能在活动性出血时行动脉造影。
【注意事项】
1．尽可能显示所有可能出血的动脉。
2．应用足够量的造影剂。
3．疑诊静脉曲张出血者，应增加造影剂量，延长照片时间；发现静脉曲张者、应排除有无其他活动性动脉出血。
4．动脉造影不能明确出血病因部位的可能原因
(1)出血停止。
(2)出血范围大，造影剂外漏不集中而显示不清。
(3)靶血管超选择不准确。
(4)造影剂量不足或照片时间过短。
【经导管注射血管收缩药止血】 造影明确出血部位后，可经导管注入血管收缩药以止血，适用于各种胃肠道出血并有良好疗效。经导管注射血管收缩药的一般程序：
1．超选择插管、造影显示出血部位。
2．用恒量动脉输液泵，经导管注入垂体后叶素，泵速每分钟0．2u，持续20～30分钟。
3．重复造影①仍出血，增量至每分钟O．4u，持续20分钟，重复造影。若仍出血，则此法无效。②若无出血，可带管回病房，同剂量维持24小时，无出血征象者，半量维持12～24小时后以5％葡萄糖维持12小时后拔管。
【经导管选择性栓塞止血】对胃左动脉或胃十二指肠动脉分支出血，可行超选择性插管，经导管注入栓塞物止血，常用栓塞剂有自身血凝快、吸收性明胶海绵、弹簧栓、聚乙烯醇等。肠系膜上动脉供血区内较难形成满意的侧支循环，敌不适于行血管栓塞术。大、小肠为终末动脉供血，栓塞法止血宜慎用，以免产生肠管栓塞坏死。
【术后观察】
1．有无继续出血指征呕血、黑便、血便、生命体征不稳定，扩容后尿量不增加，血BuN持续上升，血红蛋白继续下降。提示仍有活动性出血。
2．局部伤口有无渗血、血肿、双侧足背动脉是否对称，双下肢皮肤温度及颜色是否异常。
3．有无剧烈腹痛、脏器坏死或穿孔征象。
经导管肝动脉化疗栓塞术
经导管肝动脉化疗栓塞术(transcathete~，arte—al embolization，TAE)是肝癌非手术治疗方法中疗效最好的一种。原发性肝癌肿瘤大部分血供来自肝动脉，通过肝动脉化疗栓塞，可使肝癌缺血、坏死、缩小，甚至消失，AFP降低，而对正常肝组织影响不大。部分中晚期肝癌经TAE治疗后肿瘤缩小，有可能通过外科手术切除。关于器械准备、操作方法、化疗药物及栓塞方法等内容参见介入放射学专著。
【适应证】
1．中晚期原发性肝癌。
2．较早期肝癌(直径<5cm)，或特殊部位(如尾叶)肝癌的手术切除前处理。
3．转移性肝癌。
4．肝癌术后复发而不宜再受术者。
5．肝癌主灶切除，肝内仍有转移灶者。
6．肝癌结节破裂出血，同时具有止血和治疗作用。
【禁忌证】
1．肿瘤体积占肝脏～70vA，以上者。
2．肝功能严重受损、(：hild分级为c级者。
3．严重心、肺、。肾功能不全者。
4．有难以纠正的凝血机制障碍者。
5．碘过敏试验阳性。
6．门脉主干有癌栓阻塞者。
【术前准备】
1．检查 血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、AFP定量测定，以及心肺功能检查。
2．碘过敏试验，普鲁卡因皮试。
3．备皮 双侧腹股沟、会阴部。
4．术前禁食4小时，术前15～30分钟肌内注射地西泮10mg。
5．准备栓塞剂 碘化油或吸收性明胶海绵；准备化疗药物：包括表柔比星、顺铂、丝裂霉素、5-FU。
【术后处理】
1．局部伤口加压包扎，注意有无渗血、血肿、感染等。
2．监测血压、双侧足背动脉搏动，观察下肢皮肤温度及颜色。
3．常规用广谱抗生素2～3天，适当补液，观察尿量。
4．若有恶心、呕吐、发热、肝区疼痛等表现，予对症处理。
5．术后定期复查血常规、肝、肾功能、AFP定量、腹部平片、B超或CT，必要时给予保肝治疗。
【并发症】
1．造影剂的不良反应，应强调术前碘过敏试验，确认阴性者方可施行TAE。
2．血管穿刺和插管并发症。
3．化疗栓塞的并发症
(1)术后不良反应：TAE后，多数患者会出现上腹痛、发热、消化道症状、白细胞下降等，可予对症处理。
(2)肝功能损害与衰竭：应注意治疗病例选择，术后定期检测肝功能，可保肝治疗。
(3)异位栓塞：是TAE最严重的并发症，栓塞器官可为胆囊、脾、胃、十二指肠、胰、肺。其中胆囊动脉栓塞最常见，轻者可行内科对症处理，密切观察。一旦出现胆囊坏死、穿孔、上消化道大出血等重症表现，可考虑外科手术治疗。
【疗效评价】TAE是已失去手术时机肝癌的首选方法，可使肝癌患者1年生存率提高到44％～66．9％，平均生存期延长8～10个月，是目前公认的非手术治疗中效果最好的一种治疗方法。但它仍属一种姑息疗法，不能达到根治目的，其效果仍不尽如人意。TAE需重复进行及辅以其他治疗方法以提高疗效。
经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术
经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(transIjugula~’intrahepatic．pottosystemlshunt，TIPS)是经皮穿刺颈内静脉，在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支的分流通道，并放置特殊金属支架，从而建立门腔静脉分流，以降低门脉压力。
【适应证】
1．食管静脉曲张大出血，经内科传统治疗及硬化治疗失效者。
2．反复食管静脉硬化或套扎治疗效果差者。
3．重度食管静脉曲张伴有红色征者。
4．门脉高压症伴难治性腹水者。
5． gudd—chiari综合征出现食管静脉曲张出血或难治性腹水者。
【禁忌证】
1．心、肺、肾功能不全者。
2．难以纠正的凝血机制障碍者。
3．严重肝功能障碍及肝性脑病先兆，不能合作者。
4．肝静脉或门静脉由血栓或癌栓引起狭窄或闭塞者。
5．胆系感染或其他未能控制的感染。
6．其他有血管造影禁忌者。
7．活动性出血患者收缩压不能维持在12．OkPa(90mmHg)以上，或需用血管收缩剂来维持血压者不适于行TIPs。
【术前准备】
1．调整一般情况，提高对1"IPS治疗的适应性。
2．检测心肺功能、肝功能、血氨、凝血功能检查。
3．调整凝血功能，纠正低蛋白血症及利尿。
4．肠道抗菌，以防止术后的异性蛋白大量吸收。
【术后观察】TIPs术后应严密观察，主要包括：出血情况，是否终止或有无再出血征象；腹水量的变化；感染情况，尤其是肺部感染及脓毒症的可能性；肾功能；水、电解质平衡；肝性脑病征象等。若条件许可，应进入ICu病房。对TIPS治疗患者应密切随访，判断疗效及并发症的发生情况。
【并发症】
1．术后再出血原因多为门脉高压性胃病合并凝血机制障碍、溃疡、支架阻塞及长时间三腔二囊管压迫致食管、胃黏膜糜烂性病变等。原则上，每例患者TIPS术后早期应行内镜检查，以尽早发现再出血征象。
2．肝性脑病或血氨增高抗肝性脑病治疗能取得较好疗效。
3．支架内血栓形成 对(2hild A、B级、肝功能较好且无凝血障碍者，可于TIPS术后第2天给予肝素1250u皮下注射，每天2～3次，持续7～10天，此后每天口服肠溶阿司匹林50～100mg，维持3～6个月，观察胃肠道出血征象的有无。
4．DIC、脓毒症及其他并发症等。
经皮经肝食管静脉栓塞疗法
经皮经肝食管静脉栓塞疗法(percutaneous transhepatic obliterlafion 0f esopha-geal varices，PrrO)是在经皮经肝穿刺门静脉造影术(PTP)基础上发展起来的一种治疗食管静脉曲张的方法。治疗中将导管超选择插入胃左静脉和(或)胃短静脉，注射硬化剂或栓塞剂以栓塞食管胃底曲张静脉，达到止血或预防出血的目的。
【适应证】
1．胃、食管静脉曲张破裂引起的急性或活动性出血，经内科保守治疗无效者。
2．有食管静脉曲张手术分流禁忌证或拒绝手术者。
3．内镜检查有食管静脉曲张伴红色征，而肝功能衰竭不能耐受手术者。
4．分流手术后再发食管静脉曲张出血者。
【禁忌证】
1．绝对禁忌证难以纠正的凝血功能障碍；碘造影剂过敏；脓毒症；门静脉主干狭窄或阻塞；门静脉血栓形成或癌栓。
2．相对禁忌证食管胃底静脉曲张出血休克状态、顽固性腹水、穿刺径路上有肝癌或血管瘤等。
【术前准备】
l.青霉素、碘过敏试验。
2．术前备血、备皮。
3．术前查血常规、血小板、肝功能、凝血功能、心电图、胸腹部平片。
4．备50u／m1肝素化生理盐水。
5．进行PTO术前应先做PTP造影，了解门静脉主干有无病变。
6．准备栓塞剂或硬化剂。
【术后观察】
1．一般情况，生命体征，尤其是血压、心率，面色、肢端皮温、腹部体征等。
2．有无呕血、黑便、腹痛、发热、恶心、呕吐等不适。
3．术后1～5周复查内镜，评估疗效。
4．定期复查腹部(肝胆)B超有无肝包膜下血肿等。
【并发症】
1．门静脉血栓形成为PTL最严重的并发症之一，死亡率高达27%
2．腹腔内大出血。
3．肝包膜下血肿被认为是最常见的并发症，应定期复查B超检查。
4．其他可能发生的情况有肺、心、脑血栓，胸腔积液，血胸，腹膜炎，脓毒症，血尿等。
【PTO疗效评价】目前对PT0的疗效评价如下：
1．PrrO对活动性食管静脉曲张破裂出血控制出血率很高。
2．活动性出血、血流动力学不稳定、Child C级患者行PTO治疗，风险大且疗效不理想。
3．最适宜进行PTO者是持续出血、全身状态稳定、内科保守治疗无效或反复再发出血又不能手术的患者。
4．PTO能降低因食管静脉曲张活动性或急性出血所致的死亡率。
5．由于硬化疗法(EVS)加普萘洛尔治疗食管静脉曲张出血的进展，有主张以EVS+普萘洛尔取代PTO的观点。
(费贵军)
【适应证】 肠内营养的适应证及禁忌证同鼻饲术。
【并发症】
1．与插管有关的并发症，如鼻、咽、食管损伤。
2.腹泻主要原因为吸收不良、喂养液呈高渗或为乳糖不耐受症等。
3．倾倒综合征主要与高渗液入小肠、水分摄入不足、膳食纤维不足有关。
4．低血糖症主要是由于在肠内营养时为高血糖，而突然停止肠内营养，造成低血糖。
【方法】 同鼻饲术，一般小肠营养管应下至’I'reitz韧带下10～15cm，也可在术中放置空肠营养管。
【注意事项】 同鼻饲术。
【要素饮食】 要素饮食是指单体物质所构成，主要为氨基酸或短肽类、葡萄糖、脂肪酸、矿物质和维生素的混合物，甚至有肠黏膜保护剂，如谷氨酰胺等。经胃肠道给予，为人体提供必需的热量及营养素。在构成氮源的氨基酸中，必需氨基酸的构成与参考模式相类似，约为40％，。其特点主要为：营养全面、无须消化即可直接或接近直接吸收、构成成分明确、不含残渣或残渣极少、不含乳糖但口感差。目前国内市场上常见的商品化制剂主要有以氨基酸为氮源(渗透压相对较高)和以短肽为氮源(渗透压相对较低)。在肠内营养的初期，应缓慢给予，逐步让患者有一个适应期，逐渐达到所需要的能量，以免引起腹泻、高血糖等不适症状。
(伍东升)
【适应证】
1．高代谢状态大面积烧伤、多发性骨折等。
2．胃肠道皮肤瘘或短肠综合征。肛管及结肠手术的围术期也是适应证之一。
3．急性肠道炎症性疾病如克罗恩病、重度溃疡性结肠炎。
4．胃肠道梗阻幽门梗阻、肠梗阻。
5．肿瘤患者接受大面积的放疗和大剂量的化疗。
6．轻度肝、肾衰竭的患者对改善病情有一定的好处。
【禁忌证】 休克、严重脓毒症、重度呼吸功能衰竭、重度肝肾衰竭的患者不宜应用或慎用。
【方法】①外周静脉置管，如经外周中心静脉置管(peripheral insertedcenter center catheter,PICC)；②中心静脉置管，常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，应尽量避免使用股静脉。常用的配方为：氮入量：0．15～0．20∥kg；热量：24～32kcal/kg；脂肪：糖：1：1或0．4：0．6，以及含有其他人体必需的电解质、微量元素等，总液量控制在2000ml左右，根据尿量增减。同时配制的营养液应含有一定比例的必需氨基酸和不饱和脂肪酸。
【并发症】
1．与插管有关的并发症如出血、气胸，穿刺针误入动脉，空气栓塞、静脉栓塞等。为避免导管相关性感染，应注意插管的无菌操作及规范护理。
2．与代谢有关的并发症高血糖、低血糖；非酮症性高渗性昏迷，肝脂肪变性(与输注高糖有关)；与氨基酸有关的并发症：如高氯性代谢性酸中毒和高血氨症、肝毒性反应。
3．一些重要的营养基质的缺乏 如低血磷、锌缺乏、谷氨酰胺缺乏等，不过，现在均有商品化的制剂，注意定期补充。
【注意事项】
1．注意静脉留置管的护理，消毒应规范，不可从留置管内抽血等。
2．定期更换敷料，留置的静脉营养管应尽量考虑到护理的因素，如在颈内或锁骨下静脉，而较少应用股静脉。
3．在不明原因的感染发热时，应想到导管感染的可能，尽早采取针对性的措施，必要时拔除导管。
4．患者的营养状态的评估及需求，在营养师的指导下，根据需要给予。
（伍东升）
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